Recommandations SFETD 2020

Recommandations SFETD 2020

La prise en charge de la douleur neuropathique a fait l’objet de nouvelles recommandations en 2020 de la part de la SFETD. Elle prend en compte les traitements pharmacologiques et non pharmacologiques de la douleur neuropathique. Ces recommandations ont été élaborées sur la base des résultats de 131 articles en prenant en compte toutes les approches thérapeutiques disponibles, elles ont été approuvées par le SFN et l’APNET.
Comparativement aux précédentes recommandations de la SFETD qui datent de 2010, les nouvelles recommandations élargissent l’utilisation des antidépresseurs IRSNA aux douleurs neuropathiques périphériques et centrales.
L’utilisation de la prégabaline qui étaient recommandée en première intention en 2010 a été rétrogradée à un usage en seconde ligne en 2020.
On note que les emplâtres de lidocaïne et la TENS sont recommandés en première intention dans la douleur neuropathique périphérique localisée. Les traitements de première intention de la douleur périphérique ou centrale comme la gabapentine, les antidépresseurs IRSNA (duloxétine et venlafaxine) et les antidépresseurs tricycliques restent en première ligne en 2020.
Un algorithme thérapeutique résumant les recommandations de 2020 est disponible à la figure 1.

La TENS

La Neurostimulation Electrique Transcutanée (TENS) est une méthode d’analgésie non médicamenteuse. Il s’agit d’un stimulateur électrique relié à la peau par des câbles et des électrodes. Son utilisation est recommandée, en France, en première intention dans la prise en charge des douleurs neuropathiques périphériques selon les dernières recommandations de la SFETD de 2020 (6). Son efficacité, bien que disposant d’un faible niveau de preuve, a été prouvé scientifiquement contre placebo (16), et présente un intérêt notamment de la douleur neuropathique périphérique localisée (17). Son utilisation dans la douleur est assez large, elle peut être utilisée dans la douleur chronique, neuropathique et non neuropathique, les douleurs aiguës, les céphalées et migraines.
Il existe 3 types de stimulation dans la prise en charge de la douleur :
 Stimulation conventionnelle, théorie du « gate control », contrôle de la porte, décrite par 2 scientifiques canadiens, Ronald Melzack et Patrick Wall en 1965. Elle utilise une stimulation à basse fréquence située entre 80 et 100 Hertz, afin d’inhiber la transmission du message nociceptif. Le courant utilisé est de faible voltage et d’intensité comprise en général entre 10 et 30 milliampères. Ce type de stimulation entraîne généralement une diminution de la douleur rapidement mais peu durable dans le temps.
 Stimulation endorphinique : qui, par une stimulation à très basse fréquence, entre 1 et 4 Hertz, stimule la production d’endorphine qui ont des propriétés analgésiques. Ce type de stimulation entraîne généralement une diminution de la douleur plus lente à se mettre en place mais plus durable dans le temps (1).
 La stimulation du nerf vague (stimulation du nerf vague initialement utilisée et connue dans la prise en charge de l’épilepsie (18) par neurostimulation vagale transauriculaire peut être utilisé dans la prise en charge de la douleur chronique dont les études tendent à mettre en évidence une efficacité (19,20). Cependantles indications ne font pas encore consensus.
Le remboursement de la TENS en France est possible depuis 2000 mais sa prescription est réservée d’après l’avis de projet de modification des modalités de prise en charge de dispositifs médicaux et prestations associées pour la prise en charge de la neurostimulation électrique transcutanée visée à la sous-section 2 de la section 7 du chapitre 1er du titre I de la liste prévue à l’article L. 165-1 (LPP) du code de la sécurité sociale en date du 16 Avril 2019, à : « – un médecin exerçant dans une structure spécialisée dans la douleur chronique (SDC) appelées également structures d’étude et de traitement de la douleur chronique ;
– ou un médecin ayant validé un diplôme universitaire de prise en charge de la douleur ou une capacité d’évaluation et de traitement de la douleur »
Ce qui rend la prise en charge impossible avec une prescription initiale par le médecin traitant.
Cette prise en charge est également soumise à un essai préalable (via la location) et à une éducation du patient. Le suivi est réalisé à 1,2,3 et 6 mois durant la période de location puis tous les 6 mois après l’achat. La prise en charge passe par un temps de location maximal de 6 mois avec nécessité d’une évaluation de l’efficacité et de l’observance de la TENS. L’achat est ensuite pris en charge à hauteur de 60% soit 112.05€ par la sécurité sociale après la période de location.
« La prescription de consommables est assurée :
– par le médecin prescripteur initial pendant les 6 premiers mois ;
– et par ce dernier ou par un médecin en relation avec ce dernier (médecin traitant ou autre médecin généraliste) dans un second temps. »
Il est prévu le remboursement d’un lot de 4 électrodes tous les 15 jours, un lot de 2 câbles de stimulation tous les 24 mois, un accumulateur spécifique rechargeable tous les 30 mois. Le renouvellement de l’appareil de TENS ne peut se faire qu’au bout de 5 ans. La garantie intervenant normalement avant ces délais (21).
L’utilisation de la TENS est sûre, ses principales contre-indications sont :
 Les patients porteurs de pacemaker.
 La stimulation en regard du sinus carotidien.
En présence de troubles neurocognitifs l’utilisation doit être réalisée sous surveillance.

La formation TENS

Cette thèse s’est appuyée sur la réalisation d’une formation organisée par le Réseau régional douleur, l’ARS, l’OMEDIT et l’Assurance Maladie. Elle avait pour objectif de former les équipes des établissements pour personnes âgées de la région Normandie. La formation a eu lieu dans 5 villes de Normandie au cours du mois de septembre 2019.
Les thèmes abordés lors de ces demi-journées de formation ont été les suivants :
 Présentation de la démarche régionale et des différents acteurs de cette formation.
 Présentation du guide de l’OMEDIT de Normandie sur la qualité de prise en charge médicamenteuse en EHPAD.
 La douleur neuropathique du sujet âgé : savoir la suspecter, la dépister, la traiter et la réévaluer. Avec notamment la présentation du questionnaire DN4 pour le dépistage (voir annexe)
 Présentation de l’intérêt de la TENS dans le traitement des douleurs de la personne âgée, théorie et pratique avec prise en main des appareils de TENS.
Le but étant de former les équipes des établissements hébergeant des personnes âgées à la mise en place de traitement par TENS après identification de la douleur et à l’évaluation de l’efficacité de la méthode.
L’éducation thérapeutique que ce soit pour le soignant ou le patient est primordiale afin de garantir une bonne utilisation de la TENS et une bonne efficacité.
Il est important de choisir une taille d’électrodes adaptée à la situation, de rechercher la présence de troubles sensitifs afin de ne pas y appliquer les électrodes, il est également contre indiqué de les positionner au niveau des sinus carotidiens, de l’abdomen des femmes enceintes et le thorax. Le fait de porter un stimulateur implantable nécessite l’avis d’un spécialiste avant l’utilisation de la TENS.
Il est possible de placer les électrodes en encadrant la zone douloureuse ou en suivant le trajet douloureux dans le respect des contre-indications précédentes. Lors de la mise en route de la stimulation électrique il est possible de ressentir des fourmillements, des battements ou encore des massages. Ces sensations ne doivent pas être douloureuses et pour cela le réglage est propre à chaque patient, il faut en effet progressivement régler l’intensité de la stimulation car elle peut être différente d’une séance à l’autre et parfois au sein d’une même séance.
La TENS dite conventionnelle par stimulation basse fréquence et basse intensité procure un effet antalgique plutôt rapide mais avec un post effet, c’est-à-dire une action antalgique persistante après l’utilisation de la TENS, très courte voire inexistante.
La TENS dite acupuncturale par stimulation à très basse fréquence et haute intensité nécessite une utilisation plus prolongée afin de ressentir un effet antalgique, cependant le post effet peut durer plusieurs heures à la suite de la stimulation.
Une séance dure entre 30 minutes et 1 heure 30, en moyenne une séance dure 1 heure.
L’importance d’une bonne observance est primordiale, ainsi qu’une utilisation prolongée dans le temps afin de bénéficier au maximum de l’effet antalgique de la TENS.
Toutes ces informations sont issues de la formation.

Matériel et méthodes

Le type de l’étude

Il s’agit d’une étude quantitative descriptive par questionnaire.
La thèse ne portant pas sur la personne humaine, aucun avis n’a été déposé auprès du comité de protection des personnes.
Le traitement des données est conforme au RGPD.

Objectifs de l’étude

L’objectif principal de l’étude est d’obtenir la prévalence de la disponibilité des appareils de TENS dans les établissements pour personnes âgées dépendantes en Normandie. L’objectif secondaire est d’observer l’impact d’une formation sur la TENS concernant le nombre d’achat d’appareil de TENS et évaluer la satisfaction vis-à-vis de cette formation.

Population

La population étudiée est représentée par le personnel des établissements pour personnes âgées en Normandie ayant répondu favorablement à une proposition de formation organisée par le Réseau régional douleur, l’ARS, l’OMEDIT et l’Assurance Maladie, sur la thématique de l’utilisation de la TENS en établissement pour personnes âgées dans la région Normandie. Un courriel a été envoyé par les organisateurs de la formation aux différents responsables des établissements pour personnes âgées de la région Normandie pour leur proposer de participer à une formation.
La population de l’étude est constituée des personnes ayant répondus favorablement àl’invitation et ayant assisté à une des formations organisées. Il y a eu 5 formations qui se sont déroulées à Evreux, Rouen, Caen, Saint-Lô et Alençon au mois de septembre 2019. Une feuille de présence a été utilisée pour recenser les participants.

Le questionnaire

A la suite de la formation, un questionnaire réalisé à l’aide de l’outil Google FORMS a été réalisé. Il a été conçu dans le but principal de connaître la disponibilité des appareils de TENS au sein des établissements pour personnes âgées ayant participé à la formation.
Il a été relu et corrigé par un médecin spécialisé en douleur et une gériatre exerçant en EHPAD. Sa compréhension a été testée par un panel d’externes en médecine.
Il a ensuite été adressé par courriel aux participants en février 2020, un mail de relance a été adressé en Mars 2020.

Analyse statistique

Les données du questionnaire google FORMS ont été extraites via un tableur Excel afin d’interpréter les données.
Les échelles de Likert sont exprimées en pourcentage de nombre total de réponse afin d’en faciliter l’analyse.
Une analyse des 2 groupes « acquisition » et « absence d’acquisition » d’un appareil de TENS au décours de la formation a été réalisé afin de comparer les caractéristiques des 2 groupes par un test de Student bilatéral via l’application BIOSTATGV.

Résultats

Le taux de réponse au questionnaire est de 31% soit 29 établissements sur les 93 ayant participés à la formation. La totalité des établissements ayant répondu au questionnaire sontde type EHPAD.

TENS

Un peu plus de la moitié (52%) des établissements ont l’habitude de collaborer avec une structure d’évaluation et de traitement de la douleur, mais seulement 7% des établissements ont recours au CETD pour la mise en place de TENS.
Concernant la disponibilité des appareils de TENS, 17.2% des établissements déclarent posséder au moins un appareil avant la formation.
Parmi les établissements possédant au moins un appareil de TENS, 60% disposent d’un appareil et 40% de 2 appareils.
A la suite de la formation, 24% des établissements ont fait l’acquisition d’au moins un appareil de TENS. 76% des établissements n’ont pas fait l’acquisition d’un appareil de TENS et les raisons sont énumérés dans le tableau 2 (plusieurs réponses possibles par établissement)

Discussion

L’étude

Le choix de l’étude

Le médecin généraliste est confronté quotidiennement à la prise en charge de la douleur.
La population est vieillissante, la part des personnes de plus de 75 ans représente actuellement environ 9% de la population, et selon les projections de l’INSEE elle pourrait représenter 16% dès 2050 (22).
La prise en charge de la douleur dans cette population est donc un enjeu de santé publique, comme en attestent les différents plans d’action gouvernementaux de prise en charge de la douleur.
Le recours aux SDC est précieux notamment dans la prise en charge non médicamenteuse du patient, dans une population ou l’iatrogénie est un réel problème. Cependant le temps d’accès à ces consultations est assez long, la disponibilité d’appareils de TENS au sein des établissements pour personnes âgées avec du personnel formé serait un véritable atout pour le médecin généraliste dans la mission de la prise en charge de la douleur. C’est à l’occasion d’une formation des personnels des établissements pour personnes âgées à la TENS que je me suis intéressé à la disponibilité des appareils de TENS dans ces mêmes établissements.
Le choix d’une thèse quantitative avec un questionnaire adressé par adresse mail s’est présenté comme la meilleure option afin d’obtenir un maximum de réponses de la part des établissements pour personnes âgées de Normandie.

Population de l’étude

Les questionnaires ont été adressés aux personnes ayant participé à la formation, selon les établissements la fonction des personnes ayant répondu était différente. En majorité, ce sont des médecins coordinateurs qui ont répondu au questionnaire à 41% et des IDE de coordination à 28%, des IDE pour 14%, des cadres de santé pour 10 % et des masseurs kinésithérapeutes pour 7%.
Ces chiffres ne sont pas représentatifs des personnes ayant participé à la formation, les IDE de coordination et les médecins coordinateurs sont surreprésentés parmi les répondants, alors que les IDE représentaient plus de 46% des participants à la formation, ils représentent seulement 14% de répondants au questionnaire.
Cela montre un fort intérêt du corps médical pour cette étude et pour la TENS.

Les limites de l’étude

Biais de sélection

Il existe un biais de sélection du fait de la configuration de l’étude. Les questionnaires ont été adressés uniquement aux participants à la formation sur la TENS. Même si la formation a été proposée à tous les établissements pour personnes âgées de Normandie, seuls ceux qui ont répondus favorablement ont été interrogés ce qui peut induire une sélection des établissements sensible à l’intérêt de la TENS et plus largement à la prise en charge de la douleur par des techniques non médicamenteuses. C’est ce qui peut expliquer en partie le recours très fréquent aux techniques non médicamenteuses de prise en charge de la douleur au sein des établissements comparativement aux données de la littérature.
Pour minimiser ce biais il aurait fallu une méthode de recueil exhaustif, avec une sollicitation et une réponse de la part de tous les établissements de Normandie ou du moins d’une très grande partie pour en limiter l’effet. Cependant le design de notre étude n’était pas adapté, il aurait fallu adapter le questionnaire pour le diffuser aux établissements n’ayant pas participé à la formation pour avoir des données sur ces établissements.

Biais de confusion

Dans le but de réduire le biais de confusion lié au questionnaire, ce dernier a été relu par un médecin algologue ainsi qu’une gériatre exerçant en EHPAD et certaines questions ont été retirées dans le but d’obtenir un maximum de réponses. Cependant on ne peut écarter un manque de précision dans les réponses.

Faible taux de réponse

Malgré les efforts fournis pour simplifier le questionnaire et le rendre réalisable en moins de 5 minutes, malgré un mail de relance auprès des EHPAD interrogé, le taux de réponse est resté à 31% des participants ce qui ne donne qu’une estimation de la disponibilité des appareils de TENS dans les établissements pour personnes âgées. Un taux de réponse plus important aurait permis d’obtenir un résultat plus proche de la réalité et de pouvoir conclure avec des résultats statistiquement plus significatifs.

Les résultats principaux

Disponibilité des appareils de TENS

Pour répondre à l’objectif principal de cette étude, les établissements pour personnes âgées de Normandie disposant au moins d’un appareil de TENS avant la formation en 2020 représentent 17.2% des établissements.
Les principaux freins à l’achat de TENS sont des contraintes financières, de temps et de personnel pour lesquelles la formation n’aura pas d’impact. La seule possibilité concernant ces freins est le recours au SDC permettant une prise en charge financière avec la mise en place par du personnel extérieur à l’établissement.
Il est à noter qu’aucun médecin coordinateur ne s’est opposé à l’achat d’appareils de TENS dans l’échantillon interrogé, ce qui ajouté au fait que ce soit la population la plus représentéeest un indicateur fort de l’intérêt porté à cette étude et à la TENS.
Près d’un tiers des répondants n’ont pas donné de réponse quant à l’absence d’achat de TENS, ce qui laisse une part importante d’incertitude sur l’attitude à adopter pour augmenter le nombre de TENS au sein de ces établissements. Il pourrait être proposé à ces établissements une nouvelle formation ou d’être recontacté par les organisateurs afin d’éclaircir ces raisons, ces établissements ayant tous été listés il est possible de les identifier et de les contacter sauf refus explicite de leur part (un établissement concerné). Afin d’identifier les points ayant pu contribuer à l’achat de TENS ou au contraire freiner son acquisition nous allons nous intéresser aux caractéristiques des établissements et des 2 groupes, ceux ayant fait l’acquisition d’un appareil de TENS et ceux n’ayant pas fait l’acquisition d’un appareil de TENS.

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Table des matières
1.Introduction
1.1 Généralités
1.2 La douleur
1.2.1 Généralités
1.2.2 Les plans gouvernementaux
1.2.3 Les spécificités de la personne âgée
1.2.4 Recommandations SFETD 2020
1.3 La TENS
1.4 La formation TENS
2. Matériel et méthodes
2.1 Le type de l’étude
2.2 Objectifs de l’étude
2.3 Population
2.4 Le questionnaire
2.5 Analyse statistique
3. Résultats
3.1 Caractéristiques de la population
3.2 TENS
3.3 Formation
4. Discussion
4.1L’étude
4.1.1 Le choix de l’étude
4.1.2 Population de l’étude
4.2 Les limites de l’étude
4.2.1. Biais de sélection
4.2.2 Biais de confusion
4.2.3 Faible taux de réponse
4.3 Les résultats principaux
4.3.1 Disponibilité des appareils de TENS
4.3.2 Caractéristiques des établissements
4.3.3 Caractéristiques des EHPAD ayant acquis un appareil de TENS après la formation
4.3.4 Caractéristiques des EHPAD n’ayant pas acquis un appareil de TENS après la formation
4.3.5 Synthèse
4.4 Les résultats secondaires
4.5 Publication des résultats
5.Conclusion
Bibliographie
Annexes

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