Récepteurs impliqués dans les effets physiologiques de la nicotine

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Sevrage

Arrêt de la consommation de tabac, qu’il soit accidentel, à l’initiative du sujet, ou qu’il s’inscrive dans la perspective thérapeutique, chez le sujet dépendant.

Syndrome de sevrage

Manifestations symptomatiques survenant dans les suites immédiates ou différées jusqu’au dixième jour suivant l’arrêt de la substance active. Ces manifestations traduisent un état de manque psychique, comportemental et physique.

Tabagisme passif

En opposition avec le tabagisme actif, qui concerne le fumeur lui-même, le tabagisme passif est le fait d’inhaler de la fumée de façon involontaire provenant d’une personne de son entourage. La fumée répandue dans l’atmosphère est appelée « courant secondaire », elle est plus toxique que celle inhalée par le fumeur. En effet, le fumeur a pour se protéger le filtre de la cigarette, il rejette ainsi les produits de la combustion ainsi que toutes les substances retenues par le filtre. Il y a présence dans l’atmosphère des agents cancérigènes de la fumée, un taux élevé de benzène et de monoxyde de carbone, rejetés par le fumeur. Les systèmes de climatisation entrainent une digestion des toxiques issus du tabagisme dans les locaux, mais la filtration de l’air ne retient pas la plupart des produits toxiques. Le dosage des métabolites de la nicotine dans l’urine permet de quantifier l’exposition environnementale : on constate ainsi qu’elle renferme la quantité de 0.1 à 0.2 cigarettes par jour, chez les non-fumeurs exposés au tabagisme passif, ce qui n’est pas négligeable.

Données épidémiologiques

Aujourd’hui, près de 42% des hommes adultes et 27% des femmes consomment quotidiennement du tabac tous âges confondus ; ils représentaient ainsi en 2005 14,9 millions de personnes en France, dont 11,8 millions sont des fumeurs réguliers se disant dépendants au tabac. Chez les 18 à 75 ans ils représentaient 29%, sachant que chez les jeunes de 18 à 34 ans, la proportion de fumeurs est de 50%. (48)
Le plus significatif est que 60% des fumeurs déclarent vouloir arrêter de fumer dans un futur proche sans avoir de date précise, mais surtout 3 fumeurs sur 4 avouent avoir déjà essayé d’arrêter de fumer, en vain.
La campagne anti-tabac du 31 mai 2006, a démontré qu’il y avait une réelle prise de conscience de la part des fumeurs, mais que l’arrêt définitif est souvent très difficile à mettre en place, et surtout à gérer lors de périodes de stress. (48)

Mortalité liée au tabac

Le tabagisme est la première cause de mortalité évitable, il entraine chaque année 66 000 décès en France, 120 000 en Grande-Bretagne, et 420 000 aux Etats-Unis. Il est responsable de la grande majorité des cancers. Il représente ainsi 12% de l’ensemble des décès, 28% chez les hommes de 45 à 64 ans. Un fumeur sur deux succombe à une pathologie liée à sa consommation de cigarettes. (48) (5)
On estime aujourd’hui à 22% le nombre de morts par cancer attribuables au tabac. On prévoit dans le futur un pourcentage majoré, autour de 35%.
Le risque pour l’ensemble des cancers dépend de la durée d’exposition, de sa précocité dans la vie, de la quantité consommée, de l’intensité de l’inhalation et de la composition des cigarettes. Pour chaque cancer, le nombre de cas imputables au tabac est différent (6) : 8 cas sur 10 pour le cancer broncho-pulmonaire sont attribuables au tabac, 7 sur 10 pour celui des voies aéro-digestives supérieures, 4 sur 10 pour celui de la vessie et du rein. Les chiffres ne sont guère encourageants, notamment par l’augmentation de la mortalité féminine, en raison de la répercussion de la consommation féminine de tabac des années 1950 à 1975 et de la proportion accrue des 45-64 ans dans la population générale.
Le sevrage permet toujours une réduction du risque, même à un âge avancé. Une étude sur 40 000 médecins anglais suivis pendant 40 ans a démontré l’impact du sevrage tabagique sur l’amélioration de la survie, même si l’arrêt du tabac survient après 65 ans. Rien n’est inéluctable. A l’arrêt du tabac on peut récupérer progressivement un « capital santé ».

Tabagisme en France 

Depuis les 20 dernières années, on remarque une augmentation progressive du pourcentage de fumeurs en France. Les hommes restent majoritaires, mais une augmentation importante est à noter depuis les années 80 chez les femmes.
Ainsi, même si le pourcentage de fumeurs masculins reste en-deçà de 55%, celui des femmes se situait aux alentours de 30% il y a encore quelques années, mais s’approche aujourd’hui des 40%, et risque de s’inverser d’ici quelques années au vu des résultats chez les jeunes.
Les indicateurs actuels suggèrent une légère baisse des ventes des cigarettes (14%) entre 2002 et 2003, et du nombre de fumeurs (12%) parmi les 12 à 75 ans entre 1999 et 2003. Cela est dû en majorité à la hausse du prix du paquet de cigarettes, ainsi qu’aux nombreuses campagnes anti-tabac menées en collaboration avec l’Assurance Maladie.

Conséquences de la consommation du tabac

Pathologies associées

Pour le fumeur 

Outre les décès directement ou indirectement liés chaque année à la consommation de tabac, celui-ci provoque un bon nombre de pathologies pulmonaires (broncho-pneumopathie chronique obstructive, emphysème, asthme, sinusite, détresse respiratoire conduisant à une insuffisance respiratoire chronique nécessitant l’apport d’oxygène), une insuffisance cardiaque…
En effet, les substances irritantes de la fumée augmentent les sécrétions bronchiques, diminuent la mobilité des cils, à l’origine de la toux et de la bronchite chronique. Le monoxyde de carbone qui est produit lors de la combustion, est une substance vasoconstrictrice, qui limite le transport d’oxygène par l’hémoglobine, induisant des artérites et des accidents vasculaires cérébraux.
La nicotine qui est souvent décrite comme la principale composante nocive du tabac, est une substance euphorisante, anxiolytique, responsable de la dépendance et des symptômes de manque lors de l’arrêt du tabac. Mais elle demeure moins toxique que d’autres composants, bien qu’entrainant une accélération du rythme cardiaque, et une augmentation de la pression artérielle.
Les effets des substances cancérigènes (benzène, benzopyrène, chlorure de vinyle, pyrène) sont responsables des cancers broncho-pulmonaires, aéro-digestifs, de la vessie, des reins, de l’utérus, des ovaires…
Le tabac est à l’origine de troubles digestifs : acidité gastrique, ulcères. Il augmente le facteur de risques de la maladie de Cohn. Il faut aussi savoir que fumer induit une nocivité oculaire, en augmentant le risque de cataracte et de dégénérescence maculaire.
Moins grave mais à ne pas négliger, surtout chez les femmes, le tabac accélère le vieillissement cutané, à l’origine du teint terne, de dégâts esthétiques avec une peau moins ferme, des cernes marquées, des rides plus creusées, des dents et ongles jaunis. Il entraine également une modification du goût, de l’odorat, de l’haleine, le tout « imprégné » de tabac.
Concernant le tabagisme maternel, les conséquences sur le développement de l’enfant sont nombreuses : un faible poids à la naissance, une diminution de la circonférence crânienne, un risque accru de mort subite du nourrisson, des troubles de l’audition, un risque accru de tumeur cérébrale, et des troubles cognitifs. (30)
Le tabac a un rôle anti-œstrogène, expliquant l’âge avancé de la ménopause. Il en résulte un risque ostéoporotique et cardiovasculaire accru. Le traitement hormonal substitutif par voie orale, du fait de l’accélération du catabolisme hépatique, est de moindre efficacité. (25)
Ce n’est que récemment que l’on a reconnu la responsabilité du tabac dans l’apparition de certaines pathologies. (32)
Le tabac peut être à l’origine de dysfonctionnements sexuels, notamment chez l’homme, des troubles du désir sexuel. Certaines études ont été consacrées à l’influence du tabagisme sur les hormones sexuelles. (38) (17)
Des chercheurs suédois ont mis en évidence chez les fumeurs une atteinte de la microcirculation testiculaire (54)
La nicotine aurait une action centrale sur des neurones dopaminergiques dans le contrôle de l’érection. (66)
Par ailleurs, si une injection de papavérine chez l’homme est précédée d’une inhalation de fumée de cigarette, la réponse érectile à cette injection sera altérée, cela étant dû aux propriétés alpha-adrénergiques stimulantes de la nicotine qui s’opposent à l’effet myorelaxant de la papavérine. La nicotine modifie la neurotransmission pénienne commandant la relaxation musculaire lisse nécessaire à l’érection. (42) (73)

Pour l’entourage 

Le tabagisme passif est de plus en plus dénoncé dans des pathologies broncho-pulmonaires chroniques des conjoints et enfants de fumeurs. Il serait responsable de milliers de décès par an. En plus d’aggraver des pathologies déjà existantes, il peut en créer de nouvelles. Il est responsable de cancers du poumon. Le risque d’avoir un cancer augmente de 25% si le conjoint est fumeur.
Il y a également le risque de fausse couche liée à la consommation de tabac durant la grossesse, de grossesse extra-utérine, de naissance de prématuré ou de celle de nourrisson de poids inférieur à la normale.
Le tabac contient des composants qui sont aussi toxiques chez le sujet adulte que pour le fœtus. Les hydrocarbures polyaromatiques, les aldéhydes, les dérivés nitrés etc…, demeurent un risque cancérigène ; l’acide cyanhydrique peut être à l’origine de troubles thyroidiens et d’une diminution du poids de naissance ; le nickel et cadmium provoquent une toxicité myocardique et favorisent le retard de croissance intra-utérine ; le monoxyde de carbone peut, quant à lui, conduire à une hypoxie fœtale. Enfin, une quantité sanguine de nicotine élevée chez la mère, peut provoquer des troubles du rythme cardiaque.
Le jeune enfant n’est pas épargné, il peut souffrir d’asthme, de pathologies broncho-pulmonaires récidivantes, de mauvais développement des poumons, et même de risque de mort subite du nourrisson.

Bénéfices de l’arrêt 

Chez les personnes à haut risque (infarctus du myocarde récent, artérite des membres inférieurs, accident vasculaire cérébral, diabète de type 1 ou 2, broncho-pneumopathie chronique obstructive) l’arrêt du tabac est une priorité dans la prévention des récidives et des complications du tabagisme, y compris les cancers.
Malheureusement, c’est une population hautement dépendante du tabac, qui présente une forte probabilité de rechute, et qui est exposée aux risques de cancers, malgré les thérapeutiques, en particulier les traitements substitutifs nicotiniques.
Plus l’âge de la première cigarette est précoce, plus les risques de subir les méfaits du tabac sont grands. Plus on fume longtemps, plus le risque est important. On calcule ainsi la consommation tabagique par paquet de cigarettes par an. Cela est un bon indicateur de facteur de risques de maladies liées à la consommation excessive de tabac.

Difficultés du sevrage 

La lutte contre le tabagisme est une action de santé publique complexe, qui nécessite une prise en charge médicalisée des personnes dépendantes du tabac. Cette approche médicale est difficile pour trois raisons : il s’agit de la prise en charge de personnes dépendantes. Elles ont souvent des difficultés psychologiques associées à leur dépendance, à un type d’anxiété et de dépression ; les plus dépendantes d’entre elles ont déjà souffert des dommages corporels du tabagisme, en particulier dans leur système cardiovasculaire et/ou respiratoire.

Economie de santé 

L’arrêt de la consommation tabagique augmente considérablement l’espérance de vie. Les interventions pour faciliter l’arrêt du tabac sont pharmacologiques et comportementales.
Il n’est jamais trop tard pour s’arrêter de fumer : les risques liés au tabac sont partiellement réversibles lorsqu’on s’arrête de fumer quelqu’en soit l’intensité et la durée de consommation de tabac.
Après cinq ans, le risque d’être victime d’une crise cardiaque est deux fois moins élevé que celui d’un fumeur, et après dix ans, le risque de développer un cancer du poumon est deux fois moins élevé que celui d’un fumeur ; le risque d’être victime d’une crise cardiaque redevient équivalent à celui d’une personne qui n’a jamais fumé.

Nicotine

Propriétés pharmacologiques

Les propriétés pharmacologiques de la nicotine sont importantes lorsqu’on aborde le problème des mécanismes de dépendance au tabac. Certaines de ces propriétés (paramètres pharmacocinétiques et pharmacodynamiques), permettent de mieux comprendre la force de cette dépendance, même si les effets physiologiques et subjectifs de la nicotine sont plutôt discrets, et même si d’autres substances contenues dans la fumée de tabac jouent aussi un rôle.
Sa formule développée a été proposée par Pinner. Aimé Pictet a procédé à la synthèse et a confirmé la formule développée (64).

Absorption

L’absorption de la nicotine est influencée par le type de tabac et la manière de fumer. Elle a lieu tout d’abord au niveau buccal (surtout chez les fumeurs de cigares) puis au niveau des alvéoles pulmonaires. Les propriétés amphiphiles de la nicotine (qui lui confèrent une certaine affinité pour des milieux différents) favorisent son passage au travers des membranes, lequel est dépendant du pH. De telles propriétés ont été mises à profit dans les traitements substitutifs à la nicotine (patch et gomme notamment).
Le pH du milieu influence la vitesse d’absorption de la nicotine. Celle-ci est faible en pH acide, bonne en pH alcalin (16).
En milieu acide, la nicotine est sous forme ionisée et ne passe pas facilement les membranes, tandis qu’en milieu alcalin, elle est rapidement absorbée (en particulier par les muqueuses buccales et nasales en raison de la finesse de leur épithélium et de leur abondante irrigation sanguine).
Ainsi l’utilisation de tabac à chiquer ou à priser produit des nicotinémies significatives car elles évitent l’effet du premier passage hépatique. En revanche, la nicotine déglutie est absorbée au niveau de l’intestin grêle. Après absorption par le système porte, la nicotine subit le métabolisme hépatique et sa biodisponibilité est relativement faible (30-40%).
En ce qui concerne le tabac blond, présent dans la majorité des cigarettes consommées actuellement, il produit une fumée acide. Pour cette raison cette fumée ne permet qu’une faible absorption buccale, même si elle est retenue plus longtemps dans la bouche. L’inhalation est donc nécessaire pour permettre à la nicotine d’être absorbée par l’énorme surface de l’épithélium alvéolaire. Dans les poumons, la nicotine est rapidement absorbée par la circulation systémique. Cette absorption est facilitée, car le flux sanguin des capillaires pulmonaires est élevé, correspondant au passage de la totalité du volume sanguin chaque minute. La nicotinémie augmente rapidement lors de la consommation d’une cigarette, pour atteindre un pic plasmatique à la fin de celle-ci (environ 10 minutes).
Au contraire, l’absorption à partir de produits non fumés (chique, prise de gomme à la nicotine) subit un certain délai et atteint un pic environ 30 minutes après le début de l’administration. Ainsi la nicotine absorbée par la fumée de tabac atteint le cerveau plus rapidement qu’après une injection intraveineuse et cela crée un déséquilibre entre les concentrations artérielles et veineuses. Ce n’est pas le cas avec une absorption par les voies orales, nasales ou transdermiques (tabac sans fumée ou traitements nicotiniques de substitution), car l’absorption de la nicotine est alors plus lente.

Métabolisation

La nicotine est métabolisée principalement dans le foie. L’excrétion rénale de nicotine non transformée dépend du pH et du flux urinaire, et représente habituellement 5 à 10% de l’élimination totale.
La demi-vie d’élimination de la nicotine est d’environ 2 heures, mais présente une grande variabilité inter-individuelle (1 à 4 heures). Les métabolites primaires de la nicotine sont la cotinine et le N-oxyde de nicotine. Les 90%, voire la totalité de la nicotine absorbée, sont métabolisés. Les produits de dégradation et leurs quantités sont variables d’une espèce animale à l’autre, mais la cotinine constitue le métabolite principal. Ces quantités varient aussi d’un homme à un autre (34, 37).
La cotinine est le produit d’une oxydation hépatique par des cytochromes P450. Elle est ensuite elle-même métabolisée, sauf pour moins de 13% qui sont excrétés inchangés dans l’urine. La demi-vie de la cotinine étant d’environ 16 heures, elle est souvent utilisée comme marqueur biologique de la consommation de nicotine, en particulier pour vérifier l’abstinence tabagique d’un fumeur sevré, ou, potentiellement, pour ajuster un traitement de substitution nicotinique.
Il existe de très importantes variations inter-individuelles quant aux vitesses d’absorption et d’élimination de la nicotine chez les fumeurs ainsi que des variations liées au sexe. Des différences ethniques dans le métabolisme de la nicotine ont également été rapportées. En effet, le cytochrome P450 qui intervient dans la métabolisation de la nicotine est codé par un gène autosomal, le CYP2A6, localisé sur le chromosome 19. Il existe un polymorphisme génétique important, et il a été démontré récemment que les porteurs homozygotes de ce gène avec expression totale de l’enzyme, métabolisent plus rapidement la nicotine, et donc fument plus que les hétérozygotes. Enfin, il faut signaler que tout évènement physiologique affectant le flux sanguin hépatique, tel que l’exercice, les repas ou la prise de médicaments, peut influencer le métabolisme de la nicotine.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LE TABAC ET LE TABAGISME
1- Tabac et santé publique
1.1 Définitions
1.1.1 Usage
1.1.2 Usage nocif
1.1.3 Addiction
1.1.4 Dépendance
1.1.5 Tolérance
1.1.6 Sevrage
1.1.7 Syndrôme de sevrage
1.1.8 Tabagisme passif
1.2 Données épidémiologiques
1.2.1 Mortalité liée au tabac
1.2.2 Tabagisme en France
1.3 Conséquences de la consommation du tabac
1.3.1 Pathologies associées
1.3.1.1 Pour le fumeur
1.3.1.2 Pour l’entourage
1.3.2 Bénéfices de l’arrêt
1.3.3 Difficultés du sevrage
1.3.4 Economie de santé
2- Nicotine
2.1 Propriétés pharmacologiques
2.1.1 Absorption
2.1.2 Métabolisation
2.1.3 Elimination
2.1.4 Toxicité
2.2 Récepteurs impliqués dans les effets physiologiques de la nicotine
2.2.1 Récepteurs nicotiniques
2.2.2 Nicotine et libération de nombreux neurotransmetteurs
2.2.3 Circuit de la récompense
3- Dépendance au tabac
3.1 Dépendance physique et psychique
3.1.1 Tolérance
3.1.2 Nicotinémie
3.1.3 « Up-régulation »
3.1.4 Effets sensoriels et comportements associés
3.2 Evaluation de la dépendance
3.2.1 Abord de l’arrêt du tabac
3.2.2 Test de motivation : Test Q-mat
3.2.3 Evaluation de la dépendance physique : score de Fagerström
3.2.4 Test de HAD
3.2.5 Test de Beck
3.2.6 CO expire
3.2.7 Cotinine urinaire
3.3 Sevrage tabagique
3.3.1 Syndrome de sevrage
3.3.2 Abord du sevrage
3.3.3 Sevrage alcoolo-tabagique
DEUXIEME PARTIE : TRAITEMENT DU TABAGISME
1- Substituts nicotiniques
1.1Objectif et intérêt des TSN
1.2 Différentes formes et voies d’administration
1.2.1 Patchs
1.2.1.1 Comment les utiliser ?
1.2.1.2 Dans quels cas les utiliser ?
1.2.1.3 Composition
1.2.1.4 Posologie et mode d’administration
1.2.1.5 Contre-indications
1.2.1.6 Précautions particulières d’emploi
1.2.1.7 Effets indésirables
1.2.1.8 Comparaison patchs 16 et 24 heures
1.2.2 Gommes
1.2.2.1 Comment les utiliser ?
1.2.2.2 Dans quels cas les utiliser ?
1.2.2.3 Composition
1.2.2.4 Posologie et mode d’administration
1.2.2.5 Effets indésirables
1.2.3 Comprimés sublinguaux et à sucer
1.2.3.1 Comment les utiliser ?
1.2.3.2 Dans quels cas les utiliser ?
1.2.3.3 Composition
1.2.3.4 Posologie et mode d’administration
1.2.3.5 Contre-indications
1.2.3.6 Effets indésirables
1.2.4 Inhaleurs
1.2.4.1 Comment les utiliser ?
1.2.4.2 Dans quels cas les utiliser ?
1.2.4.3 Composition
1.2.4.4 Posologie et mode d’administration
1.2.4.5 Contre-indications
1.2.4.6 Effets indésirables
1.3 Association de TSN
1.3.1 Intérêt de l’association
1.3.2 Mise en place du traitement
1.4 Comparaison entre les différentes voies d’administration
1.4.1 Délai de libération de la nicotine
1.4.2 Efficacité des TSN : études comparatives
1.5 Patients particuliers
1.5.1 Femmes enceintes
1.5.2 Patients souffrants de pathologies cardiovasculaires
1.5.3 Insuffisants rénaux
1.5.4 Diabétiques
2- Autres traitements associés aux TSN
2.1 Traitement psycho-comportemental
2.1.1 Psychothérapie
2.1.2 Thérapies cognito-comportementales
2.1.2.1 Evaluation des situations à risques
2.1.2.2 Contrôle du stimulus
2.1.2.3 Stratégies cognitives
2.1.2.4 Stratégies comportementales
2.2 Traitements médicamenteux
2.2.1 Zyban
2.2.2 Acomplia
2.2.3 Fluoxétine
2.3 Homéopathie
2.4 Phytothérapie
2.5 Nouvelles thérapies
2.6 Accompagnement spécialisé : Tabac Info Service
TROISIEME PARTIE : MESURES PRISES CONTRE LE TABAGISME EN FRANCE ET AU SENEGAL. ROLE DU PHARMACIEN D’OFFICINE DANS LA PREVENTION DU TABAC ET PRISE EN CHARGE DES FUMEURS
1- Mesures prises en France
1.1 Mesures législatives et règlementaires
1.1.1 Loi Veil
1.1.2 Loi Evin
1.1.3 Loi du 31 Juillet 2003
1.2 Autres mesures
2- Mesures prises au Sénégal
2.1 Conséquences du matraquage publicitaire réalisé par les firmes de tabac
2.2 Mesures législatives et règlementaires
2.2.1 Loi n° 81/58 du 9 novembre 1981
2.2.2 Loi n° 85-23 du 25 février 1985
2.2.3 Loi n° 2004-36 du 14 décembre 2004
3- Rôle du pharmacien d’officine en matière de tabacologie
3.1 Formation
3.1.1 Formation initiale
3.1.2 Formation professionnelle continue
3.1.3 Formation de l’équipe officinale
3.2 Rôle de prévention dans le tabagisme
3.2.1 Interventions des pharmaciens
3.2.2 Vitrines
3.2.3 Animations conseil
3.3 Délistage des TSN
3.3.1 Opportunité pour le pharmacien d’officine
3.3.2 Explosion du marché
3.3.3 Préférences des consommateurs
3.4 Rôle de l’officinal dans la prise en charge des fumeurs
3.4.1 Evaluation de la motivation
3.4.2 Stratégies d’arrêt
3.4.2.1 Une stratégie adaptée aux différents états du fumeur
3.4.2.2 Le fumeur est prêt : arrêt complet du tabac
3.4.2.3Le fumeur n’est pas totalement prêt : TSN et tabac.110
3.4.2.4 Le fumeur a arrêté seul et veut consolider son arrêt
3.4.3 Suivi du patient
3.4.3.1 Ecoute
3.4.3.2 Conseils associés
3.4.3.3 Règles hygiéno-diététiques
3.4.3.4 Documentation
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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