Recommandations de l’OMS

La césarienne se définit comme : « une opération chirurgicale qui consiste à extraire le fœtus par incision de la paroi abdominale et de l’utérus ». [1]

Etymologiquement, « césarienne » vient du mot latin caedere, qui signifie « couper ». Les premières traces de césarienne sont retrouvées dans la mythologie grecque, et sont reliées à la naissance d’Asclépios, dieu de la médecine et fils d’Apollon et Coronis. Il fut extrait par césarienne du ventre de sa mère avant que celle-ci ne soit brûlée vive pour adultère. Jusqu’au Moyen-Age, la césarienne était réalisée uniquement en post-mortem, pour sauver l’enfant. Ce n’est qu’en 1581 que la césarienne sur des femmes vivantes fut véritablement évoquée par le médecin François Rousset (1535-1598). Il la définit comme une incision latérale du ventre de la mère afin d’extraire le fœtus, mais uniquement en cas d’accouchement voie basse impossible, et sans suture utérine. Il pensait que l’utérus se refermait seul avec le temps. Mais cette pratique fut un échec avec un taux de mortalité de 100%. La première césarienne réussie n’a été réalisée qu’en 1689 par Jean Ruleau. Mais la mortalité maternelle était toujours très élevée. Les médecins de l’époque utilisaient le terme de « barbarie » pour définir cette pratique. Jusqu’à la fin du XIXème siècle, la césarienne n’était pas admise dans les pratiques obstétricales du fait de son importante mortalité materno-fœtale associée. En cas d’accouchement voie basse impossible, ce sont les extractions instrumentales, les symphyséotomies et les embryotomies qui étaient toujours préconisées. A cette époque, la mortalité maternelle était principalement due à l’absence de la pratique de suture utérine, ainsi qu’une notion d’asepsie encore inconnue. Ce n’est qu’à partir de la moitié du XXème siècle que le monde obstétrical connut une véritable avancée avec l’avènement de la suture, l’innovation de l’anesthésie, la notion d’asepsie et l’avènement des antibiotiques. Ce fut de réelles innovations scientifiques qui ont permis l’amélioration du pronostic maternel. [2]

Epidémiologie

La fréquence des césariennes a largement augmenté au cours de ces vingt dernières années, aussi bien au niveau national qu’international (principalement en Chine, au Vietnam et au Brésil). [3] Sur les 800 000 naissances par an en France, une sur cinq est réalisée par césarienne. [4] Dans les années 1970, le taux de césarienne était estimé à 6% en France alors qu’en 2003 il était de 20%, soit multiplié par trois. [4] Aujourd’hui ce taux est de 20,4%, selon l’enquête périnatale de 2016. Il s’est stabilisé depuis 2010. [5] Au niveau européen, la Turquie et l’Italie ont les taux de césarienne les plus élevés et les PaysBas enregistrent les taux les plus bas. [3] La France est passée du treizième au septième rang ayant le plus faible taux de césarienne. [4] A présent, les organismes nationaux et internationaux (par exemple, l’OMS) travaillent à garder stable ce taux, voire à le diminuer.

Au niveau international, on retrouve en première position le Brésil avec plus d’une femme sur deux césarisée (plus de 50%). Le taux de césarienne aux Etats-Unis représente 32% des naissances et en Suisse, une femme sur trois accouche par césarienne (soit 32,6% en 2010). Les pays africains sont ceux qui recensent des taux de césarienne les plus bas. [3], [4] Selon DREES, les taux de césarienne dépendent des maternités. [6] Il y a plus de césariennes réalisées dans les maternités de niveau III que dans les maternités de niveau I : en 2007, 22% en maternité de niveau III contre 20,7% en maternité de niveau I. Plus le niveau de la maternité est élevé, plus il y a de césariennes en urgence mais moins de césariennes programmées :
– En 2001, 51% de césariennes programmées en maternité de niveau I contre 35% en maternité de niveau III.
– En 2001, 49% de césariennes en urgence en maternité de niveau I contre 65% en maternité de niveau III.

Une hétérogénéité selon les statuts des maternités est également représentée. En 2007, les taux de césariennes sont de 19,8% en maternités publiques contre 21,5% en maternités des cliniques privées. Depuis 2001, la hausse du taux de césarienne a été plus forte dans le secteur privé que public.

Les recommandations de l’OMS 

Cette inflation de césarienne est survenue malgré les recommandations de l’organisation mondiale de la santé (OMS) de 1985 [7], qui préconisent de ne pas dépasser un seuil de 15%. Toute élévation du nombre de césariennes au-delà de ce taux relèverait d’indications abusives contribuant à majorer la morbidité maternelle, voire la morbidité néonatale. [4] Lorsque ce taux augmente en s’approchant de 10%, la césarienne contribue à diminuer les risques maternofœtaux. Mais lorsqu’il dépasse ce seuil, on n’observe aucune diminution de la morbi-mortalité maternelle et fœtale. L’accouchement par césarienne est de plus en plus réalisé aussi bien dans les pays développés que dans les pays en voie d’émergence. Lorsqu’elle est réalisée pour des raisons médicales, la césarienne contribue à réduire le risque de morbi-mortalité materno-fœtale. Mais dans le cas où elle ne serait pas nécessaire, elle expose la mère et son nouveau-né à des problèmes de santé à court et long terme. [8] 90% des maternités de France métropolitaine ont un taux de césarienne supérieur à 15%. L’inflation du taux de césarienne des vingt dernières années entrainent l’inquiétude des gouvernements et des cliniciens. L’Organisation Mondiale de la Santé tente de reconsidérer le taux de césarienne recommandé en 1985 mais cela reste compliqué du fait qu’il existe aujourd’hui plusieurs systèmes de classification pour la césarienne, mais aucun d’entre eux est mondialement reconnu, ne permettant pas de comparer de manière pertinente et significative les taux de césarienne entre les différents établissements de soins. L’échelle qui reste tout de même la plus utilisée dans le monde est la classification en dix groupes, appelée « classification de Robson » (annexe 1). L’OMS tente d’adopter son utilisation comme système de classification mondial de référence pour l’évaluation, la surveillance et la comparaison des taux de césarienne, ce qui permettrait de revoir les recommandations de 1985, et d’estimer un taux idéal de césarienne.

Les déterminants associés à l’augmentation du taux de césarienne 

L’augmentation du taux de césarienne est étroitement corrélée à l’âge maternel toujours plus avancé, du fait principalement des modifications sociales surtout dans les pays développés, notamment la manière dont les femmes appréhendent leur vie et leur carrière. Par conséquent, le taux de complications de grossesse augmente notamment l’hypertension artérielle, la prééclampsie, le diabète gestationnel, le retard de croissance intra-utérin, la mortalité in utéro etc. …

L’augmentation de l’âge maternel entraine également plus de recours aux techniques de procréation médicalement assistée. Les grossesses issues de ces techniques présentent plus de risques de complications et de grossesses multiples. Pour les grossesses multiples, les complications maternelles, fœtales et obstétricales sont multipliées par deux à trois par rapport à une grossesse unique. [3] Les femmes de moins de 26 ans accouchent par césarienne dans 25% des cas, alors que celles de plus de 35 ans ont un taux de 42% [3]. Certaines césariennes sont potentiellement évitables. Ce sont les césariennes réalisées avant la mise en travail, soit 10% des accouchements. [4] Un tiers des césariennes réalisées avant la mise en travail sont potentiellement évitables, ce qui représente 3% des accouchements. [4] Un des déterminants associés au taux de césariennes évitables est le secteur des maternités. En secteur privé, ce taux est plus élevé qu’en secteur public. [4] L’âge maternel est également associé aux césariennes potentiellement évitables : plus les femmes sont âgées plus les obstétriciens ont tendance à programmer une césarienne avant le début du travail du fait de l’augmentation des complications et du risque de complications à l’accouchement. [4] L’indice de masse corporel (IMC) intervient également : plus les femmes ont un IMC élevé, plus le risque de complications est élevé. De ce fait certains obstétriciens préconisent une césarienne afin d’éviter la césarienne en urgence, pendant le travail. [4] Deux cas de figures sont variables selon les patientes et les obstétriciens : [4]
– Les patientes ayant accouché une première fois par césarienne sont à risque plus élevé de rupture utérine lors d’un accouchement voie basse (bien que ce risque soit très faible). L’obstétricien est tenu d’en informer la patiente au préalable qui pourra ensuite choisir sa voie d’accouchement.
– Les patientes ayant un fœtus en présentation du siège sont exposées à plus de risque à l’accouchement. Les obstétriciens sont tenus d’en informer les patientes au préalable qui pourront ainsi choisir leur voie d’accouchement.

Le dernier déterminant actuellement discuté est la « césarienne de convenance » aussi appelée « césarienne de confort ». Actuellement, la société fait face à des changements de paradigme. On assiste à une diminution de l’acceptation du risque du côté des patientes et à une augmentation des actions en responsabilités civiles. [4] De plus, l’issue d’une tentative de voie basse étant toujours incertaine et pour se couvrir sur le plan médico-légal, les obstétriciens préfèrent dans certaines situations faire une césarienne prophylactique. [9] On peut donc se demander si certaines césariennes ne sont-elles pas procédées inutilement, et dans quels cas une césarienne est-elle réellement indiquée ?

Les indications de la césarienne

On retrouve deux types d’indication de césarienne : [3]
– Les indications absolues qui représentent seulement 10 à 30% du taux de césarienne : dans ce cas, « la césarienne entraine indiscutablement une forte réduction des morbidités et mortalités de la mère et de l’enfant ».
– Les indications relatives qui représentent 70 à 90% du taux de césarienne. Selon la HAS, les indications de césariennes programmées à terme sont : [10]
– L’utérus cicatriciel : A partir d’un antécédent de trois césariennes, la césarienne programmée est recommandée.
– Les grossesses gémellaires : si J1 est en position du siège, une césarienne peut être recommandée mais ce n’est pas une indication absolue. La discussion est au cas par cas, selon les pathologies associées.
– La présentation du siège : Accoucher par voie basse dans cette situation est soumis à des critères d’acceptabilité. Si ceux-ci sont respectés, la césarienne n’est pas une indication absolue. La voie d’accouchement est à discuter au cas par cas. Une version par manœuvre externe doit être proposée à la patiente en l’absence de contreindications.
– La macrosomie : la césarienne programmée est recommandée en cas d’estimation du poids fœtal entre 4500 et 5000g. Mais tenant compte de l’incertitude de l’estimation du poids fœtal, la voie d’accouchement est à discuter au cas par cas.
– Les infections materno-fœtales (notamment l’herpès, l’hépatite B, l’hépatite C, le VIH) : la césarienne est à discuter au cas par cas, selon l’infection en cause.
– Défaut de placentation, problèmes périnéaux, antécédents et pathologies maternelles, malformations fœtales et fœtopathologies : dans ces cas la césarienne est à discuter au cas par cas.
– Césarienne sur demande maternelle, sans indication médicale.

Les risques liés à la césarienne

Malgré que ce soit une intervention chirurgicale fréquente et maitrisée, la césarienne comporte tout de même des risques pour la mère et le fœtus. Le risque de mortalité maternelle par césarienne est estimé à 1/10 000 dans les pays développés. [10] Même si celui-ci est très faible, il est plus élevé pour les césariennes réalisées au cours du travail, en urgence par rapport à celles qui sont programmées et il est multiplié par 2 à 10 par rapport à l’accouchement voie basse. [9] Les accouchements par césarienne multiplient par deux le risque d’hémorragie, par deux le risque thrombo-embolique, par trois le risque d’infection et par deux le risque de complications anesthésiques. De plus, une cicatrice utérine augmente le risque de rupture utérine pour les grossesses suivantes. Dans ces cas, le risque de césarienne n’est plus de 20% mais de 50%. A long terme, on retrouve d’autres complications telles que la diminution de la fertilité, l’insertion anormale du placenta. Chez une patiente, plus elle accouche par césarienne, plus ces risques augmentent de façon exponentielle. [4] Outre le côté physique des risques de la césarienne, celle-ci entraine plus de conséquences psychologiques par rapport à un accouchement voie basse. Les césariennes réalisées en cours de travail et notamment en urgence entrainent chez les femmes plus de sensations d’échecs et de frustrations traumatisantes. En post-partum, celles-ci décrivent plus de signes de fatigue et de dépression du post-partum.

Mais les risques de la césarienne ne concernent pas uniquement la patiente, il y a également plus de risques chez le fœtus de détresse respiratoire. Plus la césarienne est réalisée tôt plus le risque est important. Le risque de prématurité est également augmenté du fait de l’augmentation d’anomalie d’insertion du placenta. [4] Néanmoins, malgré les risques existants, certaines femmes choisissent une césarienne, sans indication médicale, en connaissance de ces risques. C’est ce que l’on appelle « césarienne de convenance » ou encore « césarienne de confort » .

Table des matières

• INTRODUCTION
– I. Epidémiologie
– II. Recommandations de l’OMS
– III. Déterminants associés à l’augmentation du taux de césarienne
– IV. Indications de la césarienne
– V. Risques liés à la césarienne
– VI. La césarienne de convenance
• MATERIEL ET METHODE
– 1. Type d’étude
– 2. Protocole d’étude
– 3. Elaboration de la grille d’entretien
– 4. Recrutement
• RESULTATS
– 1. Motivations des patientes
– 2. Recueil des représentations de l’accouchement selon les patientes
– 3. Recueil des représentations de l’accouchement selon l’entourage
– 4. Recueil des facteurs participants à la prise de décision
– 5. Le délai de réflexion
• ANALYSE ET DISCUSSION
• RETOUR SUR LA PRATIQUE
• CONCLUSION
• BIBLIOGRAPHIE
• ANNEXES

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