Réalisation des vignettes cliniques

LA PRESCRIPTION D’IMAGERIE RACHIDIENNE PAR LES MEDECINS GENERALISTES 

Réalisation des vignettes cliniques

Un questionnaire sur les intentions de prescriptions a été élaboré à partir de sept cas cliniques théoriques de lombalgies aiguës, subaiguës et chroniques. Ces vignettes exposaient des situations communément rencontrées en pratique quotidienne de médecine générale. Face à chacune des situations cliniques, deux questions ont été posées aux médecins participants : « Prescrivez-vous un ou des examen(s) d’imagerie ? Si oui, le(s)quel(s) ? ». Les cas cliniques proposés étaient les suivants :

Première vignette : cas clinique évolutif en 4 étapes : Un épisode initial de lombalgie aiguë commune sans radiculalgie survenant après un effort déclenchant, chez un manutentionnaire de 36 ans. Cette situation évoluait, à six semaines de traitement médical, vers une lombalgie subaiguë sans radiculalgie et avec un syndrome rachidien modéré. La remplaçante du médecin avait prescrit, lors d’une consultation intermédiaire, des clichés radiologiques standards. Ces derniers étaient sans particularité hormis des discopathies L4-L5 et L5-S1, d’allure dégénérative commune. La symptomatologie évoluait trois mois plus tard vers une lombosciatique non compliquée. Enfin, après quinze jours de traitement médical bien suivi, la situation n’avait pas évolué.

Vignettes suivantes : cas cliniques en une étape : La deuxième situation était celle d’une lombalgie d’horaire inflammatoire dans un contexte de fébricule chez une jeune diabétique. Un cas clinique de lombalgie aiguë d’horaire inflammatoire avec une asthénie chez un patient de 53 ans tabagique était ensuite développé (situation 3). La quatrième vignette présentait une femme ménopausée, mince, au décours d’un effort, souffrant d’une lombalgie aiguë.

La patiente de 76 ans illustrant la 5ème situation avait pour seul antécédent une cure de hernie discale. Elle consultait le médecin pour une récidive de lombalgie mécanique isolée, avec un facteur déclenchant. Le sixième patient était un homme âgé de 84 ans, polyvasculaire, avec une lombalgie irradiant vers les deux membres inférieurs et une limitation de son périmètre de marche. Quant à la dernière situation, il s’agissait d’un homme jeune avec une lombalgie inflammatoire et fessalgies bilatérales. Plusieurs antécédents du même type et des talalgies inflammatoires étaient retrouvés, avec une réponse spectaculaire aux anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Réponses attendues suivant les vignettes
Pour chaque vignette clinique, il a été établi une « réponse attendue » en s’appuyant sur les Recommandations pour la pratique clinique de l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) de 2000. Le tableau I rapporte les diagnostics à évoquer et les « prescriptions d’imagerie attendues » pour chaque vignette.

Médecins interrogés et organisation des entretiens

Les praticiens interrogés étaient des médecins généralistes exerçant en Sarthe, en Mayenne et en Maine et Loire. Le recrutement initial s’est fait à partir d’une liste de tous les médecins généralistes des trois départements. Des appels téléphoniques auprès des secrétariats médicaux ou des médecins eux-mêmes ont été réalisés de manière aléatoire. A chaque appel, l’objectif de la thèse, le mode de questionnaire, ainsi que la durée de l’entretien étaient précisés. Après de nombreux appels, très peu de rendez-vous ont été fixés. Il a secondairement été envoyé un message électronique aux médecins généralistes encadrant des étudiants en médecine de la Faculté d’Angers, de l’externat à l’internat. Ce courrier a été transmis, en accord avec le Département de Médecine Générale d’Angers, aux praticiens par la liste d’adresses électroniques du secrétariat de troisième cycle. Il expliquait le but du travail de thèse, la forme du questionnaire construit à partir de vignettes cliniques à question simple de manière à obtenir des réponses spontanées. Il précisait également que l’entretien était anonyme et se déroulait au cabinet des médecins, en moins de quinze minutes.

Après ce message électronique, une dizaine de praticiens ont proposé d’organiser des rendez-vous. Lors de ces échanges, il était systématiquement demandé au praticien d’en parler avec ses éventuels associés. Dans un second temps, un contact a été repris auprès des secrétariats médicaux des praticiens à qui le courrier électronique avait été envoyé. La majorité des entretiens ont été fixés de cette manière, toujours en accord avec le médecin, soit organisé directement avec lui, soit avec les secrétaires, le plus souvent sur une plage de consultation. Le recrutement des médecins remplaçants a été réalisé après l’envoi d’un courrier électronique. Les volontaires ont été interrogés à domicile, sur leur lieu de travail ou par un échange électronique direct grâce au logiciel Skype (à quatre reprises).

La première partie du questionnaire explorait les caractéristiques des médecins et leur mode d’exercice :
– sexe ; – tranche d’âge entre 25 et 34 ans, 35 et 44 ans, 45 et 54 ans ou 55 ans et plus ; – lieu d’exercice : rural, semi-rural, urbain ; – mode d’exercice : seul, en cabinet de groupe, remplacement, activité mixte avec fonction hospitalière ; – fonction d’encadrement : aucune, un externe, un interne en stage praticien, un interne en stage d’autonomie supervisée ; – formation médicale continue : présente ou absente ; – antécédent personnel de rachialgies, avec si oui, des modifications de prise en charge ou non des patients lombalgiques ; – nombre de consultations en moyenne sur 10 abordant les lombalgies, même s’il ne s’agit pas du motif principal de la consultation. Ces caractéristiques semblaient pouvoir influencer les choix de prescription d’imagerie devant une lombalgie.

Déroulement de l’entretien

Les entretiens se sont déroulés de décembre 2011 à février 2012, toujours sur le même mode. Le travail de thèse et ses objectifs, ainsi que le mode de questionnaire étaient rapidement rappelés. Sept feuilles imprimées étaient remises aux médecins en main propre. Chaque feuille comportait une situation clinique. L’ordre de présentation des cas cliniques était conservé d’un médecin à l’autre. Le plus souvent, le médecin lisait à haute voix la vignette et répondait de manière spontanée aux questions posées en précisant ou non sa réponse. Les réponses aux questions ainsi que les éléments de réponses complémentaires ont été recueillis sur feuille vierge avec un numéro d’anonymat pour chaque médecin. La partie descriptive du médecin était toujours remplie en fin d’entretien.

Analyse statistique

Le report des résultats obtenus a été réalisé dans un tableau Excel avec, en colonne, les numéros d’anonymat des médecins ; en ligne, les caractéristiques des médecins, leurs réponses aux différentes situations ainsi que des données qualitatives complémentaires éventuelles. L’analyse statistique a été réalisée à partir des tests du Chi 2, de Fisher et de Student. Le seuil de significativité a été fixé à 0,05.

Table des matières

I. Introduction
II. Matériels et méthode
III. Résultats
IV. Discussion
V. Conclusion
VI. Références bibliographiques
VII. Tables des matières
VIII. Documents annexés à la thèse

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