Soutenance mémoire
Délai entre prise de décision chirurgicale et soin
Dans tous les cas, le traitement médical est fait dès l’admission. Si le traitement chirurgical est nécessaire, le délai est compris entre zéro à 840 minutes avec un délai moyen de 60mn.
Causes
Les causes du décès sont reparties en deux groupes :
a) Causes directes (46 cas soit 88,46%)
Les causes sont dominées par le choc septique (34,61%). Elles se compliquent généralement d’une péritonite et aboutissent habituellement à une défaillance multiviscérale. Dans tous notre cas, le choc septique est secondaire à une IVG clandestine.
En second lieu, on retrouve un choc hémorragique pour 16 patientes (30,76%).
➜ Les causes sont dominées par une hémorragie de la délivrance dans la moitié des cas (8 patientes) dont 3 patientes ont accouché à la maternité de Befelatanana après transfert pour échec de tentative d’accouchement, 3 autres patientes ont accouché à domicile et les deux restantes dans un Centre de Santé de Base. Parmi les causes retrouvées, nous avons eu 6 cas d’atonie utérine et 2 cas de rupture utérine et dont l’accouchement a eu lieu à la maternité.
➜ Puis nous avons un état de choc hémorragique avec un trouble de la coagulation retrouvé chez 4 patientes. Il était secondaire à un Hématome RetroPlacentaire (HRP) isolé, à une Mort Fœtale In Utéro isolé (MFIU) ou à l’association des deux.
➜ Ensuite, deux autres patientes avaient présenté une grossesse intra abdominale avec une hémorragie interne massive non jugulée par le traitement chirurgical.
➜ Enfin, il y avait un cas de placenta prævia totalement recouvrant hémorragique et un cas de rétention placentaire du post abortum hémorragique.
Pour les patientes qui ont accouché en dehors de la maternité ou qui ont été référées, le délai entre la survenu de l’accident hémorragique et l’arrivée à l’hôpital reste toujours imprécis. Troisièmement, nous avons les complications de l’éclampsie retrouvées dans 11,53% (6 patientes) qui étaient représentées par un œdème aigu du poumon (OAP) massif (2 patientes), une complication neurologique d’un état de mal éclamptique (2 patientes) et une défaillance multiviscérale (2 patientes). Enfin, nous avons les autres causes directes dont deux cas d’embolie amniotique, un cas d’embolie pulmonaire, un cas d’œdème aigu du poumon, un cas encéphalopathie anoxique post anesthésie avec un arrêt cardiorespiratoire en per opératoire et un cas d’insuffisance rénale organique post hystérectomie d’hémostase.
b) Causes indirectes: 6 cas (11,53%)
➜ Une femme de 36 ans à 36 semaines d’aménorrhée (SA) était décédée pour OAP massif secondaire à une cardiomyopathie valvulaire en phase décompensée.
➜ Une femme âgée de 24 ans était décédée au huitième jour du post partum à la suite d’un tableau d’accident vasculaire cérébral.
➜ Une femme à 28 SA était décédée d’une détresse respiratoire faisant suite aux métastases multiviscérales probable d’un cancer du sein.
➜ Un décès par Oedème Aigu du Poumon (OAP) compliquée de syndrome de Mendelson avec métastase pulmonaire probable d’un cancer du col utérin. L’intubation était non réalisée pour cette patiente pour un problème pécuniaire.
➜ La suivante était une femme de 28 ans. Elle était décédée au 5ème jour d’hospitalisation suite à une complication infectieuse sévère du post partum dont probablement une méningite.
➜ Enfin, il s’agissait d’une femme de 32 ans, enceinte de 31SA et 6 jours. Elle était déclarée décéder suite à une hémorragie généralisée par défaut de coagulation probablement secondaire à une affection hépatique grave ictérique. Aucun bilan biologique n’a pas pu être réalisé.
DISCUSSION
Incidence
Malgré tous les efforts déployés dans le cadre de l’initiative maternité sans risque, le décès maternel au cours de grossesse ou en post-partum reste un problème majeur de santé publique dans de nombreux pays. Le taux de décès maternel est très variable d’un pays à l’autre, nous vous rapportons quelques exemples: Selon une étude faite par H. Barennes et Alain Prual en 2000 ; 67% des décès mondiaux se produits dans 13 pays dont 130 000 décès maternels par an en Inde, 37 000 en Nigeria, 26 000 au Pakistan, 24 000 au République Démocratique de Congo et Ethiopie, 21 000 au Tanzanie, 20 000 en Afghanistan et le reste au Bengladesh, Angola, Chine, Kenya, Indonésie et Uganda [3]. D’après l’OMS, 287 000 femmes sont décédées pendant la grossesse ou pendant l’accouchement en 2010. La majeure partie de ces décès se sont produites dans des pays à faible revenu et la plupart auraient pu être évités [4]. En 2005, toujours d’après l’OMS, le taux de mortalité maternelle (TMM) était de 830 pour 100 000 naissances vivantes dans les pays d’Afrique soit 99% de tous les décès maternels contre 24 pour 100 000 naissances vivantes dans les pays d’Europe soit 1% des décès maternels [5]. Dans les pays développés, le nombre de décès maternel a connu une tendance à la baisse sur les vingt dernières années. En France, la mortalité maternelle se situe aux alentours de 9 cas pour 100 000 naissances en 2005 [2]. Par contre, au Royaume Uni d’après une étude de 2009, le taux global est maintenant faible mais a tendance à se stagner entre 7 et 14 pour 100 000 NV car il y a un rôle favorisant de l’obésité, de l’immigration, de la pauvreté et des pathologies maternelles sous jacentes [6]. En 2002, L’enquête nationale en Algérie, révélait un taux de 160 décès maternels pour 100 000 NV [7]. En 2006 à la Maternité de référence du Niger, le taux de la mortalité maternelle était de 3 063 pour 100 000 NV [8]. En 2007, dans une maternité Tunisienne de niveau 3, le taux de MM global était de 56/100 000 NV [5]. Ce taux les place dans les pays intermédiaires.
A Madagascar, selon une étude du 1er janvier 1988 au 31 décembre 1997 publiée en 2000 à la Maternité de Befelatanana, il y avait 1 245 décès maternels pour 100000 NV [9]. D’après l’EDS (Enquête Démographique et de Santé) Madagascar, le taux de mortalité maternelle est estimé à 498 décès maternels pour 100 000 NV pour la période 2002-2009. D’après l’ENSOMD 2013, le taux de mortalité maternelle reste à 478 pour 100 000 NV. Il n’a pratiquement pas changé car le taux était estimé à 469 décès pour 100 000 NV depuis la période 1998-2003. L’objectif fixé était de 165 pour 100 000 NV. Ceci s’explique par le faible taux d’utilisation de contraception chez les femmes en union qui est de 33 % et seules 44% des femmes malgaches sont assistées par un personnel de santé qualifié lors de leur accouchement [10]. Pour notre étude, le taux de mortalité maternelle était de 783 pour 100 000 NV. Ce taux a trouvé une baisse par rapport au résultat de l’an 2000, cependant il reste très élevé. Même si notre résultat ne reflète pas la situation nationale, il est préoccupant. Une amélioration du système de soin est nécessaire vu que la maternité de Befelatanana est un centre de référence de dernier recours en particulier pour les plus démunis. D’une manière générale, le taux de mortalité maternelle dans cette étude nous place dans les pays en développement.
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Table des matières
INTRODUCTION
NOTRE ETUDE
I- MATERIELS ET METHODE
1- CADRE, TYPE ET DUREE DE L’ETUDE
2- POPULATION D’ETUDE
3- VARIABLES ETUDIES
4- ANALYSES DES DONNES
II- RESULTATS
1- Age
2- Parité
3- Résidence
4- Provenance
5- Déroulement de la grossesse
6- Nombre de Consultation Prénatale (CPN)
7- Lieu et mode d’accouchement
8- Lieu et mode d’Interruption Volontaire de Grossesse (IVG)
9- Lieu et mode d’évacuation des Fausses Couches Spontanées (FCS)
10- Examen à l’entrée
11- Délai entre prise de décision et soin
12- Causes
a- Causes directes
b- Causes indirectes
13- Intervalle arrivé et décès (FCS-IVG)
14- Intervalle accouchement et décès
15- Etude analytique des décès maternels
16- Récapitulation des causes de décès maternel
DISCUSSION
I- INCIDENCE
II- CAUSES ET FACTEURS DE RISQUES
1. Causes obstétricales directes
1.1. Infection
1.2. Hémorragies
1-2-1- Hémorragie du prépartum
1-2-2- Hémorragie du post partum (HPP)
a- Pathologie de la délivrance
b- Lésion génitale traumatique
c- Pathologies de l’hémostase
1.3. Complications de l’éclampsie
1.4. Embolie amniotique
1.5. Accidents tromboemboliques
1.6. Autres causes
2. Causes obstétricales indirectes
3. Facteurs de risques
4. Evitabilité des décès
SUGGESTION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE
