Réanimation cardiopulmonaire

Réanimation cardiopulmonaire

Historique de la réanimation cardiopulmonaire

Historiquement, les premières expérimentations de réanimation cardiaque n’ont été proposées qu’à la fin du 19ème siècle, par la réalisation d’un massage direct interne demeurée, pendant près de 50 ans, la seule technique utilisée. Les prémices des techniques du massage cardiaque externe (MCE) ne sont apparues qu’au 20ème siècle et ont été reprises par Philippe Leveau dans un article retraçant leurs évolutions (7). George Crile a développé, en 1903, des techniques de réanimation cardiaque en proposant l’association du MCE, de la ventilation artificielle par insufflations et les injections intraveineuses d’adrénaline (8).

Puis Maurice d’Halluin a énoncé, en 1904, l’importance d’intervenir le plus rapidement possible suite à la mise en évidence de la « durée d’inefficacité circulatoire » (9). Ce n’est qu’en 1960, que William Bennett Kouwenhoven et al. ont décrit pour la première fois, la théorie du MCE qui demeure, aujourd’hui encore, la pierre angulaire de la prise en charge des arrêts cardiaques (10). Dans cette théorie de la « pompe cardiaque », la circulation artificielle résulterait de la compression du coeur entre le rachis en arrière et le sternum en avant. Aux Etats-Unis, les premières recommandations nationales ont été publiées en 1966 et ont rapidement été reprises sous les auspices de l’AHA (Americain Heart Association’s) avant d’être généralisées à l’échelle internationale (11). Le concept de « chaîne de survie » de l’AHA n’a été introduit qu’en 1991 par Cummins et al. (12). Les recommandations Françaises actuelles, concernant la prise en charge de l’ACR ont été établies en septembre 2006, à partir des recommandations formalisées d’experts (13). A l’échelle Européenne, les dernières directives du conseil européen de réanimation ont été publiées en 2010 (14).

Evolution des recommandations concernant les compressions thoraciques La technique du massage cardiaque à thorax fermé introduite par Kouwenhoven al. en 1960 préconisait une profondeur des compressions de 3-4 cm pendant une durée de 60 minutes environ (10). Rapidement, en 1961, les mêmes auteurs ont recommandé une profondeur de 4-5 cm pendant une durée de 60-80 minutes (15). Puis de 1961 à 2000, l’ensemble de ces paramètres comprenant la profondeur, la durée et le ratio compressions thoraciques/ventilation sont restés inchangés. Les directives européennes de 2000 ont majoré la durée totale de la RCP à 100 minutes avec un ratio de 15 compressions pour 2 insufflations (16). Celles de 2005 ont augmenté ce ratio à 30 compressions pour 2 insufflations (17). L’European Research Council (ERC) a publié en 2010 de nouvelles recommandations préconisant une augmentation de la profondeur des compressions thoraciques d’au moins 5 cm, sans dépasser 6 cm, ainsi qu’un maintien de la durée totale de la RCP à au moins 100 minutes, sans dépasser 120 minutes (14).

Evolution des techniques instrumentales de réanimation cardiopulmonaire

En parallèle de ces directives se sont également développées, depuis 1961, des techniques instrumentales de RCP, dans le but d’améliorer la qualité des compressions thoraciques (18). Leurs utilités seraient multiples, notamment par la délivrance de compressions thoraciques à une fréquence et une profondeur constantes, sans fatigue des intervenants. Permettant ainsi, dans un temps commun aux compressions thoraciques, de ventiler et de perfuser le patient, sans interruption de la RCP (19). La pression de perfusion coronaire a aussi été étudiée, lors du développement de ces techniques, comme étant un des principaux indicateurs expérimentaux du succès du retour spontané de la circulation sanguine (20). L’un des buts, lors de la création de telles techniques, était donc d’améliorer cette pression de perfusion, afin de permettre un retour plus efficace à une circulation spontanée.

Elle serait de l’ordre de 20% à 30% par rapport à la normale lors du MCE manuel seul (21). Pour ce faire, il a été développé différents systèmes instrumentaux que l’on peut diviser en deux catégories. Les premiers étant d’utilisation manuelle, ils sont mis en place précocement par les secours comme aide technique à la réalisation des compressions thoraciques. Les seconds sont des systèmes automatisés à piston de type LUCAS™ ou à bande constrictive de type AutoPulse®. Ils ont été élaborés pour la prise en charge des ACR prolongés, en relai du MCE manuel et en réalisant des compressions thoraciques autonomes, afin de permettre le transport vers les structures de soins.

Dispositifs instrumentaux manuels type ACD-CPR ou CardioPump® Les dispositifs instrumentaux manuels, comme le CardioPump® [Figure 01], sont plus connus sous le nom de « Active Compression Decompression CardioPulmonary Resuscitation » (ACD-CPR) et sont placés à la face antérieure du thorax, en regard du sternum. Ils sont une aide technique à la réalisation des compressions thoraciques, mais nécessitent l’effort constant d’un secouriste, afin de produire un flux sanguin plus efficace (19). Ce système a été élaboré suite à une tentative réussie de réanimation réalisée par un plombier, à l’aide de ventouse, sur une personne victime d’un arrêt cardiaque (22).

Dispositif automatisé

LUCAS™ Le système LUCAS™ (Lund University Cardiac Assist System) [Figure 02] est composé d’une partie supérieure, renfermant un piston pneumatique qui exerce une pression sur la cage thoracique du patient, par l’intermédiaire d’un tampon de compression entouré d’une ventouse. La seconde partie est une planche inférieure, placée sous le patient et formant un support rigide permettant d’exercer les compressions thoraciques externes. Ce système réalise ainsi, de façon répétitive, des compressions du sternum de 4 à 5 cm de profondeur, avec une force de compression de 530 à 600 Newton, à raison de 102 ± 2 compressions/min (23). Les compressions sont délivrées soit de façon continue, soit discontinue avec une pause de 3 secondes toutes les 30 compressions pour la réalisation de la ventilation. Ce système a également été développé suite à la tentative réussie de RCP effectuée à l’aide d’une ventouse de toilette (22). Les contre-indications de ce système sont les patients de petite taille dont les enfants et ceux corpulents, ainsi que les femmes enceintes.

Recommandations actuelles concernant la prise de l’arrêt cardiorespiratoire En France, le taux d’incidence brut des arrêts cardiorespiratoires (ACR) extra hospitaliers s’élève à 55 pour 100 000 habitants chaque année avec un taux de survie immédiate de 14% et à un mois de 2,5% (13). L’amélioration de la survie globale passe donc par la sensibilisation de la population à la « chaîne de survie » qui comprend : la reconnaissance des signes précurseurs de l’arrêt cardiaque, l’alerte précoce des secours, la RCP de base précoce par les premiers témoins, la défibrillation précoce et la RCP spécialisée précoce. Les recommandations Françaises et Européennes soulignent l’importance de la bonne qualité des compressions thoraciques, ainsi que la limitation de l’interruption dans leur réalisation. Il a en effet été démontré que l’efficacité des compressions thoraciques se détériore significativement après 60 secondes (25,26) et que leurs précisions et profondeurs déclinent rapidement après deux minutes de MCE manuel, d’où la nécessité de changer d’intervenant toutes les deux minutes.

Actuellement il est ainsi recommandé de réaliser des compressions thoraciques à deux mains, avec une dépression de 5 cm du sternum, à une fréquence de 100/min avec un ratio de 30 compressions pour 2 insufflations et une interruption inférieure à 5 secondes entre les différents intervenants (13). Par ailleurs, la prise en charge de l’arrêt cardiaque d’origine traumatique, dont la chance de survie est extrêmement faible (environ 2%), doit suivre les mêmes recommandations que celles en vigueur pour la réanimation des arrêts cardiaques d’origine organique. Les études indiquent qu’il n’y a pas de différence significative dans l’incidence des effets indésirables et sur le pronostic vital lorsque la RCP est réalisée par des témoins plutôt que par des secouristes entraînés (27–29).

Cependant, la peur de blesser le patient ou d’aggraver ses lésions est l’une des raisons les plus reportées pour ne pas débuter la RCP. Les blessures thoraciques sont souvent « le prix à payer » pour une efficacité optimale des compressions notamment lorsque les parois thoraciques sont rigides. Il ne faut donc pas se sentir coupable d’une telle iatrogénie et réaliser, comme le préconisent les recommandations, une réanimation efficace (« push hard and fast ») (14), afin d’éviter un décès prématuré (30). Tout geste doit donc être réalisé le plus rapidement possible, en suivant les recommandations d’une réanimation adéquate et sans se retenir de peur de blesser le patient dont l’issue sera fatale en l’absence de prise en charge (31).

Table des matières

1. 1.INTRODUCTION
   1.1. Historique de la réanimation cardiopulmonaire
   1.2. Evolution des recommandations concernant les compressions thoraciques
   1.3. Evolution des techniques instrumentales de réanimation cardiopulmonaire
   1.3.1 Dispositifs instrumentaux manuels type ACD-CPR ou CardioPump®
   1.3.2 Dispositif automatisé LUCAS™
   1.3.3 Dispositif automatisé Auto-Pulse®
   1.4. Recommandations actuelles concernant la prise de l’arrêt cardiorespiratoire
   1.5. Recommandations en terme d’utilisation des techniques instrumentales
   1.6. Problématique
   2.MATERIEL ET METHODE
   2.1. Revue de la littérature
   2.2. Conception de l’étude rétrospective observationnelle
   3.RESULTATS – PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
   3.1. Complications liées à la ventilation
   3.1.1. Complications ORL (Oto-Rhino-Laryngées) liées à la ventilation
   3.1.2. Complications abdominales liées à la ventilation
   3.1.3. Autres complications liées à la ventilation
   3.2. Complications liées aux compressions thoraciques
   3.2.1. Complication thoraciques liées aux compressions thoraciques
   3.2.2. Complications intra-thoraciques liées aux compressions thoraciques
   3.2.3. Complications intra-abdominales liées aux compressions thoraciques
   3.2.4. Autres complications liées aux compressions thoraciques
   3.3. Complications liées à la défibrillation électrique
   3.4. Complications liées à la pose de voies d’abord veineuses et artérielles
   3.5. Complications liées à la pose de dispositifs intra-osseux (DIO)
   3.6. Complications liées aux soins associés à la RCP
   4.RESULTATS DEUXIEME PARTIE : ETUDE OBSERVATIONNELLE
   4.1. Profils
   4.2. Lésions induites par les manoeuvres de réanimation
   4.2.1. Complications de la sphère ORL et des voies aériennes supérieures
   4.2.2. Complications thoraciques
   4.2.3. Complications intra-thoraciques
   4.2.4. Complications intra-abdominales
   4.2.5. Complications cutanées
   5.ANALYSE DES RESULTATS
   5.1. Synthèse des données de la littérature et de l’étude observationnelle
   5.1.1. Complications liées à la ventilation
   5.1.2. Complications liées aux compressions thoraciques
   5.1.3. Complications liées au déplacement du corps
   5.1.4. Complications liées à la mise en place de voies d’abord
   5.2. Récapitulatif des lésions induites par les manoeuvres de RCP [Figure 29]
   6.DISCUSSION
   6.1. Limites de la revue de la littérature
   6.2. Limites de l’étude rétrospective observationnelle
   6.3. Perspectives envisagées
   CONCLUSION
   REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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