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Physiopathologie de l’infection à VIH
Le virus de l’immunodéficience humaine désorganisele système immunitaire en infectant principalement les lymphocytes T CD4.
Le cycle de réplication du VIH se divise en 2 étapes (12):
La première étapeconsiste à une fixation du virus sur les cellules cibles, plus particulièrement les lymphocytes T CD4. Après cettefixation, le matériel génétique du VIH est déversé dans le cytoplasme de lymphocyte.
La deuxième étapecorrespond à la synthèse d’ADN pro viral. L’ARN du virus est rétro transcrit en ADNc double brin. Cet ADNc pénètre dans le noyau et s’intègre au génome, permettant la formation de nouveaux virions. Ces nouveaux virions vont être libérés dans le sang de l’organisme infecté.
Mode de transmission du VIH
Il existe 3 modes de transmission :
– Transmission sexuelle : c’est le principal mode de contamination. Elle peut se faire à l’occasion de tout rapport sexuel non protégé que ce soit génital, anal ou oral. Cette transmission se fait par le contact des sécrétions sexuelles ou du sang infestés de virus (13).
– Transmission par le sang : que ce soit lors de transfusion sanguine, d’accident d’exposition sanguine pour les personnels de santé ou des échanges de seringues usagers chez les toxicomanes.
– Transmission materno-fœtale : le risque de transmis sion de la mère à l’enfant prédomine en fin de grossesse. Un tiers des transmissions se produit durant le dernier trimestre et les deux tiers pendant l’accouchement. Le VIH se transmet également lors de l’allaitement surtout l’allaitement mixte.
Manifestations cliniques
Les stades cliniques de l’infection à VIH selon l’O MS sont regroupés en 4 phases (14) :
Stade clinique 1 :
· Asymptomatique,
· Adénopathies persistantes généralisées. Stade clinique 2 :
· Perte de poids inférieure à 10 % du poids corporel,
· Manifestations cutanéo-muqueuses mineures (dermite séborrhéique, ulcérations buccales récurrentes, stomatite),
· Zona au cours des 5 dernières années,
· Infections récidivantes des voies respiratoires supérieures. Stade clinique 3 :
· Perte de poids supérieure à 10 % du poids corporel,
· Diarrhée chronique inexpliquée pendant plus d’un mois,
· Fièvre prolongée inexpliquée pendant plus d’un mois,
· Candidose buccale (muguet),
· Leucoplasie chevelue buccale,
· Tuberculose pulmonaire dans l’année précédente,
· Infections bactériennes sévères (pneumopathies, pyomyosite). Stade clinique 4 :
· Perte de poids supérieur à 10 % et soit une diarrhée chronique inexpliquée soit une asthénie ou une fièvre prolongée de plus ’und mois,
· Pneumocystose,
· Toxoplasmose cérébrale,
· Maladie de Kaposi,
· Lymphome.
· Mycobactériose atypique généralisée, et plus généralement toute affection grave apparaissant chez un patient infecté par le VIH, ayant une baisse importante de son immunité (taux de CD4 inférieur à200/mm³).
Diagnostic paraclinique du VIH
Le diagnostic biologique de l’infection par le VIH se fait 2 méthodes :
– soit par un diagnostic indirect de détection desanticorps sériques anti-VIH,
– soit par un diagnostic direct de recherche d’antigène P24 ou du génome viral.
· Diagnostic indirect
La détection des anticorps est réalisée par des tests sérologiques de dépistage et de confirmation.
Le test de dépistage s’effectue :
– par le test ELISA
– par des tests rapides : tests à lecture subjectiv e sur sang total, salive, plasma ou sérum. Il permet d’avoir un résultat en moins d’1 heure (15, 16).
Le test de confirmation se fait par :
-WESTERN BLOT : il permet de vérifier que les anticorps détectés sont bien liés à une infection par le VIH (17).
· Diagnostic direct Il consiste en :
– la détection de l’antigène P24 par le test ELISA.
-l’amplification génétique par la Polymérase ChainReaction (PCR) d’un acide nucléique donné afin d’en obtenir une quantité suffisante pour le détecter et l’étudier.
Traitements
But du traitement
A l’heure actuelle, il n’y a pas de traitement pouv ant guérir du sida, ni de vaccin pour la prévention. Toutefois, le but du traitementARV est (18) :
· d’améliorer durablement la santé et la qualité deievdes patients :
– en bloquant la réplication du VIH de façon à rendre indétectable la charge virale dans le sang ;
– en restaurant un nombre de lymphocytes CD4 normal (>500/mm3) ;
· de réduire la transmission du VIH .
Moyens
Les antirétroviraux (ARV) agissent sur le VIH en interférant avec les étapes de son cycle de réplication du VIH (18).
Les principaux ARV disponibles sont :
· les inhibiteurs de la transcriptase inverse, qui bloquent l’enzyme transcriptase inverse [inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) etinhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)]
· les inhibiteurs de la protéase (IP), qui bloquentl’enzyme protéase.
Les inhibiteurs de la protéase quant à elle nécessitent l’administration conjointe d’un booster, c’est-à-dire d’un médicament capable de potentialiser leur efficacité. Cette potentialisation augmentera leurs concentrations dans le sang. Le ritonavir est le plus souvent utilisé pour booster l’IP.
Indication
Recommandation de prise en charge du VIH de l’OMS
La trithérapie doit commencer quand (18) :
– les manifestations cliniques de déficit immunitaireapparaissent (stades OMS 3 et 4),
– le nombre de lymphocytes CD4 ≤ 350/mm3 (ou un nombre de lymphocytes totaux ≤ 1 200/mm3 en l’absence de numération CD4).
Actuellement le schéma thérapeutique de référenceontrec l’infection à VIH recommandé par l’OMS chez les adultes est :
· En première intention :
Le traitement de première intention doit comprendre un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI) et deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI). L’un de ces INTI doit être la zidovudine (AZT) ou le ténofovir (TDF) (annexe 2, tableau I).
· En deuxième intention :
Le traitement de deuxième intention doit être l’association d’un inhibiteur de la protéase (IP) potentialisé par le ritonavir et deuxINTI. L’un de ces deux INTI devrait être l’AZT ou le TDF que le patient n’avait pris dans le traitement de première intention (annexe 2, tableau I).
· En troisième intention :
Dans ce cas, il est utilisé de nouveaux médicamentsavec une activité anti-VIH. L’OMS préconise les inhibiteurs de l’intégrase, lesINNTI de deuxième génération et les IP de deuxième génération.
Prise en charge des infections opportunistes
La prise en charge des infections opportunistes se fera en fonction des manifestations cliniques.
Prophylaxie de l’infection à VIH
La prophylaxie de l’infection à VIH comprend :
– Le port de préservatif (19),
– La sécurité transfusionnelle (20) et les précautions universelles qui sont des mesures préventives standards de prudence prise par les professionnels de santé contre les maladies contagieuses comme le port de gant, l’utilisation d’aiguille et seringue stérile),
– La prévention de la transmission mère-enfant par l’utilisation des ARV (21).
Politique Nationale de Lutte contre l’IST/VIH à Madagascar
A Madagascar, un Plan Stratégique Nationale (PSN) de lutte contre le VIH et le SIDA 2013-2017 vient d’être élaborer (22). Le PSN aété réalisé par le programme national de lutte contre le SIDA (PNLS) au sein du Ministère de la Santé Publique en partenariat avec le Secrétariat Exécutif du ComitéNational de Lutte contre le SIDA (SE/CNLS). Il a eu pour but de mieux contrôler ce fléau dont figure les objectifs suivants :
· Intensification des efforts visant à promouvoir les comportements et pratiques sexuelles à moindre risque, notamment che z les populations clés les plus exposées au VIH ;
· Renforcement de l’offre de services de prise en charge syndromique des IST aux populations clés les plus exposées au VIH ;
· Extension et amélioration de la qualité de l’offrede services de conseils et dépistage volontaire, avec accroissement de la couverture des populations clés les plus exposées au VIH et leurs partenaires;
· Extension et amélioration de la qualité de l’offrede services de prise en charge globale des personnes vivant avec le VIH, y compris l’accès au traitement antirétroviral ;
· Renforcement des actions visant à la création d’un environnement favorable à l’épanouissement des orphelins et autres enfants vulnérables ;
· Renforcement du système de suivi-évaluation et des mécanismes de coordination de la réponse nationale au VIH et au Sida.
Algorithme de dépistage de l’infection à VIH à Mada gascar
Le Programme National de lutte contre le SIDA à Mad agascar applique la stratégie III de l’OMS (23) réservé au pays à faible prévalence (<1%) (Annexe 3). Cette stratégie III de l’OMS comporte l’utilisation de 3 tests :
– le premier test (T1) est sensible. Il s’agit du DETERMINE.
– le deuxième test (T2) est le RETROCHECK qui est un test spécifique,
– le troisième test (T3) est discriminant. Il s’agit soit de l’UNI-GOLD ou de l’IMMUNOCOMB.
· Si le résultat est négatif :
– Refaire le dépistage après 3 mois,
– Envoyer pour Contrôle Qualité Externe le 1/10° des échantillons dans les cryotubes tous les mois au LRR/LNR.
– LRR/LNR renvoie les résultats du CQE au centre de santé de dépistage tous les mois.
· Si le résultat est positif :
– Notifier positif, remplir la fiche de transfert d’échantillons et envoyer le sérum dans 2 cryotubes au LRR/LNR pour CQE.
– Envoyer le patient au médecin référent,
– LRR/LNR renvoie les résultats du CQE au centre de santé immédiatement après CQE.
· Si le résultat est indéterminé :
– Envoyer le sérum dans 2 cryotubes avec la fiche detransfert au Laboratoire superviseur LRR/LNR pour CQE par les 3 tests T1, T2, T3 de l’algorithme et le 4° test T3 bis.
– Refaire le test après 3 mois.
Les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes
Historique
Les relations sexuelles entre hommes ont existé depuis les temps bibliques (24). Dans son rapport, l’ONUSIDA a défini les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) comme toute relation sexuelle entre des personnes de sexe masculin (25).
Ainsi le terme « hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes » intéressent uniquement les comportements sexuels de ces personnes.
Rôles sexuels des HSH
Les rôles des HSH lors des relations sexuelles anal es peuvent être (26) :
· « actifs ou dogs » : les HSH actifs sont ceux qui jouent le rôle d’un homme dans les rapports sexuels. Ils sont uniquement insertifs,
· «passifs ou nats » : ils sont ceux qui jouent le rô le de la femme lors des actes sexuels. Ils sont donc uniquement réceptifs lors des rapports anaux,
· « versatiles ou dogs-nats » : ils sont ceux qui peuvent jouer alternativement le rôle de l’homme ou de la femme selon les circons tances, ainsi ils peuvent être à la fois insertifs et réceptifs.
Sexualité anale
Rappel anatomique du canal anal
Le canal anal est le segment terminal du tube digestif, d’une longueur d’environ 3 cm. Il est divisé en deux zones par la ligne pectinée, constituée par le bord libre des valvules anales (27). La zone sus-valvulaire est soulevée par les colonnes de Morgagni. La zone sous-valvulaire est constituée par la muqueuse anale. Cette muqueuse anale se distingue par sa finesse et l’absence de glande.
Le canal anal comprend un système sphinctérien faitdu sphincter anal interne et du sphincter anal externe :
le sphincter interne, muscle lisse involontaire qui est l’épaississement terminal de la couche musculaire de la paroi digestive,
le sphincter externe, muscle strié volontaire.
La marge anale et le sphincter externe sont innervés par les nerfs rectaux inférieurs, branches des nerfs pudendaux.
Les lignes directrices de lutte contre le VIH et les autre IST chez les HSH par l’OMS
En 2011 l’OMS a publié des recommandations techniques sur la prévention et la prise en charge du VIH et des IST au sein de cette population pour une meilleure approche de santé publique (33).
Ces recommandations ont été présentées sous deuxroupesg bien distincts :
Les recommandations de bonnes pratiques :
Elles sont axées sur la reconnaissance et la protection des droits de l’homme de ces HSH. Ces recommandations permettraient d’éliminer les discriminations, les stigmatisations et la violence dont ils sont victimes.
Les recommandations techniques :
· La première recommandation porte principalement sur la prévention de la transmission sexuelle et met l’accent sur l’util isation systématique du préservatif lors de rapports anaux.
· La deuxième recommandation repose sur la proposition de conseils et dépistage du VIH chez ce groupe.
· La troisième recommandation s’appuie sur le besoin d’informer, l’éduquer et de communiquer pour promouvoir les rapports sexuels protégés, le conseil et le dépistage du VIH et/oue lpartage du statut sérologique. Elle doit se faire au niveau individuel et au niveau communautaire.
· La quatrième recommandation se porte sur les stratégies de prévention de l’infection à VIH en relation avec la consommation de drogue.
· La cinquième recommandation consiste en la prise en charge et le traitement de l’infection à VIH de ces HSH.
Le traitement antirétroviral (TAR) est de mise et ne diffère en rien des recommandations soumises aux adolescents et aux adultes préconisé par l’OMS et la prise en charge concerne celle des infections opportunistes, des co-morbidités et des échecs thérapeutiques.
· la dernière recommandation souligne la préventionet la prise en charge des IST en utilisant une approche syndromique des IST. Cette prise en
charge syndromique concerne les symptômes et signes les plus communs tels l’écoulement urétral et les ulcérations génitales et un algorithme de prise en charge des infections ano-rectales. L’OMS recommande également le dépistage des infections symptomatiques bactériennes anales et urétrales.
Mode de collecte des données
Nous avons utilisé des dossiers d’archive informatisée des patients ayant des rapports sexuels avec des hommes du SLNR lors de l’enquête de séroprévalence des HSH à Madagascar en 2010 pour les données biologiques (VIH et Syphilis). Les données sociodémographiques (âge, situation matrimoniale, niveau d’instruction….) et comportementales (nombre de partenaires, type de relation anale, nombre des rapports anaux non protégés…) ont été collectées à partir del’archive informatisée de l’Institut National de la Statistique (INSTAT). Ces dossiers d’archive ont été collectés dans une fiche de collecte de données pré établis (Annexe .1)
Analyse statistique
Les données saisies ont été analysées grâce au logiciel EPI info version 7 de l’OMS Genève et du CDC Atlanta. L’analyse des données a consisté à la production des mesures de fréquence des différentes variables.Les associations ont été mesurées par le calcul de l’Odds Ratio. Les proportions ont été comparées par le test de Khi2. Les moyennes ont été comparées par le test t de Student. Le seuil de signification statistique a été fixé à une valeur 5%.
Considérations éthiques
Cette étude a eu l’aval du Comité d’éthique du Ministère de la Santé Publique (MINSANP). Le consentement des HSH a été obtenu pour l’utilisation des résultats de l’Enquête de séroprévalence et comportementale desHSH en 2010 dans d’autres études(10).La confidentialité sur le contenue et les informations obtenues lors de l’investigation a été respectée. A cet effet, il est tenu pour l’investigateur de garder confidentialité sur les informations reçues au cours de collecte et les dossiers contenant tous les renseignements ont été gardés à un endroit sûr pour qu’il n’y ait pas de fuite d’information. De plus, le nom ou l’adresse des pat ients ne sont pas figurés dans les données collectées afin de préserver l’anonymat.
Limite de l’étude
Notre étude comporte les limites classiques des études rétrospectives. Ainsi nous ne pouvons nous surpasser pour d’autres investigations que les données du registre informatisé.
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Table des matières
INTRODUCTION
I. GENERALITES
1. Infection à VIH
1.1. Epidémiologie
1.2. Agent pathogène
1.3. Physiopathologie de l’infection à VIH
1.4. Mode de transmission du VIH
1.5. Manifestations cliniques
1.6. Diagnostic paraclinique du VIH
1.7. Traitements
1.7.1. But du traitement
1.7.2. Moyens
1.7.3. Indication
1.7.3.1. Recommandation de prise en charge du VIH de l’OMS
1.7.3.2. Prise en charge des infections opportunistes
1.7.3.3 Prophylaxie de l’infection à VIH
2. Politique Nationale de Lutte contre l’IST/VIH à Madagascar
3. Les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes
3.1. Historique
3.2. Rôles sexuels des HSH
3.3. Sexualité anale
3.3.1. Rappel anatomique du canal anal
3.3.2. Physiopathologie de la sexualité anale
3.4. Les lignes directrices de lutte contre le VIH et les autres IST chez les HSH par l’OMS
II. Matériels et Méthode
1. Cadre d’étude
2. Type d’étude
3. Période et durée de l’étude
4. Population d’étude
5. Critères d’inclusion
6. Critères d’exclusion
7. Critère de positivité de l’infection à VIH
8. Mode d’échantillonnage
9. Taille d’échantillon
10. Variables étudiés
11. Mode de collecte des données
12. Analyse statistique
13. Considérations éthiques
14. Limite de l’étude
III. Résultats
1. Résultat général
1.1. Prévalence brute de l’infection à VIH des HSH
2.2. Répartition des HSH séropositifs selon la situation matrimoniale
2.3. Répartition selon le niveau d’instruction des HSH séropositifs
2.4. Répartition des HSH selon la situation professionnelle et le statut sérologique du VIH
2.5. Répartition des HSH selon la présence des signes d’IST au cours des 12 derniers mois et le statut sérologique du VIH
2.6. Répartition des HSH selon l’association entre syphilis et le VIH
2.7. Répartition des HSH selon le nombre de partenaire et le statut sérologique du VIH
2.8. Répartition des HSH selon le type de relation anale et le statut sérologique du VIH
2.9. Fréquence des HSH ayant des rapports anaux non protégés du VIH et le statut sérologique du VIH
2.10. Répartition des HSH de la ville d’Antananarivo selon la rémunération des rapports anaux et le statut sérologique du VIH
2.11. Répartition des HSH selon la connaissance correcte de la transmission du VIH et le statut sérologique du VIH
IV. COMMENTAIRES
1. Prévalence brute de l’infection à VIH chez les HSH
2. Age
3. Situation matrimoniale
4. Niveau d’instruction
5. La situation professionnelle
6. Antécédents d’IST
7. Co-infection avec Syphilis
8. Nombre de partenaires
9. Type de relation anale
10. Rapports anaux non protégés par préservatif
11. Rémunération des rapports anaux
12. Connaissance correcte de la transmission du VIH
SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
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