Recours et connaissance des différentes structures ressources en SP

Un sentiment paradoxal de méconnaissance des équipes ressources

Alors que le plan national triennal pour le développement des soins palliatifs et l’accompagnement en fin de vie 2015-2018 prévoyait de favoriser et d’augmenter la formation initiale en SP pour les étudiants et d’augmenter la FMC, on constatait dans cette étude que la majorité des médecins n’avaient pas bénéficié de formation en soins palliatifs (72,2%). Une étude réalisée en 2017 (7) retrouvait qu’une majorité des internes percevait la formation théorique reçue en soins palliatifs comme insuffisante. Ils estimaient avoir reçu moins de 5 heures de cours théoriques. Il existe un module « douleur et soins palliatifs » obligatoire mais les heures d’enseignement sont définies par la faculté et varient donc en fonction des différentes facultés. Par le biais de leurs stages hospitaliers, les internes déclaraient avoir bénéficié de formation (sous forme de cours) et avoir été confrontés à des situations palliatives (99,4%). Les internes sont demandeurs d’une augmentation du volume de cours de SP enseignés lors de leur cursus universitaire (7).

De manière symétrique, notre étude a mis en évidence un faible recours à la FMC dans ce domaine alors que le manque de formation est un motif de refus de prise en charge de patient en soins palliatifs retrouvé dans nos résultats. Dans notre étude on retrouvait un sentiment de méconnaissance, 67% des médecins déclaraient ne pas avoir une vision claire des missions des différentes structures et pourtant 67,6% ne faisaient pas d’erreur sur les définitions des structures. On peut se dire que les médecins connaissent les missions respectives des structures mais moins leur fonctionnement dans leur habitude de travail. Une étude de 2011 (8) montre qu’il existe une différence entre la connaissance et l’habitude de travail, il existait à chaque fois une différence plus ou moins importante entre connaissance et sollicitation. Dans cette étude, il existait des incohérences sur les structures qui révélaient une mauvaise connaissance du fonctionnement des structures (USP, HAD).

Les médecins ne s’approprient pas ces structures. Il existe un manque de visibilité et de lisibilité sur le fonctionnement des différentes structures existantes rendant leurs sollicitations plus complexes. On retrouve dans d’autres études ce manque d’information sur les structures qui est vécu comme un frein à la pratique des soins palliatifs au domicile (8,9). Afin de faciliter l’accompagnement et la connaissance des différentes structures il semble important d’améliorer la formation initiale. Il est constaté que lors du cursus des internes (Troisième cycle des études médicales), les soins palliatifs sont abordés via les terrains de stage où l’interne rencontre des situations palliatives ou lors d’une formation sur le terrain de stage. La formation peut être aléatoire d’un interne à un autre selon son parcours de stage.

Sollicitation des structures

Dans notre étude, l’HAD était la principale structure ressource sollicitée par les médecins (34%), vient ensuite l’hospitalisation traditionnelle (19%), puis de manière identique l’USP et le réseau (15%), ensuite la consultation/l’hôpital de jour (HDJ) (12%) et enfin le LISP (6%). L’HAD est le principal recours des MG, donnée que l’on retrouve dans d’autres études (8,9,11) et pourtant en France l’HAD est principalement prescrite par un médecin hospitalier pour 70% des prescription contre 30% pour la médecine libérale (12). La Cour des Comptes dans son rapport de 2015 (12) jugeait l’accès aux SP insuffisant avec un développement centré sur l’hôpital et une nécessité de poursuivre la construction de la prise en charge extra hospitalière en améliorant la coordination des différents acteurs. En Sarthe en 2013 (13) il existe un taux de recours à l’HAD par nombre de journées pour 1000 habitants de 41, pour la région Pays de la Loire il est de 52 et au niveau national il est de 66,78. On peut considérer que ce taux est faible, de plus il est hétérogène sur le territoire sarthois. En Pays de La Loire, l’activité principale de l’HAD concerne les soins palliatifs (30,7%), puis les pansements complexes (24%) et enfin les soins de nursing lourds (13,6%). Dans notre étude, malheureusement les médecins n’ont pas tous précisé pour quelle situation de prise en charge palliative ils ont sollicité les structures (Symptômes difficiles, épuisement de l’entourage…). L’HAD, pour ceux qui l’ont précisé est essentiellement sollicitée dans le cadre d’une aide technique.

L’étude montre que le deuxième recours pour les médecins généralistes est l’hospitalisation traditionnelle loin devant les LISP. Est-ce une confusion entre LISP et hospitalisation traditionnelle ou une méconnaissance de la localisation des LISP? Certains services hospitaliers sont dotés de LISP au sein de leurs unités, le patient adressé par le médecin traitant dans ce service peut alors être hospitalisé dans un LISP. On peut avoir ici une sousévaluation dans les résultats de notre étude. L’étude de M. Pietri (14) montrait sur la base du PMSI que pour l’année 2013, en Sarthe il y a eu 754 séjours en LISP sur l’année (3038 pour la région Pays de Loire) chiffre qui est en recul comparé à 2012 (816) et 2011 (789). En Pays de Loire, les LISP représentent en 2014 en nombre de séjour, entre 3842-4294, la région est dotée de 10,5 LISP pour 100000 habitants (8,2 au niveau national), elle est en moyenne mieux dotée comparé au territoire national. La Sarthe en 2015 comptait 82 LISP. Il faut cependant nuancer car la répartition sur le territoire est inhomogène. Selon un rapport de l’IGAS (15) la capacité d’accueil en LISP ne serait utilisée qu’à hauteur de 50%. On retrouve cette sous sollicitation des LISP dans notre étude alors que la région présente un taux d’équipement en LISP supérieur à la moyenne nationale. Peut-être que l’offre de LISP n’est pas assez lisible pour les acteurs de santé. Dans notre étude on retrouve que Les LISP ont été utilisés 2 fois pour faciliter une hospitalisation et une fois pour gérer des symptômes difficiles.

Avantages et limites des structures

Dans notre étude 22% des médecins ne sont pas satisfaits des interactions avec les structures-ressources. De manière égale (42%), on retrouve comme motif une lourdeur administrative, qui est également retrouvée dans différentes études (5,8,11,17,18) et une communication avec les intervenants difficile. En effet la multiplicité des intervenants demande de la disponibilité. Les horaires d’ouverture peuvent être trop limités. Le médecin peut ressentir un manque de concertation dans la prise en charge et peut avoir le sentiment de ne pas réussir à s’approprier cette prise en charge. Ce qui par la suite peut freiner une prochaine prescription. Pour autant, les médecins restent majoritairement satisfaits de leurs interactions avec les différentes structures. Parmi les éléments de satisfaction revient en premier lieu la collégialité dans 24% des motifs. Cela peut montrer qu’en Sarthe il existe un sentiment d’isolement dans la prise en charge, notamment concernant les questionnements éthiques avec l’application de la loi Léonetti/Claeys pour lesquels la procédure collégiale s’avère un prérequis pour les prises décisionnelles.

Ce sentiment d’isolement est retrouvé comme motif de refus de prise en charge en soins palliatifs dans notre étude. Parmi les médecins répondants, la grande majorité d’entre eux travaille en cabinet de groupe au sein duquel ils peuvent faire appel à un confrère, malgré cela la collégialité reste le premier motif de satisfaction de l’utilisation des structures. Ils recherchent surtout un avis spécialisé. Comme autres motifs de satisfaction on retrouve la prise en charge de l’entourage pour 21% d’entre eux, en effet cette prise en charge est essentielle pour le maintien au domicile des patients (9), elle peut être un obstacle pour le médecin traitant dans sa prise en charge, cela peut être chronophage en plus de la prise en charge du patient en soins palliatifs. La mise en place d’un dispositif d’aide au domicile du malade permet aussi une prise en charge de son entourage que ce soit sur le plan moral, mais aussi social. Cela évite un épuisement des aidants mais aussi du médecin traitant.

Table des matières

INTRODUCTION
MÉTHODES
1. Design
2. Population étudiée
3. Recueil de données
4. Analyse des données
5. Considérations éthiques et réglementaires
RÉSULTATS
1 Description de la population étudiée
2. Pratique des SP
2.1. Nombre de patient suivi en SP par an
2.2. Formation en soins palliatifs
2.3. Refus de prise en charge de patient en SP
3 Recours et connaissance des différentes structuresressources en SP
3.1. Vision claire des missions des structures-ressources
3.2. Définition des missions des différentes structures-ressources
3.3. Recours aux différentes structures-ressources
3.4. Satisfaction des intéractions
3.5. Améliorations envisagées
DISCUSSION ET CONCLUSION
1. Résultats principaux
2. Un sentiment paradoxal de méconnaissance des équipes-ressources
3. Sollicitation des différentes structures intégrant l’offre de SP en territoire sarthois
3.1 Sollicitation des structures
3.2 Avantages et limites des structures
4. Forces et limites
5. Conclusion : Implication pour la pratique
BIBLIOGRAPHIE
LISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX
TABLE DES MATIERES
ANNEXES

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