Les Postes de Santรฉ (PS)
ย ย Selon lโarticle 39 du Code de la santรฉ, un Poste de Santรฉ est ยซ une unitรฉ sanitaire situรฉe dans une localitรฉ et ayant ร sa tรชte un infirmier diplรดmรฉ dont le devoir consiste ร dispenser des soins de santรฉ primaires et ร promouvoir la santรฉ de la collectivitรฉ conformรฉment aux objectifs de la santรฉ pour tous ยป. Ces PS ont trรจs souvent รฉtรฉ financรฉs par des dons de pays partenaires de lโUnion des Comores, des ONG internationales accrรฉditรฉes aux Comores et des fonds de la diaspora comorienne en France. Ainsi le fond ยซ Don de riz ยป du gouvernement japonais a permis la construction du PS de Djoezi ร Mohรฉli (Photographie 7). Les PS ont une large couverture sur les communes de chaque รฎle. Chaque PS couvre moins de 10โ000 habitants sur la majoritรฉ des communes de Mohรฉli et la Grande Comore (Figure 20). ร Anjouan, un PS couvre plus 10โ000 habitants sur la majoritรฉ des communes et certains dโentre eux dรฉpassent 20โ000 habitants par PS (Sima, Bambao et Mtruni) (Figure 20). Il y a ainsi une meilleure couverture des PS ร la Grande Comore et Mohรฉli quโAnjouan. Cette meilleure couverture ร la Grande Comore sโexplique par un fort investissement de sa diaspora dans la construction des PS. Certaines communes nโont aucune localitรฉ oรน existe un PS. Bien que les villages soient proches les uns des autres, la population se dรฉplace moins vers les PS des villages voisins. Plusieurs PS ne fonctionnent pas par manque dโรฉquipement ou de personnel de soins primaires. Ils sont parfois fermรฉs pendant plusieurs mois avant de rouvrir ร nouveau.
Une offre de soins privรฉs concentrรฉe dans les centres urbains
ย ย Selon lโarticle 187 du Code de la santรฉ, toute personne de nationalitรฉ comorienne, titulaire de diplรดme de mรฉdecin, chirurgien-dentiste, pharmacien et/ou de biologiste mรฉdical peut exercer sa profession dans le secteur privรฉ ร condition dโรชtre inscrite ร lโordre des mรฉdecins, chirurgiens-dentistes, pharmaciens et biologistes mรฉdicaux. Ce droit peut aussi รชtre accordรฉ aux รฉtrangers souhaitant exercer en Union des Comores aprรจs une demande adressรฉe au Ministre de la Santรฉ. Les statistiques sur les mรฉdecins et les pharmaciens privรฉs sont trรจs mal renseignรฉes. Dans lโannuaire des statistiques sanitaires de 2016 ne figure aucune statistique concernant les mรฉdecins et les pharmaciens privรฉs exerรงants en Union des Comores. Entre 2001-2012, les cliniques et les cabinets privรฉs reprรฉsentaient 51% (44/86) des structures sanitaires de la Grande Comore et 35% (15/43) ร Anjouan. Aucune clinique ou cabinet privรฉ nโa รฉtรฉ identifiรฉ ร Mohรฉli dans la mรชme pรฉriode. Les cliniques ou les cabinets privรฉs de la Grande Comore sont tous localisรฉs dans le district du Centre (Moroni). ร Anjouan, plus de 73% (11/15) des cliniques ou des cabinets privรฉs sont localisรฉs ร Mutsamudu et au moins un cabinet privรฉ dans les districts dโOuani, Tsembehou, Domoni et Mrรฉmani. Les mรฉdecins privรฉs ne desservent pas les villages ruraux sur lโensemble des รฎles ce qui oblige la population ร se dรฉplacer pour se rendre dans leur cabinet. En 2015, on dรฉnombre 0,34 pharmacien pour 10 000 habitants dans lโUnion des Comores. Ce ratio est en augmentation de 19% par rapport ร 2012 (0,23). Les donnรฉes de 2015 nโindiquent pas le nombre de pharmaciens privรฉs. Lโenquรชte sur le profil pharmaceutique de lโUnion des Comores de 2011 montre que sur les 23 pharmacies autorisรฉes ร exercer, plus de 83% des pharmaciens proviennent du secteur privรฉ et exercent dans les milieux urbains (75%). Ceci montre un dรฉsert en termes de pharmaciens dans les villages ruraux. Afin dโy pallier, le Code de la santรฉ autorise, par lโarticle 246, lโouverture de pharmacies villageoises dรฉtenues par des structures communautaires aprรจs accord du Ministรจre de la Santรฉ.
Un recours aux soins inรฉgal
ย ย ร quelle hauteur les structures de formations sanitaires sont frรฉquentรฉes par la population comorienneโ? Cette question suscite notre rรฉflexion pour mieux comprendre les inรฉgalitรฉs dโaccรจs aux soins offerts par les diffรฉrentes structures de santรฉ et les inรฉgalitรฉs spatiales inter et intra-รฎles. En 2016, 249โ558 habitants ont frรฉquentรฉ les structures de soins publics soit 31 % de la population comorienne. La population de Mohรฉli frรฉquente davantage les structures de soins de publics (58 %) quโen Anjouan (30 %) et ร la Grande Comore (28 %). Le CHR de Fomboni a reรงu plus de 33 % de la population de Mohรฉli (Tableau 5). Le CHR de Fomboni, au-delร quโil soit la structure de soins de rรฉfรฉrence de lโรฎle, sa proximitรฉ aux localitรฉs favorise la frรฉquentation (se situe ร moins de 30 km). Les habitants de lโรฎle dโAnjouan consultent davantage les CSD (11,81 %) que le CHR de Hombo (3,41 %) (Tableau 5). Le CHR de Hombo se trouve ร plus de 30 km des districts deโ; Mremani, Domoni et Sima, oรน plusieurs localitรฉs sont peuplรฉes de plus de 3โ000 habitants (Figure 20). Cet รฉloignement limite lโaccessibilitรฉ au CHR de Homobo pour une grande partie de la population de lโรฎle. ร la Grande Comore, la population frรฉquente au mรชme niveau les CSD que les CHN El-Maarouf (6 %) (Tableau). Il nโy a pas de grande diffรฉrence sur le taux de frรฉquentation des structures de soins publics ร la Grande Comore. Nous pouvons remarquer que la frรฉquentation de la population au Centre de santรฉ Caritas (CTS) est aussi importante ร Mohรฉli (7,86 %) et ร la Grande Comore (4,23 %). Les coรปts de consultation faible et la prรฉsence de mรฉdecin รฉtrangรจre au Caritas pouvaient รชtre des facteurs attractifs de la population.
Une lutte contre le paludisme mise ร mal par le financement
ย ย Lors de la 66รจme confรฉrence mondiale de la santรฉ en mai 2015, lโOMS avec lโavis des รtats membres, a adoptรฉ une stratรฉgie mondiale de lutte contre le paludisme pour la pรฉriode 2016- 2030. ร compter de 2015, les objectifs de cette stratรฉgie sont de :
– rรฉduire le nombre de dรฉcรจs de plus de 90% dโici 2030 ;
– rรฉduire lโincidence du paludisme de plus de 90% dโici 2030 ;
– รฉliminer le paludisme au minimum dans 35 pays dans le monde dโici 2030 ;
– รฉviter la rรฉintroduction du paludisme dans les pays impaludรฉs.
Pour parvenir ร ces objectifs, lโOMS exhorte les Programmes Nationaux de Lutte contre le Paludisme (PNLP) dโadapter leurs stratรฉgies nationales ร la stratรฉgie mondiale, selont trois grands axes :
– Assurer un accรจs universel ร la prรฉvention, au diagnostic et au traitement du paludisme : cela doit รชtre lโobjectif primordial de toute stratรฉgie des PNLP dans le monde. Pour cela, ils doivent sโassurer de la couverture de la population par toutes les actions de prรฉvention (lutte anti-vectorielle), le diagnostic et le traitement (accรจs aux mรฉdicaments) ;
– Accรฉlรฉrer les efforts en vue de l’รฉlimination et de l’obtention du statut d’indemne de paludisme : cela doit รชtre le statut que chaque pays doit chercher ร obtenir. Des efforts doivent รชtre faits sur la surveillance des zones gรฉographiques ร faible transmission. Des cibles de surveillance doivent รชtre dรฉfinies selon chaque stratรฉgie ;
– Transformer la surveillance du paludisme en une intervention de base : cela doit รชtre la finalitรฉ de chaque PNLP. Chaque pays doit รชtre en mesure de maintenir la surveillance du paludisme dans son systรจme de surveillance sanitaire. Le financement de la mise en ลuvre de cette stratรฉgie et des stratรฉgies nationales est un dรฉfi majeur pour lโรฉlimination du paludisme. Selon le rapport mondial sur le paludisme de 2017, 2,7 milliards de dollars ont รฉtรฉ investis pour la lutte contre le paludisme en 2016. LโAfrique a bรฉnรฉficiรฉ de 74% de ces fonds contre 7% pour lโAsie du Sud-est, 6% pour la Mรฉditerranรฉe orientale, 6% pour les pays dโAmรฉrique et 4% pour les pays du Pacifique. Les รtats-Unis restent le premier financeur de la lutte contre le paludisme ร hauteur de 38% des fonds de 2016. Les รtats des pays endรฉmiques nโont financรฉ que 31% des fonds de 2016. La gestion des fonds de lutte contre le paludisme est assurรฉe par le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme (Fonds mondial) qui a gรฉrรฉ 57% des fonds de 2016. Selon le rapport de 2017 (WHO, 2017), pour atteindre les objectifs de la stratรฉgie mondiale, les financements devaient s’รฉlever ร hauteur de 6,5 milliards de dollars dโici 2020. Or depuis 2010, le montant du financement de la lutte contre le paludisme est stable. Alors que les besoins augmentent, les financements ont diminuรฉ de 64% entre 2010 et 2016 pour les pays de lโAfrique de lโOuest et de 40% pour les pays avec une faible transmission en Afrique de lโEst et du Sud. Les consรฉquences ont รฉtรฉ que ces pays en voie dโรฉlimination du paludisme ont vu la situation รฉpidรฉmiologique sโempirer
La lutte contre le paludisme : un engagement du gouvernement comorien
ยซLโUnion des Comores : un pays sans paludismeยป La mise en place des stratรฉgies et des politiques de lutte contre le paludisme aux Comores date de 1987 oรน la Rรฉpublique fรฉdรฉrale Islamique des Comores avait adoptรฉ le programme de lutte antipaludique(Ouledi, 1995). En 1992, le pays avait signรฉ et adoptรฉ une politique nationale en matiรจre de lutte contre le paludisme et la filariose de Brancfort. Depuis, il sโest toujours associรฉ aux รtats Nations pour la lutte contre le paludisme comme son engagement dans lโinitiative ยซโRoll back malariaโยป en 1999. La lutte contre le paludisme sโinscrit dans les objectifs du Millรฉnaire pour le dรฉveloppement (OMD) que lโUnion des Comores a adoptรฉ en 2000. La cible 6.C vise ร arrรชter ou ร renverser la tendance de lโincidence du paludisme dโici 2015 avec, comme indicateurs cibles ร atteindre : un taux dโincidence liรฉe au paludisme de 16,5 %, un taux de couverture de 100 % en moustiquaires imprรฉgnรฉes et 100% de traitements antipaludรฉens chez les enfants de moins de 5 ans. En 2004, les Comores ont bรฉnรฉficiรฉ des Fonds Mondiaux de la lutte contre le VIH, le paludisme et la tuberculose pour mettre en place une stratรฉgie de lutte contre le paludisme. De ce fait, un Plan Stratรฉgique de Lutte Contre le Paludisme a รฉtรฉ adoptรฉ pour la pรฉriode 2007-201410, pour actualiser celui de 2002-2006, avec comme objectif de rรฉduire le taux de portage de parasites ร moins de 5 % de la population. Ce plan a รฉtรฉ actualisรฉ en 2011 pour la pรฉriode 2012-2016 avec comme vision de faire de ยซโlโUnion des Comores : un pays sans paludismeโยป et comme objectif dโatteindre un taux de 1 % de porteurs de parasites du paludisme dโici 2016. Au-delร de ses plans stratรฉgiques spรฉcifiques, la lutte contre le paludisme figure dans les cibles de la politique nationale de santรฉ (PNS) de 2006-2015 qui est de rรฉduire de 50 % le taux de morbiditรฉ et de mortalitรฉ liรฉ aux maladies transmissibles dโici 201511. Cette politique a รฉtรฉ revue en 2014 pour la pรฉriode 2015-2024. Le Plan National de Dรฉveloppement Sanitaire pour la pรฉriode 2016-2020 envisage une rรฉduction de lโincidence du paludisme ร moins de 1 โฐ habitant dโici 2020. Le cadre politique de la lutte contre le paludisme en Union des Comores est trรจs bien outillรฉ. La mise en ลuvre de ces politiques et stratรฉgies de lutte contre le paludisme est sous la responsabilitรฉ du Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP).
Intensification des actions de lutte et de prรฉvention contre le paludisme
ย ย Plusieurs actions de lutte ont รฉtรฉ menรฉes depuis 1954 sur les รฎles de lโArchipel des Comores (Photographie 14). La pulvรฉrisation intradomicilaire dโinsecticide ร base de Dichlorodiphรฉnyltrichloroรฉthane (DDT) a รฉtรฉ la premiรจre expรฉrience dโaction de lutte antivectorielle rรฉalisรฉe aux Comores entre 1954 et 1957. Le DDT-fรฉnitrothion a รฉtรฉ รฉgalement expรฉrimentรฉ en 1972 ร Anjouan, Mohรฉli et Mayotte. La PID a pour but de rรฉduire la densitรฉ des vecteurs du paludisme dans les mรฉnages et ainsi รฉviter le contact entre le vecteur et les personnes. Le produit est aspergรฉ sur les surfaces solides (murs, plafonds et fenรชtres) du mรฉnage oรน les vecteurs peuvent se poser avant dโentrer en contact avec son hรดte. Depuis ces expรฉrimentations des annรฉes 1950 et 1970, la pulvรฉrisation est restรฉe une action phare de la lutte contre le paludisme jusquโร aujourdโhui. Ces derniรจres annรฉes, le PNLP a intensifiรฉ ces campagnes dโaspersion intradomicliaire (2010, 2012, 2013, 2014 et 2015). Il y a eu en moyenne une campagne par annรฉe. Lโinsecticide utilisรฉ par le PNLP pour les derniรจres campagnes est Lambda-cyhalothrine, un produit recommandรฉ par lโOMS. Cโest un insecticide de la famille des pyrรฉthrinoรฏdes qui agit par contact et ingestion dans lโestomac du vecteur. La dose recommandรฉe par lโOMS est de 0.02-0.0315 (g PA/m2 ). De ce fait, lโรฉquipe de lutte antivectorielle du PNLP dilue 1 sachet de 20 mg dans 8 litre dโeau. Il utilise des pulvรฉrisateurs ร pression de type Hudson X-pert pour lโaspersion des surfaces (Photographie 15). Le Lambda-cyhalothrine a une durรฉe dโaction de 3 ร 6 mois.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION GENERALE
CHAPITRE 1 : LE PALUDISME, UNE MALADIE ENDEMIQUE EN VOIE DโELIMINATION EN UNION DES COMORES
1.1 DE LโARCHIPEL DES COMORES A LโUNION DES COMORES
1.1.1 Trois รฎles volcaniques ร contraintes orographiques diffรฉrentes
1.1.2 Un climat tropical humide favorable ร la transmission des maladies vectorielles
1.1.3 Une colonisation prรฉcoce et une population toujours en forte croissance
1.2 OFFRE, ACCES ET RECOURS AUX SOINS DANS LโUNION DES COMORES : DES INEGALITES ENCORE FORTES
1.2.1 Une organisation administrative complexe
1.2.1.1 Administration nationale
1.2.1.2 Administration rรฉgionale
1.2.2 Une offre de soins variรฉe et un accรจs souvent difficile
1.2.2.1 Organisation de lโoffre de soins
1.2.2.2 Une offre de soins publics importante mais inรฉgale
1.2.2.3 Une offre de soins privรฉs concentrรฉe dans les centres urbains
1.2.3 Un recours aux soins inรฉgal
1.2.4 Situation sanitaire
1.2.4.1 Maladies transmissibles et non transmissibles
1.3 LโELIMINATION DU PALUDISME, UN DEFI DE SANTE AUX COMORES ET DANS LE MONDE
1.3.1 รtat du paludisme dans le monde
1.3.2 Historique du paludisme aux Comores
1.3.3 La lutte contre le paludisme : un engagement du gouvernement comorien
CHAPITRE 2 : รPIDEMIOLOGIE SPATIALE DU PALUDISME EN UNION DES COMORES
2.1 INTRODUCTION
2.2 METHODOLOGIES
2.2.1 Mise en place dโune base de donnรฉes รฉpidรฉmiologique et dรฉmographique
2.2.2 รchelles dโรฉtude et sources des donnรฉes
2.2.3 Cartographies et analyses statistiques
2.2.3.1 Cartographies de la prรฉvalence, de lโincidence du paludisme et des actions de lutte
2.2.3.2 Analyses statistiques
2.3 RESULTATS
2.3.1 Prรฉvalence du paludisme en milieu hospitalier
2.3.2 Evolution du diagnostic, du traitement des cas simples et de la prรฉvention du paludisme chez les femmes enceintes
2.3.3 Incidence du paludisme ร lโรฉchelle des districts sanitaires
2.3.4 Actions de contrรดle et dโรฉlimination du paludisme
2.4 DISCUSSION
CHAPITRE 3 : ANALYSE SPATIALE DES FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX FAVORISANT LA TRANSMISSION DU PALUDISME
3.1 ANALYSE DES FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX FAVORABLES A LA TRANSMISSION DU PALUDISME AUX COMORES A LโECHELLE DES DISTRICTS SANITAIRES DE 2010 A 2014
3.1.1 Introduction
3.1.2 Mรฉthodologies
3.1.2.1 Donnรฉes environnementales support ร lโanalyse du contexte environnementale
3.1.2.2 Analyses spatiales et statistiques
3.1.3 Rรฉsultats
3.1.3.1 Occupation du sol
3.1.3.2 Corrรฉlation et rรฉgression linรฉaire
3.1.4 Discussion
3.2 PALUDISME ET ENVIRONNEMENT : RECHERCHE D’INDICATEURS PAYSAGERS SPECIFIQUES DE SA REPARTITION DANS LES VILLAGES DE GRANDE COMORE
3.3 DISCUSSION
CHAPITRE 4 : ANALYSE DES FACTEURS DE VULNERABILITE DES POPULATIONS FACE AU PALUDISMEย
4.1 INTRODUCTION
4.2 METHODOLOGIES
4.2.1 Organisation et รฉthique
4.2.1.1 Choix mรฉthodologiques et รฉchantillonnage
4.2.1.2 Rรฉalisation des questionnaires
4.2.1.3 Dรฉroulement de lโenquรชte
4.2.2 Analyses statitisques
4.3 RESULTATS
4.3.1 Lโaccรจs ร lโeau des mรฉnages
4.3.2 Lโaccรจs aux soins des mรฉnages
4.3.3 Lโutilisation des moustiquaires
4.3.4 Paludisme et vulnรฉrabilitรฉ des populations au regard de lโaccรจs ร lโeau, de lโaccรจs aux soins et de lโutilisation des moustiquaires ร la Grande Comore
4.3.4.1 Incidence du paludisme dans les villes et les villages enquรชtรฉs ร la Grande Comore
4.3.4.2 Corrรฉlation entre facteurs socio-รฉconomiques et incidence du paludisme
4.4 DISCUSSION
DISCUSSION ET CONCLUSION GENERALES
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