RECUEIL DES DONNEES CLINIQUES, MAMMOGRAPHIQUES ET HISTOLOGIQUES

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Analyse et interprétation des images

L’analyse des images a été faite sur console d’interprétation avec des reconstructions MPR (reconstruction multi planaire), MIP (Maximum Intensity Projection), en fenêtre parenchymateuse et osseuse.
La lecture a été faite par des radiologues seniors.

Paramètres étudiés

Caractéristiques de la tumeur

La tumeur était étudiée suivant deux critères :
 La taille de la tumeur (T) : mesure du plus grand diamètre de la tumeur ;
 La densité de la tumeur :
• Avant injection du PDC : densité spontanée (hypodense, isodense, hyperdense)
• Après injection du PDC : qualité du rehaussement (non rehaussée, peu rehaussée ou fortement rehaussée, de manière hétérogène ou homogène)

Extension locale (T4)

L’extension locale était d’abord étudiée en clinique (voir données cliniques).
Au niveau tomodensitométrique, cette extension était suspectée lorsqu’on visualisait :
 Au niveau du plan cutané : un épaississement avec rehaussement après injection de PDC ;
 Une graisse péri-lésionnelle infiltrée ou densifiée ;
 Au niveau du plan musculaire : un contact étroit avec le muscle grand pectoral avec disparition du liseré graisseux de séparation (espace retro-mammaire), une hétérogénéité ou un rehaussement au niveau du grand pectoral comparé au muscle controlatéral.
La suspicion clinique et tomodensitométrique d’extension locale devait toujours faire l’objet d’une confirmation histologique.

Extension ganglionnaire (N)

En plus du rehaussement après injection de PDC, les ganglions suspects étaient caractérisés par leurs critères morphologiques :
 Le petit axe supérieur à 10 mm ;
 La morphologie :
• épaississement cortical focale ou diffuse ;
• irrégularité du cortex en rapport avec une rupture capsulaire ;
• disparition du hile graisseux.
Les principaux territoires analysés étaient :
 Axillaires :
• Etage 1 de Berg : centre infra-pectoral qui comprend les nœuds para-mammaires et subscapulaires ;
• Etage 2 de Berg : centre rétro-pectoral est constitué des nœuds inter-pectoraux centraux et latéraux.
 Sous-claviculaires qui forment le centre supra-pectoral ou étage 3 de Berg ;
 Sus-claviculaires ;
 Mammaires internes.

Extension à distance (M)

Les principaux sites étudiés étaient : le sein controlatéral, la plèvre et le parenchyme pulmonaire, le médiastin, le foie, le pancréas, la rate, les reins, les glandes surrénales, le péritoine, des organes pelviens, et le squelette osseux.

Classifications TNM clinique et UICC (3, 12)

Les patientes étaient classées suivant la classification UICC-TNM clinique (cTNM) de 2017 (8e Edition) (voir Annexe V)
Le T est basé sur la taille ou l’existence d’une extension locale :
 T0 : tumeur primitive n’est pas palpée ni visualisée à l’imagerie ;
 T1 : moins de 2 cm ;
 T2 : entre 2 et 5 cm ;
 T3 : plus de 5 cm ;
 T4 signifie un envahissement local (peau ou plan profond) de la tumeur quelle que soit sa taille.
Le N ganglionnaire se base en partie sur la classification de Berg chirurgicale :
 N0 : absence d’envahissement ganglionnaire régional ;
 N1 : Métastase(s) ganglionnaire(s) homolatérale(s) axillaire(s) mobile(s) étage 1 et 2 de Berg ;
 N2 : Métastase(s) ganglionnaire(s) homolatérale(s)
• Axillaire(s) fixée(s) dans étage 1 et 2 de Berg
• Ou mammaire interne cliniquement (clinique et imagerie) sans atteinte axillaire ;
 N3 : Métastase(s) ganglionnaire(s) homolatérale(s)
• Mammaire interne cliniquement (clinique et imagerie) avec atteinte axillaire des étages 1 et 2 de Berg ;
• Ou sous-claviculaire(s) (étage 3 de Berg) avec ou sans atteinte axillaire des étages 1 et 2 de Berg
• Ou sus-claviculaire(s) avec ou sans atteinte axillaire ou mammaire interne.
Toute autre atteinte ganglionnaire, en dehors des ganglions axillaires, sous-claviculaires, mammaires internes et sus-claviculaires est considérée comme une métastase à distance (M1).
Le M ne se base que sur l’existence ou non d’extension à distance :
 M0 : pas d’extension à distance ;
 M1 : existence d’une extension à distance.
La classification TNM établie permet de regrouper les patientes en différents stades pronostiques UICC. Ainsi, un bilan d’extension négatif (N0 M0) associé à une tumeur non visualisée est classée stade 0 de l’UICC. Les métastases M1 sont d’emblée classées au stade IV. Les autres cas sont classés aux stades I, II ou III en fonction de la TNM (voir Annexe VI).

ANALYSE STATISTIQUE DES RÉSULTATS

L’analyse statistique a été effectuée avec les logiciels Excel 2016 et RStudio 1.0.
Les variables qualitatives ont été présentées sous formes de tableaux de fréquence et des diagrammes en barre ou camembert.
Les variables quantitatives ont été décrites par leurs paramètres de position (Moyenne, médiane) et de dispersion (Écart-type, extrêmes).
Le test de khi² (χ2) et l’analyse de la variance (ANOVA) nous ont permis de rechercher le lien entre l’existence de métastases (M) et les autres items de la classification TNM : T et N.

LIMITES DE L’ETUDE

Notre étude présente limites méthodologiques liées à son caractère rétrospectif. En effet :
• La collecte des données a été rendue difficile par plusieurs facteurs tels que l’indisponibilité de certains dossiers cliniques, à l’origine d’items manquants. Cet état de fait nous a obligé de sélectionner les dossiers disponibles plutôt que sur la base d’un échantillonnage.
• De plus, Certaines images tomodensitométriques n’étaient plus disponibles pour la relecture et certains comptes rendus de TDM étaient incomplets, parfois inexploitables.
• L’étude n’a été réalisée que dans une seule structure hospitalière, ce qui ne permet pas une généralisation des résultats. Néanmoins, la population analysée était assez homogène pour permettre une comparaison avec d’autres séries.

PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE

Chez les femmes, le cancer du sein est le cancer le plus fréquent dans tous les pays du monde. En 2012, 1 674 000 nouveaux cas (dont 883 000 dans les pays en développement) ont été comptabilisés. Ce nombre était passé à 2 millions en 2018 (13). Son taux de mortalité, proche de 25 pourcents des décès par cancer chez les femmes, en fait le cancer le plus meurtrier (13-15). En Afrique sub-saharienne son incidence semble moins élevée (moins de 40 pour 100 000). On note également des variations régionales significatives de ce taux (pouvant aller de 26,8 à 40 pour 100 000 femmes) (16).
Au Sénégal, les cancers du sein et de l’appareil gynécologique représentent plus de la moitié des cancers de la femme (54 %). De plus, l’absence de registre des cancers rend difficile l’évaluation du profil épidémiologique des cancers du sein au Sénégal (17, 18).

L’âge

L’âge est un facteur de risque important dans la survenue des cancers du sein. Il est largement étudié en épidémiologie carcinologique. Il peut présenter des incidences différentes d’une région à une autre, notamment au Sénégal (15).
Le diagnostic de cancer du sein est rare avant l’âge de 30 ans dans les pays développés, mais son incidence y augmente considérablement jusqu’à un plateau entre 60 et 65 ans (19).
Dans notre série, l’âge moyen était de 47 ans et l’âge la plus fréquente de 35 ans. Plus de 50 % des patientes étaient âgées de 35 à 54 ans (Figure 1). Ces résultats ne sont pas en accord avec ceux rapporté dans la littérature (61 ans de moyenne général et 45 ans la plus représentative) (15). Notre série rejoint plutôt la moyenne d’âge rapportée par Gueye et al. (43,3 ans), qui confirme la jeunesse de la population sénégalaise atteinte de ce cancer.
Nos résultats sont aussi en accord avec ceux trouvés dans d’autres pays sub-sahariens : 48,15 ans pour Houkponou et al. au Bénin (20), 46,15 ans pour Engbang et al. au Cameroun (21), ou encore 52 ans pour Ndounga et al. dans une étude réalisée au CHU de Brazzaville (22).
Nous pouvons ainsi nous apercevoir que de manière globale, le cancer du sein survient à un âge beaucoup plus jeune en Afrique Noire. Plusieurs facteurs, notamment génétiques sont pointés du doigt pour expliquer cette particularité.
Dans les études précitées, la précocité était mise en rapport avec la fréquence de la mutation des gènes BRCA 1 et 2 (19, 23) et le caractère triple négatif (12 à 17 % chez les femmes africaines de moins de 50 ans (17)) des tumeurs du sein rencontrés dans cette région du monde. De plus, leur évolution est rapide menant souvent à un diagnostic tardif, et leur traitement est difficile, le plus souvent limité au palliatif (19, 24).
Dans notre série les récepteurs hormonaux et les mutations génétiques n’étaient pas étudiés et les antécédents familiaux de cancer n’étaient rapportés que chez 13 patientes. Près de 60 % d’entre elles rapportaient des antécédents de cancer du sein chez des parents du premier et du second degré (Figure 2 et Tableau I). L’étude des facteurs génétiques incriminés nous aurait permis de mieux apprécier leur impact sur les cancers mammaires des femmes jeunes.
Néanmoins, nos résultats suggèreraient plutôt, comme dans les études précitées, un profil épidémiologique très diffèrent de ce que rapportent les auteurs occidentaux (15, 25, 26).

Le retard du diagnostic et de la prise en charge

Dans notre étude, le cancer du sein était révélé par une masse de 3 à 30 mm de diamètre chez 64,60 % des patientes de notre série. Chez 42,48 % des patientes, la tumeur était classée T4 d’emblée sur le plan clinique, et plus de 63 % des patientes présentaient des métastases à l’examen tomodensitométrique (Tableaux III, IV et VIII).
Selon Gueye et al. (14), 75 % des patientes au Sénégal arrivent tard en consultation (à un stade avancé), et plus de 35 % sont classées T4 d’emblée. Cette même situation a été remarquée au Maroc par Aloulou et al. (27) (27,69 % de patientes classées T4 d’emblée) et dans d’autres pays africains, notamment sub-sahariens (21, 22). Cette constatation est confirmée par nos résultats. Les principales raisons avancées concernant le diagnostic tardif étaient d’ordre financier, socio-culturel (traitement traditionnel), géographique (éloignement des structure sanitaire), ou une prise en charge thérapeutique insuffisante. De plus, bien que la mammographie soit relativement peu accessible, Gueye et al.(28) montraient en 2009 que l’auto-examen des seins (AES), plus accessible, était encore méconnu. Cette réalité s’ajoute aux principaux facteurs à l’origines du retard de diagnostic.
De manière générale, toutes les études précitées rejoignent la nôtre sur le caractère péjoratif des cancers mammaires en Afrique. Elles surviennent à un âge plus jeune, sont de haut grade, évoluent plus rapidement, et les métastases suivent fréquemment. Cette situation est particulièrement préoccupante, compte tenu du faible taux d’incidence rapporté (26,8 à 40 pour 100 000 femmes en Afrique sub-saharienne) qui masque probablement l’ampleur réelle du problème (16).

CLASSIFICATION UICC-TNM ET SIGNES SCANOGRAPHIQUES

Classification UICC-TNM

La classification TNM constitue, aujourd’hui, la base de toutes les décisions thérapeutiques en clinique oncologique. Son importance est telle qu’elle est constamment repensée et améliorée depuis son apparition dans les années 40. Sa 8e et dernière édition, publiée en 2017, nous rappelle encore plus la pluridisciplinarité que nécessite la prise en charge des tumeurs mammaires dans laquelle l’imagerie occupe une place centrale (5, 29).
La comparaison entre les 7e et 8e édition de l’UICC-TNM ne révèle aucun changement dans les définitions des stades, mais il existe des différences majeures entre les 8e éditions de l’UICC-TNM et de l’AJCC-TNM.
Ces deux sources principales (l’AJCC et l’UICC) utilisent globalement les mêmes principes et définitions basés sur des données anatomiques (4, 29). Par contre l’AJCC-TNM intègre des données sur le grade histologique, les récepteurs ER, PR, Ki67 et HER-2, ce qui peut être en défaveur des régions du monde où ces marqueurs biologiques ne sont pas systématiquement disponibles (4).
Devant cette constatation et les données à notre disposition, nous nous sommes basés uniquement sur l’UICC-TNM pour classer les patientes de notre série.
Il existe plusieurs classifications TNM : une basée sur les données de l’examen clinique et/ou radiologique (cTNM), une sur les résultats anatomo-pathologiques (pTNM) et une, moins connue, pour les cancers traités par un traitement systémique premier (yTNM ou ypTNM en cas de chirurgie). Dans la classification, le cT (clinique) et le pT (pathologique) partagent les mêmes définitions, ce qui n’est pas le cas pour le N (30, 31).
La classification TNM différencie l’atteinte ganglionnaire clinique (cN+) basée en partie sur la classification de Berg, de l’atteinte ganglionnaire histologique (pN+) définie après la chirurgie. En se basant sur ces critères, toutes les patientes ont pu être classées (Tableaux XVI et XVII). Le principal item qui soulevait des interrogations était celui du N ganglionnaire. Aucune patiente n’était classée N1, la mobilité des ganglions axillaires étant impossible à préciser à la TDM. Dans la pTNM, l’atteinte ganglionnaire exige une confirmation histologique. La cTNM semblait donc mieux adaptée aux capacités de la TDM.

La taille tumorale (le T de la TNM)

Dans notre étude, nous avons pu vérifier le lien statistique entre l’existence de métastase (M) et, d’une part la taille tumorale, d’autre part l’extension locale, en croisant les items T et M de la classification TNM (P-value à 0,013). Ce lien montre encore plus la pertinence de cette classification dans l’évaluation du pronostic des tumeurs mammaires.
Selon plusieurs auteurs, la taille tumorale est un facteur pronostique important et indépendant dans les études multivariées. Il y a une relation significative bien établie entre la taille tumorale, l’envahissement ganglionnaire et le pronostic (11, 30, 32).
Selon De Bazelaire et al. (3), le risque de métastase (M) n’est pas significatif pour les petites tumeurs inférieures à 5 cm (moins de 4 %). En revanche, le risque métastatique est réel (plus de 10 %) lorsque les tumeurs dépassent 5 cm ou classée T3.
La taille tumorale impacte aussi significativement les limites d’exérèse dont l’atteinte augmente le risque de récidive locale à 10 ans (28 % environ si l’exérèse est incomplète, contre 8 % lorsqu’elle est macroscopiquement large) (33). Dans notre contexte où l’examen extemporané n’est pas disponible, cette réalité motive des techniques de repérage chirurgical telles que le repérage au bleu de méthylène (Ka et al. 2018) pour les tumeurs de grande taille (T3), qui donne des résultats satisfaisants (34).
Les cancers du sein ont une traduction radiologique variable et peuvent être détectés par une ou plusieurs techniques d’imagerie (mammographie, échographie, IRM).
Dans notre série, la taille minimale détectée par la TDM était de 8,3 mm. Chez les patientes non traitées (69 patientes), seules 4,35 % des tumeurs étaient classées T1 (moins de 2 cm) et 15,94 % des tumeurs n’étaient pas mesurables. Ces données confirment globalement les performances de la TDM dans ce domaine.
La TDM multi-détecteur peut être utilisée pour évaluer la taille tumorale pour les grosses tumeurs, mais en terme de précision, elle est surpassée par l’IRM (35, 36). Cheung et al. (36) avaient montré en 2005 une corrélation entre la taille de la tumeur sur la TDM et sa taille macroscopique, ce qui accordait une fiabilité acceptable de la TDM dans ce domaine.
Pour certains auteurs, la TDM a plutôt l’avantage de la simplicité, la rapidité et l’accessibilité. Sa fiabilité dans l’évaluation de la réponse thérapeutique est aussi globalement satisfaisante avec les mêmes limitations que les autres méthodes d’imagerie (37-39).
Dans le contexte d’un bilan d’extension, le but serait plutôt de mesurer le risque de métastases en fonction de la taille, et non de faire un dépistage. Cette dernière est réservée à la mammographie (associée à l’échographie mammaire) qui en est la méthode de référence (30, 35).

Le statut ganglionnaire (N)

Dans notre étude, La fréquence des métastases augmentait en fonction de la progression du statut ganglionnaire N. Elle était de 45,5 % chez les patientes sans atteinte ganglionnaire (N0), de 66,7 % chez les classé N2, et à 80,0 % chez les N3.
Cette différence n’était pas statistiquement vérifiable (la P-value était à 0,099), probablement à cause du faible nombre de cas étudiés.
Le statut ganglionnaire est l’un des facteurs pronostiques les plus importants dans la prise en charge des cancers mammaires. Le degré d’envahissement axillaire est fortement associé à la taille tumorale, aux risques de récidives et de métastases à distance. L’exploration pré-thérapeutique des aires ganglionnaires est donc indispensable avant la chirurgie (9, 11).
Selon De Bazelaire et al. (3), la prévalence des métastases est faible (moins de 1,5 %) lorsque les ganglions sont normaux ou lorsqu’ils sont palpables et mobiles (moins de 2,5 %). En revanche, le risque de métastases devient significatif en cas d’adénopathies fixées (11 %) ou régionale (14,50 %).
Dans notre série, la majorité (77,88 %) des atteintes ganglionnaires était axillaires (étage I et II de Berg), ce qui est en accord avec les données de la littérature (11).
En effet, sur le plan anatomique, le drainage lymphatique mammaire se fait à 75 % dans la région axillaire, et 25 % dans la chaine mammaire interne. Les collecteurs axillaires et sous-claviculaires sont divisés en trois étages, dit « étages de Berg ». Les ganglions axillaires, principalement ceux de l’étage I de Berg, sont les premiers sites atteints (donc les premiers à explorer), suivis des étages II et III, puis de la région sus-claviculaire (11, 12).
Chez les patientes avec un diagnostic récent de cancer du sein peu évolué, la réalisation d’une TDM-TAP dans le cadre du bilan d’extension est quasiment systématique. Cependant, peu d’études ont évalué la TDM-TAP pour la détection de métastases ganglionnaires, notamment axillaires (9).
En 2014, Urata et al. (40) mettaient en évidence la fiabilité du scanner (plus précisément de la mesure de la densité maximale) pour le diagnostic des métastases ganglionnaires axillaires. En 2017, Bekhouche et al. (9). rapportaient une sensibilité de 79,6 % et une spécificité de 80,5 % pour une densité seuil égale à 54 unités Houndsfield après injection de PDC. La TDM est donc de manière globale assez fiable pour l’exploration ganglionnaire, mais la référence dans ce domaine reste l’échographie axillaire.
L’échographie axillaire a une sensibilité de 92 % et une spécificité de 100 % si elle est associée à la cytoponction ganglionnaire (41). De plus, cette dernière permet de poser l’indication de la technique du ganglion sentinelle (décrite par Krag et al. (42) en 1993) considérée comme la référence en chirurgie des carcinomes mammaires classés T0, T1 ou T2, N0 (9, 11, 42, 43).
Dans des pays comme le nôtre, où le contexte économique et épidémiologique décrit plus haut ne permet pas souvent la recherche du ganglion sentinelle, le curage axillaire est systématiquement pratiqué. Cette technique a montré ses limites. En effet, le curage axillaire est responsable de complications fréquentes telles que le lymphœdème secondaire du membre supérieur (15 à 20 % après curage axillaire contre 6 à 8 % après ganglion sentinelle) (44). Elle est donc constamment remise en question et progressivement remplacée par la technique du ganglion sentinelle. De ce fait, pour les tumeurs mammaires cN0 M0, l’échographie axillaire doit être indiquée en première intention (9, 45).
Concernant l’IRM, Ceugnart et al. (48) affirmaient en 2019 qu’elle présentait les meilleures performances en termes de détection, notamment dans les images non calcifiées, comparée au triplet examen clinique-mammographie-échographie axillaire. Sa sensibilité est estimée à plus de 95 % pour les lésions invasives. Cependant sa spécificité est moyenne, pourvoyeuse d’un grand nombre de faux positifs responsables de biopsies multiples sous guidage IRM et d’interventions chirurgicales importantes sur des lésions à posteriori bénignes.
L’IRM serait plutôt indiquée dans le bilan préopératoire d’un cancer du sein pour rechercher des lésions multiples ou controlatérales mais dans des situations précises : femmes jeunes, seins denses, histologie lobulaire, indication de radiothérapie focalisée (46-48).

Les métastases à distance (M)

Dans notre étude, des extensions secondaires pulmonaires, hépatiques et osseuses étaient retrouvées chez 90,27 % des patientes M1. Nous avons trouvé des extensions cérébrales chez la seule patiente qui avait bénéficié d’une TDM cérébrales. Nos données sont donc en accord avec celles de la littérature.
Dans une revue de la littérature en 2017, De Bazelaire et al. (9) indiquaient une prédominance des localisations secondaires osseuses, suivies des atteintes pulmonaires puis hépatiques (3, 49). De plus, les métastases osseuses, hépatiques, pulmonaires et cérébrales constituent plus de 95 % des métastases de cancer du sein (50). Néanmoins, d’autres organes peuvent être touchés.
Notre série est en accord avec ces données sur les principaux sites de métastases mais pas dans l’ordre rapporté. Le premier principal site de localisation secondaire était pleuro-pulmonaire (82 ,72 %), suivi des localisations hépatiques (27,78 %) et osseuses (27,78 %).
Cette discordance pourrait s’expliquer par l’utilisation de la TEP-TDM et/ou de la scintigraphie osseuse en complément du scanner. En effet, selon De Bazelaire et al. (3), les performances de ces modalités pour détecter des métastases sont similaires, avec des sensibilités proches pour les imageries en coupe. Mais la spécificité (93 % pour la scintigraphie osseuse et le scanner thoraco-abdomino-pelvien et 98 % pour la TEP-TDM) et le taux de détection de métastases (10 % avec la TDM et 32 % en TEP-TDM) peuvent varier significativement.
Le diagnostic de métastases pour la prise en charge d’un cancer du sein infiltrant a un impact majeur sur son traitement et son pronostic. En cas de métastases, le traitement n’est plus curatif (la survie médiane chute à environ 36 mois et la survie à 5 ans est estimée à environ 10 %) et l’exérèse de la tumeur n’est plus systématique (3, 24).
Néanmoins, même si la question du dépistage attire beaucoup plus l’attention des auteurs, la recherche se poursuit dans le cadre de la prise en charge des patientes à un stade avancé. Dans ce sillage, Jacot et al. (24) préconisaient en 2010 une nouvelle analyse phénotypique des lésions métastatiques afin d’individualiser la prise en charge.

Table des matières

INTRODUCTION
I. PATIENTES, MATERIEL ET METHODES
1. TYPE ET PERIODE D’ETUDE
2. CADRE D’ETUDE
3. POPULATION D’ETUDE
3.1. CRITERES DE SELECTION
3.1.1. CRITERES D’INCLUSION
3.1.2. CRITERES DE NON INCLUSION
3.2. RECUEIL DES DONNEES CLINIQUES, MAMMOGRAPHIQUES ET HISTOLOGIQUES
3.3. DESCRIPTION DE LA POPULATION
3.3.1. AGE
3.3.2. ANTECEDENTS
3.3.2.1. ANTECEDENTS GYNECO-OBSTETRICAUX
3.3.2.2. ANTECEDENTS FAMILIAUX
3.3.3. TRAITEMENT REÇU
3.3.4. DONNEES CLINIQUES
3.3.5. RESULTATS DE L’EXAMEN MAMMOGRAPHIQUE
3.3.6. EXAMEN HISTOLOGIQUE
3.3.7. INDICATION TDM
3.3.8. TYPE DE TDM
4. MATERIEL ET METHODES DE TOMODENSITOMETRIE
4.1. MATÉRIEL
4.2. REALISATION DE L’EXAMEN
4.2.1. PREPARATION DE LA PATIENTE
4.2.2. PROTOCOLE DU SCANNER
4.2.3. ANALYSE ET INTERPRETATION DES IMAGES
4.2.4. PARAMETRES ETUDIES
4.2.4.1. CARACTERISTIQUES DE LA TUMEUR
4.2.4.2. EXTENSION LOCALE (T4)
4.2.4.3. EXTENSION GANGLIONNAIRE (N)
4.2.4.4. EXTENSION A DISTANCE (M)
4.2.5. CLASSIFICATIONS TNM CLINIQUE ET UICC (3, 12)
5. ANALYSE STATISTIQUE DES RÉSULTATS
II. RESULTATS
1. RÉSULTATS GLOBAUX DU BILAN D’EXTENSION
2. CARACTÉRISTIQUES DE LA TUMEUR
2.1. TAILLE TUMORALE
2.2. DENSITE TUMORALE
3. EXTENSION LOCALE (T4)
4. EXTENSION GANGLIONNAIRE (N)
5. EXTENSION A DISTANCE (M)
6. CLASSIFICATIONS TNM ET UICC
7. CORRELATIONS DU RISQUE DE METASTASE (M) AVEC LES DEUX AUTRES ITEMS DE LA CLASSIFICATION TNM : T ET N
III. DISCUSSION
1. LIMITES DE L’ETUDE
2. PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE
2.1. L’AGE
2.2. LE RETARD DU DIAGNOSTIC ET DE LA PRISE EN CHARGE
3. CLASSIFICATION UICC-TNM ET SIGNES SCANOGRAPHIQUES
3.1. CLASSIFICATION UICC-TNM
3.2. LA TAILLE TUMORALE (LE T DE LA TNM)
3.3. LE STATUT GANGLIONNAIRE (N)
3.4. LES METASTASES A DISTANCE (M)
3.4.1. METASTASES PULMONAIRES
3.4.2. METASTASES HEPATIQUES
3.4.3. METASTASES OSSEUSES
3.4.4. AUTRES SITES DE METASTASES
4. IMPACT DE LA TDM SUR LA CLASSIFICATION UICC-TNM
CONCLUSION
REFERENCES

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