Soutenance mémoire
Le diabète
Le diabète est une pathologie fréquente, sa prévalence était estimée en 2020 à 5,3% de la population française [1]. Elle se définit par une glycémie à jeun supérieure à 1,25 g/l à deux reprises, ou des symptômes de diabète associés à une glycémie veineuse supérieure à 2 g/l ou une glycémie veineuse supérieure à 2 g/l 2 heures après une charge orale de glucose de 75 g [2]. Ces anomalies glycémiques résultent d’une insulinorésistance induite par l’obésité, la sédentarité et l’âge, induisant une sécrétion pancréatique plus importante d’insuline de façon à compenser cette résistance. Lorsque ce mécanisme de compensation est dépassé par l’insulinorésistance, on observe une augmentation de la glycémie et l’on parle de diabète de type 2 [3].
Sa prise en charge repose sur la réduction de la glycémie par la mise en place de règles hygiéno-diététiques, de traitements antidiabétiques oraux : metformine, sulfamides, les analogues du glucagon-like peptide 1 (GLP1), les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (iDPP4), les inhibiteurs des cotransporteurs sodium-glucose de type 2 (iSGLT2), et de traitements insuliniques. Elle repose également sur le dépistage et la prévention des complications micro et macrovasculaires [4].
Le diabète est une pathologie dont le coût économique direct et indirect est important. En Amérique du Nord (USA et Canada), son coût direct et indirect en 2015 représentait 499,40 milliards de dollars [5]. En France, le montant total des remboursements aux personnes diabétiques traitées pharmacologiquement comprenant le remboursement des soins ambulatoires (honoraires médicaux, kinésithérapie, soins infirmiers, biologie, pharmacie, dispositifs médicaux, transport et autres dépenses de médecine de ville) et des soins hospitaliers (hospitalisation en établissements publics ou privés anciennement sous dotation globale et établissements privés, y compris les honoraires) était estimé à 12,5 milliards d’euros en 2007 .
L’hôpital représentait le plus gros poste de dépenses, soit 37 % des dépenses totales (4,7 milliards d’euros en 2007). Les médicaments représentaient 27 % des dépenses totales (3,4 milliards d’euros), suivis des soins infirmiers (8,4 %), des honoraires médicaux (7,8 %), des dispositifs médicaux (7,7 %), des transports (2,9 %), de la biologie (2,8 %) et des dentistes (1,0 %) .
Diabète et médecine générale
En 2004, les consultations en lien avec le diabète de type 1 ou 2 représentaient 3,1% des consultations totales, 8,2% des consultations des patients de plus de 70 ans et 8,6% des visites à domicile [8]. Le médecin généraliste a un rôle dans le dépistage et le diagnostic du diabète de type 2 par la réalisation de bilans biologiques et notamment de glycémies à jeun, l’annonce diagnostique et l’accompagnement dans la maladie chronique, la prise en charge médicamenteuse ainsi que l’adaptation des posologies et la surveillance des effets indésirables éventuels, la prise en charge non médicamenteuse par le biais de modification du comportement diététique et par la promotion d’une activité physique adaptée, le dépistage des complications qu’elles soient micro ou macrovasculaires, la prévention et la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires : prise en charge de l’obésité, de l’hypertension artérielle, du tabagisme, de l’hyperlipidémie, de la sédentarité et de la consommation éthylique. Le médecin généraliste a également un rôle dans l’accompagnement psychologique et social, et la coordination des différents acteurs de santé gravitant autour du patient diabétique : diabétologue, cardiologue, ophtalmologue, néphrologue, podologue, infirmier.e du dispositif Action de Santé Libérale en Équipe (ASALEE), diététicien.ne, infirmier.e libéral.e, kinésithérapeute, psychologue, équipe sociale, dentiste .
En moyenne, les patients ont été vus neuf fois dans l’année par le médecin généraliste et 67 % d’entre eux ont vu leur médecin au moins six fois. À l’inverse, 10 % des patients ont vu un endocrinologue .
L’approche non gluco-centrée
Actuellement les modalités recommandées de surveillance du diabète de type 2 par le médecin généraliste consistent, d’une part, à suivre l’observance et la tolérance des traitements médicamenteux anti diabétiques, prendre en charge les facteurs de risque cardiovasculaires, évaluer les symptômes et suivre l’évolution biologique du contrôle glycémique avec l’hémoglobine glyquée (HbA1c) tous les trois mois. Et d’autre part à surveiller l’apparition ou l’évolution d’éventuelles complications ou de comorbidités susceptibles d’avoir un impact sur l’évolution de la maladie par l’exploration des anomalies lipidiques, la réalisation d’un électrocardiogramme, le dosage de la créatininémie et de l’albuminurie, l’évaluation des pouls périphériques et d’éventuels troubles neurologiques périphériques, et enfin de s’assurer de l’absence de plaie de pieds tous les 12 mois . La stratégie de contrôle glycémique actuellement recommandée correspond à :
– Pour la plupart des patients diabétiques de type 2 une cible d’HbA1c inférieure ou égale à 7 %.
– Pour les patients diabétiques de type 2 nouvellement diagnostiqués et dont l’espérance de vie est supérieure à 15 ans sans antécédent cardio-vasculaire une cible inférieure ou égale à 6,5 %
– Pour les patients diabétiques de type 2 avec une comorbidité grave avérée et/ou une espérance de vie inférieure à 5 ans ou avec des complications macrovasculaires évoluées ou ayant une longue durée d’évolution du diabète (supérieure 10 ans) et pour lesquels la cible de 7 % s’avère difficile à atteindre car l’intensification médicamenteuse provoque des hypoglycémies sévères : une cible d’HbA1c inférieure ou égale à 8 % [6].
Les méta-analyses de Boussageon R et al [11], Elpeldinger S et al [12], Rivera S et al [13] et Bejan-Angoulvant et al [14] tendent à démontrer que l’équilibre glycémique strict par une intensification des thérapies médicamenteuses ne permet pas de réduire les risques macrovasculaires et microvasculaires aux regards de variables cliniquement pertinentes : mortalité par infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébrale (AVC), amputation, insuffisance rénale nécessitant une dialyse, cécité, douleurs neuropathiques.
Alors même qu’elles permettent de réduire des variables dîtes “intermédiaires” comme l’hémoglobine glyquée [Figure 3,4] [11-14]. Et que l’intensification des traitements hypoglycémiants est fréquemment associée à des effets indésirables comme l’hypoglycémie qui peut être sévère, voire induire une augmentation de la mortalité toutes causes confondues et du risque d’insuffisance cardiaque congestive [figure 3] |11]. Dans la figure 3 correspondant à l’étude de Bejan Angoulvant et al. il n’y avait pas de différence significative retrouvée sauf pour l’hyperglycémie sévère (p = 0,014) .
Dans la méta-analyse d’Erpeldinger S et al [12] l’insulinothérapie n’a pas démontré d’impact statistiquement significatif ni sur la mortalité toutes causes confondues en comparaison avec placebo ou régime diététique seul (RR : 0,92, 95 % CI : 0,80 to 1,07) ni sur la mortalité d’origine cardiovasculaire (RR : 0,95, 95 % CI : 0,77 to 1,18). Il n’a pas été observé de différence significative de mortalité toutes causes confondues (p = 0,31).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIÈRE PARTIE
1. Introduction
1.1. Le diabète
1.2. Diabète et médecine générale
1.3. L’approche non gluco-centrée
1.4. Le risque infectieux
1.5. Les études sur ce sujet
1.6. Les limites de ces études
1.7. Les bases de données de médecine générale
1.8. Les justifications de l’étude
1.9. Intérêt et objectif de l’étude
2. Bibliographie
DEUXIÈME PARTIE
1. Introduction
2. Méthode
2.1. Design de l’étude
2.2. Source des données
2.3. Identification des patients
2.4. Mesure de l’hémoglobine glyquée
2.5. Objectif principal
2.6. Objectifs secondaires
2.6. Analyse statistique
2.7. Réglementation
3. Résultats
3.1. Description de la population
3.2. Distribution de l’HbA1c moyenne et l’HbA1c-AUC
3.3. Traitements antidiabétiques
3.4. Traitements antibiotiques
3.5. Objectif principale
3.6. Objectifs secondaires
4. Discussion
4.1. Représentativité de la cohorte
4.2. Résultats de l’étude
4.3. Comparaison avec la littérature
4.4. Forces de l’étude
4.5. Limites de l’étude
4.6. La recherche en soins primaire sur bases de données
4.7. Perspectives de recherche
5. Conclusion
6. Bibliographie
CONCLUSION
