Soutenance mémoire
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Les moyens de glissement : la synoviale
La membrane synoviale tapisse la face profonde de la capsule et se réfléchit le long de ses insertions pour s’étendre jusqu’au pourtour du cartilage. Sa face réfléchie recouvre la face externe du bourrelet cotyloïdien. Sur la face antérieure du col, elle est soulevée par les fibres récurrentes de la capsule.
Les vaisseaux et nerfs
Les artères
La hanche est vascularisée par :
Les artères circonflexes antérieure et postérieure, branches de l’artère fémorale profonde. Ces artères forment autour du col fémoral, un cercle artériel qui donne des branches ascendantes pour l’articulation et surtout le col et la tête fémorale ;
La branche postérieure de l’artère obturatrice, venue de l’hypogastrique, elle vascularise la partie antéro-inférieure de l’articulation. ;
L’artère ischiatique en arrière ;
La branche profonde de artère fessière qui vascularise la partie supérieure de l’articulation.
Les veines
Elles sont satellites des artères, réalisent trois voies principales de drainage :
La voie inter-fessière profonde ;
La voie circonflexe fémorale ;
La voie postérieure ischiatique.
Les nerfs
L’innervation de la hanche se fait par des branches provenant du :
Plexus lombaire par le nerf obturateur et le nerf crural ;
Plexus sacré par le nerf sciatique.
Les voies lymphatiques
Le drainage lymphatique de la hanche est assuré par deux retours :
Les ganglions iliaques externes:
ganglions rétro-cruraux ;
ganglions du nerf obturateur.
Ganglions hypogastriques.
BIOMECANIQUE DE LA HANCHE
La hanche a pour fonction de supporter le poids du tronc et d’orienter le membre inférieur dans toutes les directions de l’espace selon trois axes. En même temps, c’est l’articulation la plus stable de l’organisme, la plus difficile à luxer [6].
La hanche subit des contraintes mécaniques résultant de l’action du poids du tronc et de l’action des muscles péri-articulaires. L’intensité de ces contraintes varie selon la position et au cours des différentes phases de la marche. La compréhension des phénomènes biomécaniques est relatée en grande partie par les travaux de Pauwels.
Elle nous conduit à d’importantes déductions chirurgicales.
La théorie de Pauwels
Elle part d’un exemple relativement simple, celui d’une colonne supportant une charge, quand le poids de celle-ci est centré au niveau de l’axe de la colonne, les contraintes de compression exercées sont uniformément réparties sur toute la section de la colonne.
Lorsqu’on déplace cette charge latéralement, en plus des contraintes de compression, il y a des contraintes de flexion.
Ces contraintes de compression se répartissent de part et d’autre de l’axe neutre de la colonne, avec des contraintes de pression du côté de la charge, et de tension du côté opposé.
A partir d’un certain degré d’excentricité de la charge, les contraintes de tension deviennent supérieures aux contraintes de pression. Si en plus, la charge s’exerce obliquement, une force de cisaillement apparaît et les sollicitations en flexion augmentent.
Pauwels compare le col fémoral à une colonne courbe qui subit une force R résultante du poids du tronc et des forces musculaires (les muscles fessiers)
[ 6]. La direction de cette force est inclinée de 16° par rapport à la verticale, s’exerçant selon l’axe mécanique du col AM qui est variable selon les changements de position et donc distinct de l’axe anatomique du col : AA.
Cette force produit des contraintes de compression maximales au bord inféro-interne du col et des contraintes de traction maximale au bord supéro-externe du col et un effet de cisaillement du fait de son obliquité (Figures 12, 13).
Etude de la résultante R
La résultante <R a été mesurée par Pauwels. Et dans l’ensemble, ses calculs sont confirmés par Rydell qui a réalisé des mesures directes sur une prothèse céphalique munie de jauges de contraintes implantées sur deux sujets.
Appui bipodal
Le poids du tronc est réparti sur les deux hanches, son équilibre est assuré par l’action simultanée des adducteurs et des abducteurs, quand ces actions antagonistes sont en équilibre, le bassin est symétrique. Dans cette situation <R> est estimé au tiers du poids P/3 (Figure 14).
Appui monopodal
Au cours de la marche, le sujet se trouve constamment en appui monopodal, l’équilibre est alors assuré uniquement par l’action des abducteurs du côté de l’appui.
On peut assimiler alors la ceinture pelvienne à un levier ou le point d’appui est représenté par la hanche porteuse < 0 >, la résistance par le poids du tronc <P> appliqué au niveau du centre de la gravité et la puissance par la force du moyen du fessier <MF> appliquée sur la fosse iliaque externe. Pour que la ligne des hanches soit horizontale en appui unipodal, il faut que la force MF soit suffisante pour équilibrer le poids du tronc en tenant compte de l’inégalité des bras de levier OE et OG. En fait, la force MF n’agit pas seul, elle est aidée par le tenseur du fascia lata.
La valeur de < R > est de 2,5P lorsque le sujet est debout en équilibre unipodal, elle est de 3P à la marche en situation unipodal (Figure 14).
Bilan radiologique
Radiographie standard : la radiographie constitue l’étape essentielle pour le diagnostic et l’orientation thérapeutique. Des clichés d’excellente qualité sont nécessaires pour préciser le type anatomique de la fracture.
Nous demandons systématiquement :
un cliché du bassin de face, en mettant la hanche saine en légère rotation interne. Ce cliché permet le diagnostic de la fracture et donne la morphologie de la hanche saine, comme référence pour une ostéosynthèse ;
un cliché de face centré sur la hanche fracturée, en corrigeant un peu la rotation externe pour mieux visualiser le trait ;
un cliché de profil du côté fracturé ou profil chirurgical d’Arcelin. C’est un profil du col et accessoirement de l’acétabulum. Il donne une excellente vue de profil du col du fémur et de l’orientation dans l’espace de l’acétabulum.
L’étude radiologique consiste à analyser le trait de fracture, sa topographie et son orientation, à évaluer le degré de déplacement sans oublier d’apprécier l’état des berges fracturaires liées à la recherche de sclérose.
Principe de la PIH
Le principe de la cupule à double mobilité
Le système de la double mobilité se compose d’une cupule en acier inoxydable à fixation sans ciment et d’un insert polyéthylène mobile dans la cupule. On se trouve donc en présence de 2 articulations concentriques (Figure 17) :
– articulation de la tête fémorale dans la concavité de l’insert polyéthylène : la « petite » articulation
– articulation de la convexité de l’insert dans la cupule métallique : la « grande » articulation.
Théorie de la prothèse intermédiaire
La prothèse intermédiaire de la hanche comporte une articulation intermédiaire entre la tête prothétique et la cupule mobile qui s’articule avec l’acétabulum du patient (Figure 28).
L’ensemble tête-cupule et cupule-cotyle réalise une double articulation. La différence de qualité et d’importance des surfaces en contact fait que le couple de friction au démarrage du mouvement intra prothétique tête cupule est cinq fois moins élevé que le même couple au démarrage à l’interface cupule-cotyle.
La mobilité de l’articulation intra-prothétique : il existe de grandes discordances dans l’appréciation de la mobilité intra prothétique, certaines études allant même jusqu’à douter de son existence. Ces études sur la mobilité des articulations intra et extra-prothétiques révèlent dans la majorité des cas une prédominance nette de l’articulation extra-prothétique dans la prise en charge des mouvements de flexion extension et d’abduction-adduction. Par ailleurs, l’amplitude des mouvements de cette articulation intermédiaire tend à décroître progressivement avec le temps, probablement en rapport avec l’interposition du tissu fibreux entre la cupule et le col de l’implant fémoral.
La cupule double-centre : les cupules mobiles ont fait place aux cupules double-centre. Elles présentent les avantages suivants: le centre de la tête (β) de l’implant fémoral est décalé de 2 mm en dedans par rapport à celui de la cupule (α), ce qui permet le repositionnement automatique de la cupule lors des mouvements extrêmes, sans avoir besoin de la tête à jupe (Figure 18).
Ainsi, les cupules modernes présentent un double centre qui permettrait, en recentrant automatiquement la cupule sur l’axe de la prothèse, de limiter les conflits entre le col et le polyéthylène de la cupule. La configuration de leur articulation intermédiaire pourrait limiter l’usure du polyéthylène et contribuer à diminuer le risque d’ostéolyse.
Réalisation de l’arthroplastie intermédiaire
Anesthésie :
Le choix du type d’anesthésie est une décision multifactorielle par individu, avec une analyse, pour chaque technique, du bénéfice et du risque.
Installation du malade et différentes voies d’abord [61] (Annexe 2)
Mise en place de la prothèse
Comparable à la technique princeps avec une différence pour la PIH totalisable où l’assemblage de la cupule est réalisée avant l’implantation.
Dans les fractures du col, on procède à l’ouverture de l’articulation, l’évacuation l’hématome, la mesure de la taille de la tête fémorale, la pose de l’implant cimentée ou non et au testing articulaire.
En cas de pseudarthrose, après l’ouverture de l’articulation, la résection de la fibrose et parfois la régularisation d’un moignon de col, la mesure de la taille de la tête, la pose de l’implant choisi suivi du test de la stabilité.
Les soins post-opératoires
Traitement médical : La prévention des infections et des complications thromboemboliques a un intérêt capital dans les soins postopératoires. Le traitement anticoagulant débuté en préopératoire sera continué sans omettre le traitement anti-douleur
Radiographie postopératoire [49] : pour apprécier
– le positionnement de l’implant ;
– la qualité de la cimentation ;
– la gravité d’une éventuelle fracture peropératoire ;
– la restitution du centre de rotation de la hanche.
Rééducation fonctionnelle
– J1–3 : mobilisation passive, puis progressivement active et contractions isométriques pluriquotidiennes (flexion de la hanche et du genou à 45° en position couchée et en rotation neutre).
– J4 : marche progressive à l’aide de deux béquilles ( appréhension )
– Le patient est tenu au courant des postures pouvant entrainer une luxation (flexion de la hanche au-delà de 90°) ;
– Après leur exeat, les patients sont adressés vers un centre de rééducation fonctionnelle.
Complications de la PIH
Peropératoires : Elles peuvent être :
– générales notamment cardio–vasculaires ;
– sous forme d’incidents à type de fractures ;
– fractures ou perforation du cotyle, fractures du fémur.
Postopératoires : Elles peuvent être :
– Précoces, générales à type d’embolie, d’infection, de luxation précoce, d’hématomes ;
– Tardives à type de luxation, d’infection, de boiterie, de descellement, d’ossifications périprothétiques, de cotyloïdite.
Le service d’Orthopédie-Traumatologie de l’Hôpital Aristide Le Dantec (Dakar)
Cet hôpital est devenu Etablissement Public de Santé depuis la réforme hospitalière de 1998. C’est l’un des quatre centres de référence de Dakar dans la prise en charge de la pathologie de l’appareil locomoteur. Avec ses 49 lits d’hospitalisation, il prend en charge les pathologies orthopédiques et traumatologiques de l’adulte. Le personnel médical permanent est constitué de trois Professeurs Titulaires, d’un Maitre de Conférences Agrégé, d’un Maitre-Assistant, de deux Assistants Chef de Clinique et de trois Praticiens hospitaliers. Le personnel médical en formation est constitué par les Internes des hôpitaux, les médecins inscrits au Diplôme d’Etudes Spéciales (D.E.S.) d’Orthopédie et de Traumatologie. Cette structure hospitalière comporte des unités d’hospitalisation, des salles d’opérations chirurgicales et de plâtre ainsi qu’une unité de réadaptation et de rééducation fonctionnelle.
Les activités quotidiennes comprennent, les consultations, les interventions chirurgicales en urgence et en programme réglé, les activités de soins en unité d’hospitalisation, un volet ambulatoire et soins externes.
Le service d’Orthopédie-Traumatologie de l’hôpital Mathlaboul Fawzeyni de Touba.
Touba est une ville religieuse du Sénégal, capitale de la confrérie musulmane des Mourides située à 194km à l’Est de la capitale Dakar dans le département de Mbacké, dans la région de Diourbel. Le service d’Orthopédie-Traumatologie de l’hôpital Mathlaboul Fawzeyni, compte 28 lits mutualisés aves les autres services chirurgicaux. C’est la seule structure capable de prendre en charge des traumatisés graves. C’est un centre de référence national et sous régional car il reçoit des malades de la sous-région, de Diourbel mais également ceux venant d’autres régions du Sénégal. Il prend en charge les pathologies orthopédiques et traumatologiques de l’adulte et de l’enfant. Il est composé de deux (02) chirurgiens orthopédistes (le chef de service et son adjoint), un médecin stagiaire en dernière année du D.E.S. d’Orthopédie-Traumatologie. Le personnel paramédical est composé comme suit : trois infirmiers dont une surveillante, six assistants infirmiers, cinq aides-soignants, une secrétaire. Les infirmiers, assistants infirmiers et aides-soignants sont communs à tous les services de chirurgie et spécialités chirurgicales. Les activités quotidiennes comprennent, les consultations les interventions chirurgicales en urgence et en programme réglé, les activités de soins en unité d’hospitalisation, un volet ambulatoire et soins externes. Le service d’Orthopédie-Traumatologie faisant partie du service de chirurgie et spécialités chirurgicales, partage les mêmes infrastructures que ce dernier. En effet, en dehors des deux (02) bureaux occupés par les deux chirurgiens orthopédistes, toutes les autres infrastructures sont mutualisées.
MATERIEL
Nous avons utilisé le registre du bloc, de sortie et des dossiers de patients hospitalisés et une fiche d’enquête a été conçue pour le recueil des données.
Critères d’inclusion
Dans cette étude, nous avons inclus les patients opérés pour remplacement articulaire par une PIH monobloc à cupule blindée suite à une fracture du col fémoral récente ou compliquée de pseudarthrose et suivis dans les services sus cités.
Critères de non inclusion
Tous les patients ayants des dossiers incomplets, non revus ou qui n’ont pas été évalués. Il s’agissait de 49 dossiers non inclus dans notre étude.
METHODOLOGIE
Il s’agit d’une étude rétrospective bi centrique étalée sur une période de trois ans et six mois allant du 1er janvier 2014 au 30 juin 2017. Ainsi, 174 dossiers ont été retrouvés parmi lesquels 49 exclus de l’étude.
Au total, 125 dossiers ont été retenus chez 125 patients, 73 femmes pour 52 hommes d’un âge moyen de 68,18 ans avec des extrêmes de 59 à 90 ans. Le délai moyen entre la première consultation et l’intervention chirurgicale était de 12,30 jours pour des extrêmes de 1jour et de 548 jours. Les chutes ont été la principale cause des lésions avec 72,2%. La hanche droite était la plus touchée avec 52 % des lésions. L’HTA et le diabète prédominaient chez nos patients avec respectivement 32,8% et 10,6%. Il y avait 96 fractures récentes et 29 pseudarthroses.
Une fiche de recueil des données a été élaborée et nous a permis d’avoir les informations nécessaires pour atteindre nos objectifs [Annexe 5].
Les paramètres étudiés étaient :
Données thérapeutiques : nous nous sommes intéressés à lésion (fracture récente ou pseudarthrose), au type d’anesthésie (ALR et/ou AG), à la voie d’abord (Moore et Hardinge), au type d’implant (PIH monobloc à cupule blindée avec leur taille), aux éventuelles complications peropératoires (fractures ou fissures selon la classification de Vancouver) [annexe 2] et post opératoires.
Données anatomo-radiologiques [16,49]: nous nous sommes intéressés :
– en préopératoire : à la lésion à traiter (classification de Garden pour les fractures récentes et existence ou non d’une lyse cervicale plus ou moins nécrose de la tête en cas de pseudarthrose) ;
– en post-opératoire :
o L’offset fémoral,
o L’ILMI ;
o La qualité du scellement : doit avoir une épaisseur de 2 à 3 mm et homogène, sachant que tout débord peut être à l’origine d’un effet came ou d’une compression du nerf ischiatique ;
o L’orientation de la tige ;
o Les fractures et fissures peropératoires éventuelles ;
o La présence d’une calcification classée selon la classification de Brooker.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
ARTICULATION COXO-FEMORALE
1. Anatomie descriptive
1.1. Les surfaces articulaires
1.2. Les moyens d’union
1.3. Les moyens de glissement : la synoviale
1.4. Les rapports
1.5. Les vaisseaux et nerfs
BIOMECANIQUE DE LA HANCHE
1. La théorie de Pauwels
2. Etude de la résultante R
3. Appui bipodal
4. Appui monopodal
5. Situations pathologiques
FRACTURE DU COL FEMORAL
1. Diagnostic
1.1. Clinique
1.2. Bilan radiologique
2. Traitement
2.1. But
2.2. Moyens
2.3. Indications
PROTHHESE INTERMEDIAIRE DE LA HANCHE
1. Principe de la PIH
1.1. Le principe de la cupule à double mobilité
1.2. Théorie de la prothèse intermédiaire
2. Réalisation de l’arthroplastie intermédiaire
2.1. Anesthésie :
Le choix du type d’anesthésie est une décision multifactorielle par individu, avec une analyse, pour chaque technique, du bénéfice et du risque.
2.2. Installation du malade et différentes voies d’abord
2.3. Mise en place de la prothèse
2.4. Les soins post-opératoires
2.5. Complications de la PIH
DEUXIEME PARTIE MATERIEL ET METHODE
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Le service d’Orthopédie-Traumatologie de l’Hôpital Aristide Le Dantec (Dakar)
1.2. Le service d’Orthopédie-Traumatologie de l’hôpital Mathlaboul Fawzeyni de Touba.
2. MATERIEL
2.1. Critères d’inclusion
2.2. Critères de non inclusion
3. METHODOLOGIE
RESULTATS
1. Données préopératoires
1.1. Pour les fractures récentes :
1.2. Pour les pseudarthroses
2. Données peropératoires
2.1. Répartition des patients selon la taille définitive de la prothèse
2.2. Répartition des patients de notre série selon les complications peropératoires
3. Données postopératoires
3.1. Résultats anatomo-radiologiques
3.2. Résultats fonctionnels
3.3. Complications post-opératoires
DISCUSSION
1. Indications de la PIH
2. Résultats thérapeutiques
CONCLUSION
REFERENCES
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