Soutenance mémoire
Angiodermite nécrotique
Epidémiologie
Les ulcères chroniques représentent un problème majeur de santé public avec un coût annuel (direct et indirect) estimé à 3 milliards de dollars aux Royaume-Uni(1) et à plus de 12 milliards de dollars aux Etats-Unis(2,3). Outre leurs implications financières, ils ont un impact considérable sur la qualité de vie des patients(4,5). L’angiodermite nécrotique est la 4 ème cause d’ulcère de jambe d’origine vasculaire (après les étiologies artérielle, veineuse et mixte)(6). Bien que responsable de 15% des hospitalisations pour ulcères en dermatologie(7), cette pathologie est méconnue et sousdiagnostiquée(8). Egalement nommée « ulcère de Martorell » (9) ou « hypertensive ischemic leg ulcer » (10), l’angiodermite nécrotique a été rapportée pour la première fois en 1945 par le cardiologue Fernando Martorell. Ces différentes appellations sèment la confusion et contribuent à son mystère(11).
Terrain et facteurs de risque
L’angiodermite nécrotique touche essentiellement les femmes(60%)(12), les hypertendus (94%) et les diabétiques (39%)(8). L’âge moyen se situe autour de 75 ans(12,13) mais peut varié de 40 à 85 ans.
Diagnostic clinique
Il s’agit d’un ulcère de jambe fibrino-nécrotique, superficiel et hyperalgique, survenant en l’absence d’artériopathie occlusive significative. L’ulcère siège préférentiellement à la face antéro-externe de jambe. Ses contours sont irréguliers, en carte de géographie. La bordure est d’aspect cyanotique, livédoïde. Son apparition est brutale avec une évolution rapide et centrifuge, inconstamment précédée d’un traumatisme minime. L’atteinte controlatérale n’est pas rare. L’évolution naturelle de l’angiodermite nécrotique est illustrée par les photographies 1 et 2. L’analyse histologique est peu spécifique(14) et n’intervient pas dans la démarche diagnostique classique(7). Bien qu’il s’agisse d’un diagnostic clinique, le délai diagnostique est long, estimé à 11 +/- 9 semaines d’après l’étude prospective de Senet(12).
Physiopathologie
Peu d’études ont exploré la physiopathologie de l’angiodermite nécrotique. Dès 1947, Hines et Farber(10) remarquaient la présence d’artérioles sous-cutanées hypertrophiques sténosées dans certains ulcères de jambe. En 1985, Duncan et Faris(15) décrivaient une augmentation des résistances vasculaires chez les patients atteints d’angiodermite nécrotique, interférant avec la relaxation des artérioles distales nécessaire à la perfusion locale, aboutissant à une ischémie cutanée. L’angiodermite nécrotique peut être assimilée à un infarctus cutané, dont les mécanismes intimes ne sont pas encore élucidés.
Histologie
La biopsie cutanée est le témoin d’une artériolosclérose aspécifique(16). Elle peut montrer l’atteinte des petits vaisseaux du derme moyen, avec une lumière rétrécie par la hyalinose segmentaire sous-endothéliale, la sclérose de la média et la fragmentation de la limitante élastique interne. Des trombi fibrineux sont visibles. En périvasculaire, on peut observer la présence d’infiltrats lymphocytaires, de globules rouges marginés et de suffusion hémorragique. La biopsie n’a d’intérêt que pour éliminer les diagnostics différentiels de nécrose cutanée(17).
Diagnostic différentiel
Toutes les étiologies d’ulcères de jambe peuvent concourir au diagnostic différentiel de l’angiodermite nécrotique, les principales étant l’ulcère d’origine artérielle, veineuse, ou mixte, la calciphylaxie, le pyoderma gangrenosum et les vascularites. La liste exhaustive des étiologies d’ulcère de jambe est disponible dans l’annexe 1 (tirée de l’article de Vuerstaek(6)).
Thérapeutique
Les soins locaux ont pour objectifs d’interrompre l’extension de l’ulcère, de diminuer les douleurs et de favoriser les différentes phases de la cicatrisation que sont la détersion, le bourgeonnement et l’épidermisation. La détersion (autolytique, mécanique ou chirurgicale) est un préalable à la greffe cutanée. Cette dernière a fait la preuve de son efficacité en terme d’antalgie et d’accélération de la cicatrisation(18–20). Cette technique simple et peu couteuse est le traitement de première intention de ce type d’ulcère. La greffe cutanée a l’avantage de pouvoir s’appliquer aux patients âgés quelque soit leurs comorbidités. L’évolution après une greffe en pastilles est illustrée par les photographies 3 et 4. La thérapie par pression négative peut être proposée dans la prise en charge de cet ulcère chronique. Le contrôle de la douleur est un pilier de la prise en charge symptomatique. Le recours aux antalgiques de palier III est fréquent. Les antalgiques neuropathiques, le MEOPA (Mélange équimoléculaire oxygène-protoxyde d’azote) ou les anesthésiques locaux sont autant de spécialités utiles pour l’amélioration du confort du patient. Les dermocorticoïdes de très forte activité (propionate de clobetasol) appliqués sur les berges purpuriques pendant 3 à 7 jours ont prouvés leur effet antalgique(21). Le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire fait partie intégrante de la prise en charge de l’angiodermite nécrotique avec une attention particulière pour l’équilibre de la pression artérielle. Les Bétabloquants non sélectifs doivent être évités en raison de leur action vasoconstrictrice. Malgré les thérapeutiques actuelles, les soins locaux se prolongent des mois durant avant d’obtenir la guérison.
Rôle de l’IL-1β
Giot et al(22) ont étudié le profil cytokinique spécifique de l’angiodermite. Ils mettaient en évidence l’implication de l’IL-1β et de l’oncostatine M dans l’apparition de l’acanthose et de l’acantholyse responsables des lésions d’angiodermite grâce à une étude in vivo (sur des oreilles de souris). Ils évoquaient la possibilité d’étudier l’action des biothérapies comme alternative thérapeutique. Ils citaient notamment l’antagoniste de l’IL1 (nommé anakinra), ce qui n’a jamais été essayé à ce jour.
Hypertension pulmonaire (HTP)
Définition de l’HTP
L’hypertension pulmonaire (HTP) est une maladie vasculaire pulmonaire caractérisée par l’élévation progressive des résistances vasculaires pulmonaires aboutissant à une insuffisance cardiaque droite(23). Elle est définie par une pression pulmonaire artérielle moyenne (PAPm) supérieure ou égale à 25 mmHg au repos lors du cathétérisme cardiaque droit. La classification internationale des HTP(24) définie 5 groupes. Une version simplifiée de cette classification est disponible dans l’annexe 2, issue des recommandations de la société européenne de cardiologie (ESC) de 2015 sur l’HTP.
Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
Au sein des HTP, on distingue l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) qui correspond au groupe 1. L’HTAP est une pathologie rare avec une prévalence estimée à 15 cas par million d’habitants en France(25) et à 12 cas par million d’habitants(26) aux EtatsUnis. Son incidence est estimée à 2,4 par million d’habitants adultes/an en 2002-2003(25). La dyspnée d’effort est le maître symptôme. Elle est grevée d’un pronostic sombre avec une médiane de survie sans traitement de 2,8 ans(27). Dans le monde occidental, l’HTAP idiopathique (HTAPi) est le sous-type le plus fréquent d’HTAP, responsable de 39,2%(25) de tous les cas d’HTAP. Elle correspond à la forme sporadique de la maladie en l’absence d’antécédent familial d’HTAP ou de facteur de risque identifié. Sa prévalence en France est estimée à 5,9 cas par million d’habitants(25).
Physiopathologie de l’HTAP
Il s’agit d’une HTP pré-capillaire. Cette pathologie multifactorielle est la conséquence du remodelage intense des artérioles pulmonaires(13) dont la physiopathologie est incomplètement élucidée. De nombreux phénomènes sont impliqués comme la dysfonction endothéliale, la prolifération excessive des cellules musculaires lisses et des cellules endothéliales, la thrombose in situ et la dérégulation de l’inflammation et de l’immunité. Ces anomalies aboutissent à la prolifération des cellules vasculaires pulmonaires et à une vasoconstriction excessive.
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Table des matières
I. Introduction générale
A. Angiodermite nécrotique
a) Epidémiologie
b) Terrain et facteurs de risque
c) Diagnostic clinique
d) Physiopathologie
e) Histologie
f) Diagnostic différentiel
g) Thérapeutique
h) Rôle de l’IL-1β
B. Hypertension pulmonaire (HTP)
a) Définition de l’HTP
b) Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
c) Physiopathologie de l’HTAP
d) Stratégie diagnostique
e) Stratégie thérapeutique
f) Rôle de l’IL-1β
II. Introduction
III. Matériels et Méthodes
A. Critères d’inclusion et d’exclusion
B. Procédure
C. Recueil de données
D. Analyse statistique
IV. Résultats
A. Etude de la pression artérielle pulmonaire
B. Caractéristiques à l’inclusion
C. Caractéristiques de l’ulcère
D. Caractéristiques thérapeutiques et évolutives
E. Devenir des patients
V. Discussion
VI. Conclusion
VII. Annexes
