Recherches des antigènes de H. pylori dans les selles

MICROBIOLOGIE

Helicobactera été découverte en 1907 par Krienitz [79]. Mais il fallut attendre 1982 pour qu’elle soit redécouverte etisolée par Warren et Marshall [102]. Elle fut dans un premier temps baptisée Campylobacter pylori en raison de sa ressemblance avec le genre Campylobacter,mais les hybridations ont conduit à la définition d’un nouveau genre [77, 102]; genreHelicobacterqui présente deux particularités [77] :
– une spécificité d’hôte et d’organe puisqu’il se développe uniquement dans l’estomac de l’Homme, du singe et du chat ;
– la production d’une uréase en très grande quantité ; cette activité uréasique est mise à profit pour sa détection.

Caractères morphologiques

H. pylorichef de file du genre, est un bacille à Gram négatif de forme hélicoïdale, de petite taille (0,5 à 1 µm de large sur 2,5 à 4 µm de longueur), possédant 4 à 6 flagelles unipolaires recouverts d’une gaine constituée d’un prolongement de la membrane externe etse terminant par un bulbe. La présence de ces flagelles associée à la forme spiralée dela bactérie confère à H. pylori une grande mobilité [147,166].
Il vit généralement dans des conditions microaérobiques dans un micro environnement neutre entre la couche muqueuse et l’épithélium superficiel de l’estomac. On observe dans les cultures vieillies la présence deformes coccoïdes qui semblent correspondre au repliement du bacille à l’intérieur d’une extension de la membrane externe. La viabilitéou non de ces formes coccoïdes non cultivables fait l’objet de nombreuses controverses [133].

Caractères biochimiques

Le lipopolysaccharide présente une activité endotoxinique réduite par rapport à celle des entérobactéries. Elle stimule faiblement l’induction de TNF alpha, d’IL-1 et d’IL-6. On peut penser que c’est en partie grâce à cette faible activité biologique que la bactérie parvient à survivre dans le tissu gastrique.
Toutes les souches de H. pyloriproduisent une oxydase, une catalase, une uréase très active, une phosphatase alcaline, une gamma-glutamyl transférase, une leucine aminopeptidase et une ADNase. Elles ne réduisent pas les nitrates [103,147].

Antigènes et variabilités génomiques

H. pyloripossède un haut degré de polymorphisme génomique [56].
L’hétérogénéité des souches de H. pylori, unique dans le monde bactérien, est telle que chaque souche peut être différenciée d’une autre. La raison de cette diversité génomique n’est pas connue ; elle se traduit à différents niveaux (cf. Tableau II) :
1) présence de mutations ponctuelles : exemple de la variabilité des séquences nucléotidiques du gène ureC (maintenant désigné glmM) décrite par Kansau et al. [70];
2) mosaïcisme au niveau de certains gènes, à l’exemple du gène vacA ;
3) présence ou absence de la «région Cag» ou îlot de pathogénicité ;
4) enfin, l’analyse de la carte génomiquede souches indépendantes a révélé l’existence de vastes réarrangements génomiques ainsi que la présence de séquences d’insertions (IS605, IS606) et de séquences répétées.

EPIDEMIOLOGIE

Réservoir

Le seul réservoir identifié est la muqueuse gastrique, y compris dans ses localisations ectopiques comme l’œsophage ou le diverticule de Meckel.
En dehors de l’estomac, H. pyloria pu exceptionnellement être isolé par culture des selles, de la salive etde la plaque dentaire.
L’eau et l’alimentation pourraient être des réservoirs occasionnels puisqu’une survie de la bactérie a pu être obtenueaprès contamination artificielle de ces milieux.

Mode de transmission

Malgré de nombreuses études épidémiologiques menées depuis une bonne dizaine d’années dans les pays en voie de développement, le mode de transmission de H.pylorin’est paradoxalement toujours pas totalement élucidé.
Deux modes de contamination sont évoqués : une contamination oro-orale et une contamination oro-fécale.

Transmission oro-orale

Il existe une contamination oro-orale à partir du réservoir humain constitué par la présence de H. pyloridans l’estomac, mais également à partir des sécrétions gastriques, et peut être de la salive et de la plaque dentaire où il a pu être isolé.
À partir de l’estomac, H. pylori peut coloniser la partie haute du tube digestif.
On peut penser que le liquide gastrique transporte les organismes viables jusqu’à l’oesophage et la bouche durant la régurgitation. H. pyloria été trouvé dans l’oesophage dans les cas de reflux gastro-oesophagien et les patients souffrant de maladie de Barrett[166]. Le rôle prépondérant de la transmission par la voie orale-orale semble privilégié [110].
L’évidence de la propagation intra-familiale de l’infection entre parents et enfants, entre les époux ou entre les personnes habitant un même lieu plaiderait aussi en faveur de ce mode de transmission [37].

Transmission oro-fécale

Le suc gastrique est éliminé dans l’intestin mais on n’a jamais prouvé la multiplication deH. pylori dans les selles. H. pylori est sensible à la bile acide ce qui pourrait être la cause de sa destruction dans les intestins. Il souffrirait aussi de la compétition des autresmicro-organismes des intestins [109,166].
L’existence de ce mode de transmission impliquerait la capacité de survie de H. pyloridans l’environnement extérieur permettant sa transmission par les aliments, par l’eau ou même par contact direct [171].

Prévalence

En raison de sa très forte prévalence, l’infection àH.pylori figure parmi les infections bactérienneschroniques les plus répandues dans le monde.
Elle est liée à des conditions socio-économiques défavorables, durant l’enfance des personnes atteintes de l’infection. La prévalence de cette infection diffère aussi, selon les groupes ethniques.
Son incidence qui augmente avec l’âge permet de différencier la situation des pays industrialisés de celle des pays en voie de développement.
Dans les pays en voie de développement, l’infection se contracte dans la petite enfance avec une forte progression, puisque 70% à 80% des enfants de 10 ans sont atteints. Elle atteint 80 à 90 % dans les pays à forte prévalence (Afrique,
Amérique du Sud, Inde et Chine) [1,60]. L’association de cette forte prévalence aux faibles niveaux socio-économiques caractérise l’épidémiologie à H. pylori.
Les conditions de vie, en particulier la taille de lafamille, l’exiguïté des logements, la promiscuité, jouent un rôle important.
Au Sénégal, la prévalence hospitalière est estimée à 82% [104]. Au Maroc, un taux de 71 % a été décrit [45].
Les taux de prévalence observés entre des pays africains et asiatiques sont semblables (cf. Tableau III).

Colonisation : survie et multiplication

Résister à l’acidité et se mouvoir dans la couche épaisse de mucus gastrique sont deux propriétés de H. pyloriessentielles pour la survie et la multiplication bactérienne dans l’estomac humain.

Résistance à l’acidité

Toutes les souches isolées en clinique produisent une uréase en quantité abondante (prés de 6% des protéines totales). L’uréase est une métalloenzyme multimérique à ions nickel qui hydrolyse l’urée présente dans l’estomac en libérant de l’ammoniac qui a pour effet immédiat de neutraliser l’environnement à proximité de la bactérie permettant sa survie en milieu acide [112,168].
Pour être catalytiquement active, l’uréase requiert l’expression de deux sous unités structurales (Ure A, Ure B) et de quatre protéines dites auxiliaires (Ure E, Ure F, Ure G, Ure H) qui permettentl’activation de l’uréase en enzyme fonctionnelle par incorporation des ionsnickel aux sites actifs du complexe enzymatique [46].
Une autre protéine Ure I, co-exprimée avec les protéines auxiliaires n’est pas nécessaire à la synthèse d’une uréase active, cependant elle joue un rôle prépondérant dans la résistance à l’acidité. Elle est essentielleà la colonisation de la muqueuse gastrique par H. pylori.

Mobilité

La mobilité est conférée par la morphologiespiralée de la bactérie ainsi que par la présence de 4 à 6 flagelles unipolaires.
Cette mobilité permet à H. pylorid’échapper rapidement à l’acidité de la lumière gastrique et de pénétrer la couche épaisse de mucus pour atteindre la surface de l’épithélium gastrique où lepH est voisin de la neutralité.
Les filaments flagellaires sont constitués de deux flagellines : la flagelline majeure Fla A et la flagelline mineure Fla B qui sont indispensables à H. pylori pour coloniser durablement la muqueuse gastrique.

Persistance de la bactérie

Adhérence 

L’adhérence est considérée comme une propriété indispensable à la multiplication et à la persistance de la bactérie au sein de la muqueuse. La muqueuse colonisée présente un épithélium altéré.

Inefficacité du système immunitaire

La colonisation de la muqueuse gastrique est associée à une stimulation du système immunitaire qui se traduit par une réponse humorale spécifique et locale dirigée contre certains antigènes de H. pylori.
En dépit de cette réponse immunitaire, H. pyloriéchappe aux défenses immunitaires par des mécanismes qui ne sont pas encore connus.
Différentes hypothèses ont été émises pourtenter d’expliquer l’échec de la réponse immunitaire.
La première suppose la saturation des anticorps opsonisants par une libération abondante, programmée ou non par H. pylori, d’antigènes extrêmement immunogènes tels que l’uréase, la catalase ou encore la protéine de choc thermique Hsp B.
Une autre hypothèse repose sur le mimétisme moléculaire du lipopolysaccharide de H. pylori.Il se distingue de celui des autres bactéries par un faible pouvoir endotoxique (1000 fois inférieur à celui d’Eschérichia coli) mais surtout par la présence, très inhabituelle chez les bactéries de motifs antigéniques de type Lewis x et/ou Lewis y , également présents à la surface des cellules épithéliales gastriques.

PYLORIET PATHOLOGIES ASSOCIEES

La gastrite

Plusieurs arguments permettent d’affirmer que H.pyloriest l’agent étiologique des gastrites de type B, représentant 80 % des gastrites.
La présence de H.pyloris’accompagne toujours d’une réaction inflammatoire caractérisée par un infiltrat de cellules polynucléaires, lymphocytaires et plasmocytaires, avec présence de follicules lymphoïdes absents de la muqueuse normale. Les bactéries se localisent dans la couche de mucus, au niveau des cryptes glandulaires et des cellules épithéliales gastriques.
La gastrite chronique ne peut être diagnostiquée qu’à l’examen histologique des biopsies gastriques qui montre des lésions inflammatoires et une atrophie caractérisée par une diminution de glandes gastriques.
L’évolution de la gastrite à H. pyloriest influencée par de nombreux facteurs.
La variabilité de la localisation lésionnelle et la sévéritéde l’inflammation expliquent la diversité des conséquences lésionnelles (atrophie, métaplasie) ou fonctionnelles (anomalie dela sécrétion acide), ainsi que la diversité des pathologies : ulcère gastrique ou duodénal, lymphome etadénocarcinome gastriques.

La maladie ulcéreuse gastroduodénale

Le rôle de H. pyloridans la physiopathologie de l’ulcère gastrique est encore mal connu, par contre, il semble mieux compris dans l’ulcère duodénal.

Ulcère gastrique

L’ulcère gastrique est constamment associé à une gastrite chronique qui précède l’apparition de l’ulcère. Le rôle de H. pyloriy est déterminant. La gastrite à prédominance antrale est caractérisée par une inflammation active de la muqueuse avec présence de polynucléaires neutrophiles, de cellules mononuclées et de lésions épithéliales.
Ces réactions inflammatoires sont associées à une réaction auto-immune entre les anticorps anti-H. pyloriet les cellules pariétales. Elle pourrait engendrer une atrophie fundique en cas de colonisation du fundus par la bactérie.
La gastrite liée à H. pyloria deux types d’évolution :
– soit elle reste antrale et peut alors être associée à l’ulcère duodénal ;
– soit elle progresse vers le fundus et évolue vers l’atrophie.
L’ulcère gastrique siège habituellement à la jonction entre la zone où la muqueuse est atrophiée et la zone où ellene l’est pas. Un rôle topique de H. pyloriest possible.

Le syndrome dyspeptique

C’est un concept beaucoup plus flou. Il comporte une sensation de gêne, parfois douloureuse, localisée au creux épigastrique, déclenchée ou majorée par les repas. Souvent cette gênefonctionnelle est modérée et intermittente, et la majorité des patients n’éprouve pas le besoin de prendre un avis médical.
La négativité des examens endoscopiques à la recherche d’une pathologie lésionnelle, notamment d’un ulcère, et ladurée de l’évolution supérieure à 3 mois complètent le tableau.
Diverses causes ont été incriminées, dont H .pyloriqui pourrait contribuer à entraîner ces troubles d’où son éradication discutée.

Autres pathologies

Maladies vasculaires

Des études épidémiologiques ont montréqu’il existait une association entre coronaropathies et infection à H. pylori [50, 127]. Cependant, il semble exister des biais méthodologiques liés à des facteurs confondants notamment, un bas niveau socioéconomique qui est associé à la fois à l’infection à H. pylori et aux coronaropathies [50]. L’association de ces deux maladies peut apparaître séduisante, étayant l’hypothèse selon laquelle l’athérosclérose serait liée à un agent infectieux.

Carence en fer et infection à H.pylori

Milman et al.ont montré que le taux de ferritine sérique était plus bas chez les patients ayant une sérologie H. pylori positive. Récemment une étude a montré que, chez les patients ayant une anémie ferriprive inexpliquée, associée à une gastrite asymptomatique à H. pylori, l’éradication permettait une correction de l’anémie chez la majorité d’entre eux [5].

Examen après coloration

Après une fixation au formol puis une coloration au Giemsa modifié ou au Crésyl violet, un biologiste entraîné portera, par un examen direct, le diagnostic avec une sensibilité et une spécificité supérieur à 90%.
Excellent pour diagnostiquer l’infection, il est beaucoup moins précis pour juger, un mois après traitement, d’une éradication thérapeutique.

Culture 

C’est le test de référence pour la mise en évidence de la bactérie. Elle permet l’étude de la sensibilité aux antibiotiques et le typage de la souche.
Les biopsies (antrale et ou fundique) doivent être acheminées au laboratoire à 4°C en moins de 4 heures. Au-delà de ce délai, le recours à un milieu de transport adapté réfrigéré est indispensable. Après broyage de la biopsie, l’ensemencement s’effectue sur milieu sélectif sur gélose chocolat au sang de cheval enrichie de 1 % d’Isovitalex, et l’incubation à 37°c en milieu microaérobie.
La culture est longue, elle doit être prolongée de 3 à 12 jours. Relativement coûteuse et fastidieuse, elle n’est justifiée que pour réaliserun antibiogramme en cas de résistance à un premier ou un second traitement.

Examen anatomo-pathologique

Avec une sensibilité et une spécificité supérieures à 90%, l’examen anatomopathologique constitue l’examende référence. Il permet à la fois de mettre en évidenceH.pyloriaprès fixation et coloration de la biopsie et d’identifier les lésions. Il n’est satisfaisant que s’il est pratiqué par un praticien spécialisé, car en routine les résultats sont très décevants et peu reproductibles.

Amplification génique

L’amplification génique permet de mettre en évidence des fragments d’ADN de H. pylori directement sur du matériel biologique (biopsie gastrique, liquide gastrique, plaque dentaire, salive ou selles).
Cette méthode est connue pour sa rapidité, sa sensibilité et sa possibilité de mettre en évidence toutes les formes de H. pylori, y compris les formes coccoïdes non cultivables ou les bactéries mortes.
Cette technique est rarement utilisée en raison de son coût, de sa complexité et de la disposition d’un personnel qualifié.
Son intérêt réside dans les conditions d’acheminement moins contraignantes que celles requises pour l’examen bactériologique.

Les méthodes non invasives

Les méthodes non invasives ne nécessitent pas le recours à une endoscopie et sont généralement utilisées pour vérifier l’éradication ou lors des études épidémiologiques.

Test respiratoire à l’urée marquée

Le test respiratoire à l’urée marquée repose sur l’activité uréasique de H. pylori.
Il consiste à faire ingérer aupatient de l’urée marquée au C (isotope stable non radio- actif).
Le CO2qui résulte de l’hydrolyse de l’urée est détecté dans l’air expiré 30 min après l’ingestion. La détection du CO se fait par spectrométrie infar-rouge ou spectrométrie de masse. Le taux du CO2dégagé est comparé à celui obtenu juste avant l’ingestion.

Table des matières
INTRODUCTION
CHAPITRE I:LA MALADIE ULCEREUSE
I. DEFINITION
II. PHYSIOPATHOLOGIE
II.1. Facteurs infectieux
II.2. Autres facteurs étiologiques
II.3. Facteurs d’agression et dedéfense dans la MUGD
II.3.1. Facteurs d’agression
II.3.2. Facteurs de défense
III. DIAGNOSTIC
III.1. Clinique
III.1.1. Forme typique
III.1.2. Formes atypiques
III.1.3. Syndrome de Zollinger-Ellison
III.1.4. Complications
III.2. Paraclinique
III.2.1. Fibroscopie oeso-gastro-duodénale
III.2.2. Transit oeso-gastro-dudénale
III.2.3. Etude de la sécrétion gastrique
CHAPITRE II: H. PYLORI ET MALADIE ULCEREUSE
I. MICROBIOLOGIE
I.1. Classification
I.2. Taxonomie
I.3. Caractères morphologiques
I.4. Culture
I.5. Caractères biochimiques
I.6. Antigènes et variabilités génomiques
II. EPIDEMIOLOGIE
II.1. Réservoir
II.2. Mode de transmission
II.2.1. Transmission oro-orale
II.2.2. Transmission oro-fécale
II.3. Prévalence
III. PHYSIOPATHOLOGIEDE L’INFECTION A H.PYLORI
III.1. Phase aiguë
III.2. Phase chronique
IV. FACTEURS DE VIRULENCE DE H. PYLORI
IV.1. Colonisation : survie et multiplication
IV.1.1. Résistance à l’acidité
IV.1.2. Mobilité
IV.2. Persistance de labactérie
IV.2.1. Adhérence
IV.2.2. Inefficacité du système immunitaire
IV.3. Facteurs impliqués dans la pathogenèse
IV.3.1. Propriétés pro-inflammatoires de certaines souches de H. pylori
IV.3.2. Génèse des lésions dela muqueuse gastrique
IV.3.3. Dérégulation de lasécrétion acide
V. H.PYLORIET PATHOLOGIES ASSOCIEES
V.1. La gastrite
V.2. La maladie ulcéreuse gastroduodénale
V.3. Le cancer gastrique
V.4. Le lymphome gastrique
V.5. Le syndrome dyspeptique
V.6. Autres pathologies associées
V.6.1. Maladies vasculaires
V.6.2. Carence en fer et infection à H. pylori
VI. DIAGNOSTIC DE L’INFECTION
VI.1. Les méthodes invasives
VI.1.1. Test à l’uréase
VI.1.2. Examen bactériologique
VI.1.2.1 Examen après coloration
VI.1.2.2 Culture
VI.1.3. Examen anatomo-pathologique
VI.1.4. Amplification génique
VI.2. Les méthodes non invasives
VI.2.1. Test respiratoire à l’urée
VI.2.2. Méthodes immunologiques
VI.2.2.1. Recherches des anticorps sériques
VI.2.2.2. Recherches des antigènes de H. pylori dans les selles
VI.2.2.3. Autres méthodes immunologiques
VI.3. Mise en œuvre des tests
VI.3.1. Diagnostic de l’infection
VI.3.2. Contrôle de l’éradication
CHAPITRE III:TRAITEMENTS D’ERADICATION DE H. PYLORI 
I. EVOLUTION DES TRAITEMENTS
I.1. Monothérapies
I.2. Bithérapies
I.3. Trithérapies
I.4. Quadrithérapies
II. MEDICAMENTS UTILISES
II.1. Les antibiotiques
II.1.1. Amoxicilline
II.1.2. Macrolides
II.1.3. Nitro-imidazolés
II.1.4. Autres antibiotiques
II.2. Les antisécrétoires
II.2.1. Inhibiteurs de lapompe à proton
II.2.1.1. Mécanisme d’action
II.2.1.2. Différents médicaments
II.2.2. les antihistaminiques H2
III. STRATEGIES THERAPEUTIQUES
IV. PERSPECTIVES DE LAVACCINATION
CHAPITRE IV: RECIDIVE DE L’INFECTION A H. PYLORI
I. DEFINITIONS
II. CAUSES DE RECIDIVE DE L’INFECTION A H. PYLORI
II.1. Absence ou échec d’éradication de l’infection à H. pylori
II.1.1. Observance du traitement
II.1.2. Résistances aux antibiotiques
II.1.2.1. Mécanismes de résistance
II.1.2.2. Détermination de la résistance de H. pylori
II.1.2.3. Résistances observées
II.2. Réinfection par H. pyloriaprès éradication
II.3. Poursuite du tabagisme
III. CONDUITE A TENIR DEVANT UNE RECIDIVE
ULCEREUSE A H. PYLORI
III.1. Traitement de 2 ème ligne
III.2. Traitement de 3 ème ligne
RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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