RECOMMANDATIONS SUR LA PRISE EN CHARGE DE LA TOUX

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Disponibilité

Les médicaments contre la toux font l’objet de différentes réglementations de vente en fonction des pays. Deux modèles s’affrontent : celui des pays latins (Espagne, Italie, Portugal) où les médicaments sans ordonnance sont uniquement en vente en pharmacie et celui des anglo-saxons (Royaume-Uni, Allemagne, Pays-Bas), plus libéral, permettant un accès facilité aux médicaments. Dans ces pays, les médicaments sont vendus dans des commerces tels que des drugstores. En France, comme en Europe globalement, le modèle qui est celui des pays latins évolue peu à peu vers celui des anglo-saxons.
Depuis le décret du 1er juillet 2008, l’automédication est facilitée par la vente en accès libre de 300 médicaments (dont 24 médicaments homéopathiques et 18 à base de plantes), c’est à dire devant les comptoirs des officines. Cette zone d’accès libre n’est pas obligatoire et reste à l’appréciation du pharmacien. Elle nécessite d’être signalée, bien limitée et d’être à proximité directe du comptoir. Ces médicaments en accès libre correspondent à la catégorie « PMF » et peuvent être assimilés aux médicaments dits « Over-The-Counter » (OTC) dans les pays anglo-saxons. Dans cette catégorie, les médicaments à destination de la population pédiatrique sont rares : il n’existe pas de médicaments pour les nourrissons autre que de la phytothérapie ou de l’homéopathie (Stodal®). Depuis janvier 2008 aux États-Unis, les traitements contre la toux destinés aux enfants de moins de 2 ans ont été retirés de la vente en accès libre (20).
Les modalités de vente des médicaments sans ordonnance ont récemment évolué puisque leur vente en ligne a été autorisée. Ce type de vente nécessite l’approbation du directeur de l’Agence Régionale de Santé du territoire dans lequel se trouve le pharmacien. Cette évolution de la mise à disposition de médicaments en accès direct pose la question d’une libéralisation allant jusqu’à la vente de médicaments sans ordonnance ailleurs que dans les pharmacies, notamment dans les supermarchés.

Avantages

L’automédication constitue un enjeu fort de santé publique sur le plan économique et démographique. Il faut noter que les Dépenses de Soins et de Biens Médicaux (DSBM) en 2014 représentaient 8,9 % du Produit Intérieur Brut (PIB) soit 190,6 milliards d’euros. Ce pourcentage croit légèrement depuis 2012 (20).
L’automédication représentait 7,6 % du marché pharmaceutique global en France en 2012. Malgré une hausse de 3,2 % cette même année, elle reste toujours inférieure à celle de l’Allemagne (11,2 %), du Royaume-Uni (12,3 %) et de la Belgique (14%) (21).
Dans le baromètre 2015 de l’Association Française de l’Industrie Pharmaceutique pour une Automédication responsable (AFIPA) (22), l’automédication a progressé de 5,2 % en 2014 à hauteur de 2,5 milliards d’euros. Par ailleurs, le prix moyen du médicament en automédication en France (4,58 euros) reste inférieur à la moyenne (6,16 euros) des 8 pays européens étudiés (France, Allemagne, Belgique, Pays-Bas, Espagne, Italie, Suède et Angleterre), montrant que le facteur prix n’est pas l’élément déterminant dans l’automédication (23).
En France, la prise en charge collective du petit risque est habituelle. Le système de santé français a pour habitude de rembourser à plus de 50 % les médicaments, contrairement à ses homologues européens qui les remboursent à hauteur de 30 % environ (23). Ce phénomène peut contribuer à freiner le développement de l’automédication. L’année 2001 marque le début d’un processus de déremboursement de nombreux médicaments dont le Service Médical Rendu (SMR) était jugé insuffisant, ayant pour effet d’augmenter le recours à l’automédication (24).
La démographie médicale des médecins généralistes et des pédiatres étant en régression, l’automédication semble devenir un recours logique. En 2015, le nombre de pédiatres était de 7073, dont 4539 étaient salariés d’une clinique ou d’un hôpital, 823 avaient une activité mixte salariée ou libérale et 1710 travaillaient en secteur libéral.
Ainsi, la France disposait en 2013 de 1 pédiatre pour 6 800 enfants, contre une moyenne européenne de 1 pédiatre ambulatoire pour 2 094 enfants (25). Le nombre de médecins généralistes baisse en secteur libéral par rapport au salariat. Parmi les 7525 médecins nouvellement inscrits au tableau de l’Ordre en 2014, 61,6 % ont fait le choix d’exercer leur activité en tant que salarié tandis que seulement 15,4 % des nouveaux inscrits ont choisi un mode d’exercice libéral et/ou mixte (26). Au 1er janvier 2015, on dénombrait 102 485 médecins généralistes, soit 155 médecins pour 100 000 habitants. Parmi eux, 69 010 médecins (67 %) avaient une activité libérale ou mixte (27).
Dans ce contexte de déremboursement des médicaments et de diminution de la démographie médicale, il semble utile d’encourager une automédication familiale qui se veut tant que possible responsable, notamment dans le cas très fréquent des infections bénignes des voies aériennes supérieures.

Risques, en particulier en pédiatrie

Une étude toulousaine met en évidence que 39% des parents pensent prendre un risque en administrant un médicament en automédication à leur enfant. Les médicaments les plus utilisés étaient le paracétamol et l’ibuprofène. En délivrant le traitement, 55% des parents font une erreur en automédiquant leur enfant (par exemple, 21% associent deux marques de paracétamol ou deux anti-inflammatoires, 10% échangent les pipettes entre les médicaments) Cette étude met en lumière les limites de l’automédication, notamment liées au conditionnement et au risque de surdosage (1).

Limites liées au conditionnement

La particularité des traitements pédiatriques est la nécessité d’adapter les doses en fonction du poids. Les dispositifs doseurs sont multiples (cuillères-mesure, gobelet, compte-gouttes, seringue orale…) et peuvent être à l’origine d’erreurs. Ainsi, l’utilisation d’une cuillère domestique est fréquente et rend imprécise l’administration d’un sirop. Le compte-goutte est moins fiable en cas de nombre élevé de gouttes ou de mauvaise verticalisation du dispositif. Les gobelets sont les dispositifs les moins précis avec un risque de surdosage majeur (3). Concernant les seringues graduées (ou pipettes), le risque réside dans la possibilité pour les familles d’inter-changer les dispositifs d’administration (10 % des parents affirment l’avoir déjà fait) (1). La pipette du paracétamol n’est, par exemple, par interchangeable avec celle de l’ibuprofène (28).
Selon certaines études, la vigilance doit être de mise concernant les emballages des médicaments destinés aux enfants, notamment parce que certains de ces emballages ne mentionnent pas la population destinataire (nourrissons, enfants…) ou ne possèdent pas de bouchon sécurisé. Par ailleurs, il faut noter que beaucoup de familles ignorent la nuance entre « Enfant » et « Nourrisson ». Ces précisions sont habituellement inscrites sur les boites des médicaments (29).
Enfin, il a également été rapporté des confusions concernant les gammes ombrelles, médicaments de compositions différentes sous un même nom de marque (3). L’exemple du Coquelusédal ® suppositoire est marquant. Le Coquelusédal ® suppositoire enfant contenait du niaouli, dérivé terpénique contre-indiqué en cas d’antécédent neurologique et chez le nourrisson de moins de 30 mois, contrairement au Coquelusédal ® suppositoire nourrisson qui se composait seulement de grindelia et de gelsemium. Le recensement de 20 cas de mésusage a conduit à une modification des emballages en 2009. Depuis, seuls ont été constatés 3 cas d’erreur d’administration de Coquelusédal ® suppositoire enfant à des nourrissons de 5 mois à 2 ans. Aucun effet secondaire n’a été rapporté sur la période allant d’octobre 2009 à janvier 2010 (29).

Limites liées au surdosage

Selon la revue Prescrire qui reprend des données collectées par le Centers for Disease Control and Prevention des Etats-Unis en 2004-2005, il a été recensé 7 000 consultations en urgence pour des enfants de moins de 11 ans qui présentaient des effets indésirables dus à des surdosages en médicaments contre la toux et le rhume. Il est à noter que deux tiers de ces enfants avaient pris des médicaments sans supervision d’un adulte (30).

Limites liées au manque d’information

En 2010, une étude réalisée à Toulouse portant sur l’automédication chez les moins de 12 ans mettait en évidence qu’un tiers des parents pensaient ne pas être bien informés pour automédiquer leur enfant et que 7 % l’avaient déjà fait malgré un doute. Les risques envisagés par les parents étaient l’erreur de dose pour 28 %, l’erreur diagnostique pour 15 %, les interactions médicamenteuses pour 15 % et l’allergie pour 11 % (1).

RECOMMANDATIONS SUR LA PRISE EN CHARGE DE LA TOUX

Du fait du recours grandissant à l’automédication de la toux mais aussi du problème de sécurité qu’engendre cette pratique, les autorités ont progressivement réglementé l’accès aux médicaments de la toux.

Grands principes de prise en charge du rhume et de la toux

En 2011, l’AFSSAPS a publié des recommandations (2) pour la prise en charge de la toux aigue chez les nourrissons. Elle insistait sur les règles hygiéno-diététiques telles que la désobstruction naso-pharyngée pluriquotidienne au sérum physiologique, l’éviction de l’exposition au tabac, l’hydratation régulière et une température à 19-20°C dans la chambre du nourrisson
Le caractère banal ainsi que l’évolution habituelle de la toux (régression en 10 à 15 jours généralement, mais persistance possible jusqu’à 3 à 4 semaines) est rappelé. Une nouvelle consultation du médecin est préconisée dans les cas suivants : persistance et aggravation de la toux, asthénie, fièvre d’apparition secondaire, changement de comportement du nourrisson, aggravation ou apparition d’une gêne respiratoire, vomissements répétés au cours ou en dehors des repas, forte baisse de la ration alimentaire (en dessous de 50 %).

Recommandations sur les traitements antitussifs

Depuis 2009, un processus de réévaluation des indications des traitements antitussifs chez les nourrissons par la pharmacovigilance a eu lieu en France.
En avril 2010, les sirops mucofluidifiants, mucolytiques et l’Hélicidine ® ont été contre-indiqués chez les enfants de moins de 2 ans. Cette mesure faisait suite à la constatation de 70 cas de complications respiratoires liées à une aggravation de l’encombrement bronchique. Plus de la moitié de ces complications étaient survenues chez des nourrissons de moins d’un an, en raison de leur faible capacité à tousser pour éliminer les sécrétions produites (2).
En mars 2011, c’est au tour des sirops anti-histaminiques de 1ère génération et du fenspiride (Pneumorel ®) d’être contre-indiqués chez les nourrissons. Leur manque d’efficacité associé à des effets indésirables non négligeables à type de convulsion, d’agitation, de dépression respiratoire et de somnolence chez le nourrisson pouvant se compliquer en cas d’encombrement bronchique ont été rapportés (2).
En décembre 2011, les suppositoires aux terpènes (incluant le camphre, le cinéole, le niaouli, le thym sauvage, le terpinol, la terpine, le citral, le menthol, les huiles essentielles d’aiguille de pin, d’eucalyptus ou de térébenthine) sont contre-indiqués chez les nourrissons de moins de 30 mois et les enfants ayant des antécédents d’épilepsie ou de convulsions fébriles. Ces complications neurologiques (convulsions, somnolence et agitation) sont liées à l’immaturité du système nerveux central. Une évaluation du Comité des Médicaments à Usage Humain (CMUH) de l’Agence Européenne du Médicament n’a pas clairement démontré d’efficacité de ces médicaments et a abouti à leur limitation d’emploi. Il faut noter que ce risque convulsif avait déjà conduit, en 1996, à contre-indiquer les spécialités à base de terpènes par voie cutanée et par voie nasale en raison des mêmes complications (2,31).
En ce qui concerne les sirops antitussifs à base d’opiacés comme le dextrométhorphane ou la codéine, il existe une contre-indication chez le nourrisson en raison de leur pouvoir dépresseur respiratoire (2).
En 2007 aux Etats-Unis, une étude commandée par la Food and Drug Association (FDA) concernant les médicaments de la toux et du rhume destinés aux enfants de moins de 2 ans (antihistaminiques, décongestionnants contenant de l’éphédrine, pseudo-éphédrine…) rapportait une augmentation du nombre d’ingestions accidentelles ou de surdosages involontaires, parfois suivis de décès (32). Cette constatation a conduit à l’interdiction de la vente de ces traitements en OTC associée à des règles précises de conditionnement, notamment avec la mention « Ne pas utiliser en dessous de l’âge de 4 ans ». Une campagne d’information destinée aux parents a fait suite à cette mesure, insistant sur l’importance de ne pas utiliser les traitements antitussifs chez leurs nourrissons, même s’ils avaient été prescrits à des enfants plus grands (33). Au Canada, des mesures similaires ont été adoptées en 2009 puis rappelées en 2016 avec une contre-indication des médicaments de la toux et du rhume avant l’âge de 6 ans (34).
Dans les suites de ces mesures, une diminution significative de 46 % des erreurs thérapeutiques a été constatée. Néanmoins, les empoisonnements accidentels chez les moins de 2 ans demeuraient stables (35).

LES ETABLISSEMENTS D’ACCUEIL DU JEUNE ENFANT ET LES CENTRES MEDICO-SOCIAUX

Les établissements d’accueil du jeune enfant (EAJE)

Plus connus sous le terme de « crèches », ces établissements regroupent notamment, depuis le décret n°2000-762 du 1er aout 2000, les haltes garderies et les établissements réalisant du multi-accueil, c’est-à-dire l’ensemble des dispositifs ni familiaux ni scolaires offrant un lieu de vie à l’enfant de moins de 6 ans. Ils sont à distinguer des assistantes maternelles indépendantes qui exercent le plus souvent à leur domicile.
Parmi les EAJE, il existe des établissements dont le gestionnaire est public, comme les crèches municipales ou intercommunales. D’autres ont un gestionnaire privé comme les crèches associatives, qui se situent dans le champ non lucratif de l’économie sociale et solidaire, ou les crèches d’entreprises qui se situent, quant à elle, dans le champ lucratif.
On distingue également, parmi les EAJE, la halte-garderie qui est un lieu de garde occasionnel destiné aux enfants en âge préscolaire.
Par ailleurs, il existe une entité particulière dans les EAJE qui est la crèche familiale. Celle-ci constitue une formule intermédiaire entre l’accueil collectif et l’accueil par une assistante maternelle. Elle regroupe des assistants maternels agréés qui accueillent des enfants à leur domicile mais qui sont encadrés par une équipe de professionnels qualifiés (médecin et éducateur de jeunes enfants)

Les centres médico-sociaux (CMS)

Un Centre Médico-Social (CMS) regroupe différents services départementaux pour agir concrètement en faveur de l’enfance, de la famille et de tous les habitants confrontés à des difficultés. Au sein d’un CMS, on trouve notamment le service de Protection Maternelle et Infantile (PMI). Au sortir de la 2ème guerre mondiale, la mortalité infantile était très importante en raison d’une mauvaise alimentation, d’une surveillance médicale des femmes enceintes insuffisante et d’une hygiène précaire à l’origine d’infections fréquentes et de maladies contagieuses. Une ordonnance du 2 novembre 1945 permet la fondation des services de PMI, permettant notamment la surveillance médicale des enfants jusqu’à 6 ans et l’éducation des mères. Les consultations y sont gratuites. Leur fonctionnement est régi par le code de santé publique (36).

PATIENTS ET METHODES

Notre étude a porté sur l’automédication de la toux de l’enfant jusqu’à l’âge de 3 ans dans le cadre familial. L’objectif principal était de mesurer la prévalence de l’automédication de la toux puis d’analyser les pratiques qui s’y rapportent. Nous avons donc réalisé une étude épidémiologique transversale rétrospective à l’aide d’auto-questionnaires distribués dans les crèches et les CMS de Rouen et son agglomération entre le 4 et le 31 janvier 2016.

POPULATION ETUDIEE

Il s’agissait d’enfants qui étaient gardés dans les Etablissements d’Accueil du Jeune Enfant (EAJE) de Rouen et son agglomération. Il s’agissait de tous les établissements municipaux de la ville de Rouen (846 enfants en crèche et 425 en halte-garderie selon le rapport d’activité des crèches sur l’année 2015) ainsi que des crèches d’entreprise gérées par l’organisme Liberty (regroupant 450 enfants environ) situées sur Rouen et son agglomération (Mont-Saint-Aignan, Bois-Guillaume, Sotteville-lès-Rouen, Petit-Quevilly et Saint Etienne du Rouvray) et par le Centre Hospitalier Becquerel (55 places). Enfin, une crèche associative était gérée par l’organisme Le Moulin Vert (40 places). Par ailleurs, des questionnaires ont été distribués dans les 8 Centre Médico-Sociaux (CMS) de Rouen.
L’étude concernait les enfants de 0 à 3 ans inclus. Cette tranche d’âge est celle qui était concernée par les recommandations de l’Afssaps en 2011 pour le traitement de la toux.

QUESTIONNAIRE

Les auto-questionnaires étaient remis à tous les parents des enfants gardés en EAJE ou consultant dans un CMS durant la période de recueil des données. Ils avaient la possibilité de répondre sur place ou chez eux et de le rendre une fois rempli.
Le questionnaire (Annexes 1 et 2) comportait 23 questions selon divers formats : des questions à choix multiples, des questions auxquelles il fallait répondre par oui ou par non ainsi que des questions à réponse courte. Les questions portaient sur les problèmes de santé de l’enfant (partie 1), sur les traitements qui lui avaient été donnés ou non lorsqu’il toussait (parties 2 et 3), sur les connaissances des parents concernant les sirops antitussifs (partie 4) et sur des données démographiques de base (partie 5).
Au début de chaque questionnaire, il était proposé aux parents de donner les raisons d’une absence de réponse éventuelle.
Une note d’information accompagnait chaque questionnaire, permettant aux familles de connaître l’objectif de l’étude, le public visé ainsi que les différents formats de questions. Le caractère anonyme des réponses leur était également précisé. Pour cela, ils étaient invités à mettre le questionnaire une fois rempli sous enveloppe. Une adresse mail permettait aux parents de poser les éventuelles questions relatives au remplissage du questionnaire.
Une période de test des questionnaires a été organisée courant décembre 2015 auprès de 10 parents afin de juger de la bonne compréhension des questions. Elle a permis l’adaptation de certaines formulations trop complexes.

INVESTIGATEURS

Les questionnaires étaient remis par l’équipe d’accueil de la structure dans laquelle était pris en charge l’enfant. Dans le cas des EAJE, les questionnaires étaient distribués soit par la puéricultrice ou l’éducatrice jeunes enfants (EAJE) en charge de la structure, soit par l’assistante maternelle en contact direct avec l’enfant. Dans le cas des CMS, les questionnaires étaient remis aux parents au décours de la consultation par le médecin prenant en charge l’enfant. Une aide était proposée aux parents qui avaient des difficultés de compréhension de la langue française. Dans certains cas, celui-ci commençait à répondre avec les parents aux questions sur les antécédents de l’enfant avant de les laisser répondre seuls aux questions suivantes.
Avant le début du recueil de données, chaque structure a été informée de l’objectif du travail ainsi que des modalités de distribution des questionnaires. Chaque responsable de structure ou médecin de CMS a été rencontré pour présenter le questionnaire, organiser la distribution et le recueil des questionnaires, répondre aux éventuelles questions.

VALIDATION ETHIQUE

L’étude s’intéressant à une population pédiatrique, un avis auprès du Comité de Protection des Personnes (CPP) du CHU de Rouen était nécessaire. Celui-ci, après étude du projet, ne voyait aucune objection à sa réalisation. Sa décision a été rendue le 18 décembre 2015.

ANALYSE STATISTIQUE

L’analyse des données a été effectuée grâce au logiciel Excel 2016 pour le recueil des données, la réalisation de tableaux croisés dynamiques et le calcul des moyennes. Les tests statistiques ont été réalisés à partir du site de statistiques en ligne biostaTGV (37). Le test du Chi-2 a été utilisé afin de mettre en évidence ou non l’indépendance de deux variables nominatives dichotomiques sur une même population. Le seuil d’erreur était fixé à 5 %.

Table des matières

I. INTRODUCTION
II. DEFINITIONS ET CONNAISSANCES ACTUELLES
A.LA TOUX
B.LE RHUME, CAUSE FREQUENTE DE TOUX CHEZ L’ENFANT
C.L’AUTOMEDICATION
1.Définitions
2.Disponibilité
3.Avantages
4.Risques, en particulier en pédiatrie
a.Limites liées au conditionnement
b.Limites liées au surdosage
c.Limites liées au manque d’information
D.RECOMMANDATIONS SUR LA PRISE EN CHARGE DE LA TOUX
1.Grands principes de prise en charge du rhume et de la toux
2.Recommandations sur les traitements antitussifs
1.Les établissements d’accueil du jeune enfant (EAJE)
2.Les centres médico-sociaux (CMS)
III. PATIENTS ET METHODES
A.POPULATION ETUDIEE
B.QUESTIONNAIRE
C.INVESTIGATEURS
D.VALIDATION ETHIQUE
E.ANALYSE STATISTIQUE
IV. RESULTATS
A.DONNEES GENERALES
1.Répartition des questionnaires en fonction des lieux de recueil
2.Tranches d’âges des enfants
3.Antécédents des enfants
4.Classes d’âges des parents
5.Niveau d’étude des parents
6.Personne(s) répondante(s)
B.DONNEES LIEES A LA TOUX
1.Fréquence de la toux au cours des 6 derniers mois
2.Consultation du médecin en cas de toux
3.Automédication familiale de la toux
C.DETERMINANTS DE L’ADMINISTRATION DE SIROP ANTITUSSIF
1.Déterminants de l’absence d’administration de sirop antitussif
2.Déterminants de l’administration de sirop antitussif
D.DONNEES LIEES A L’ADMINISTRATION D’UN TRAITEMENT CONTRE LA TOUX
1.Diagnostics suspectés par les parents
2.Fréquence du traitement de la toux au cours des 6 derniers mois
3.Traitements utilisés dans l’automédication de la toux
4.Sources d’information des parents
5.Provenance des médicaments
6.Contrôle de la date de péremption
7.Traitements non médicamenteux de la toux
8.Doute concernant l’administration de traitement contre la toux
9.Besoin d’un congé des parents en raison de la toux de leur enfant
E.CONNAISSANCE PAR LES PARENTS DES RESTRICTIONS D’UTILISATION DES SIROPS ANTITUSSIFS
F.FACTEURS ASSOCIES A L’AUTOMEDICATION
1.Lien entre fréquence de la toux et automédication
2.Lien entre consultation du médecin et automédication
3.Lien entre thérapeutiques non médicamenteuses et automédication
4.Lien entre information des parents et administration du traitement contre la toux49
V. DISCUSSION
VI. CONCLUSION
VII. BIBLIOGRAPHIE

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