Réaction inflammatoire bronchique et maladie asthmatique

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Macrophages alvéolaires

Ils interviennent au cours de la maladie asthmatique. Ils sont présents le long de l’arbre aérien à la surface des muqueuses bronchiques et bronchiolaires.
Ils libèrent à la suite d’un stimulus IgE dépendant, ou après une activation non spécifique, des médiateurs à effet délétère sur les structures bronchiques.

Lymphocytes T

Ils jouent probablement un rôle important dans la maladie asthmatique.
• Grâce aux biopsies bronchiques ou au lavage alvéolaire, il est possible par technique d’immunohistochimie et d’hybridation, d’identifier les populations lymphocytaires T présentes dans les voies aériennes. Ces cellules sont les cellules IL2, IL3, IL4, IL5, et IFN et des cellules TH2.
Certaines différences dans les types de lymphocytes pourraient distinguer l’asthme allergique et l’asthme non allergique (Tableau II)
Réaction immédiate (quelques minutes après provocation allergénique)
• Absence de modification cellulaire
• Sécrétion de médiateurs mastocytaires : histamine, tryptase, PGD2T, perméabilité
• Protéines accrue plasmatiques
• Eosinophiles activés (MBP, ECP)
• Lymphocytes activés (Thelper)
• Neutrophiles (inconstamment fonction de l’étiologie),
• Macrophages (production des cytokines TNF, IL6

Conséquences de l’inflammation

Il est établi à l’heure actuelle que les lésions inflammatoires sont responsables d’une destruction bronchique. Celle-ci se manifeste au minimum par une desquamation épithéliale, ainsi que par un pseudo épaississement de la membrane basale. (38)
L’objectif thérapeutique ne peut être atteint qu’au prix d’une cessation définitive de l’exposition au risque allergique, ou après traitement par corticoïdes inhalés.

Réponse inflammatoire bronchique après inhalation ou instillation locale d’allergène

L’inhalation d’un allergène par un sujet sensibilisé peut provoquer divers types de réaction bronchique, les deux principaux étant la réaction immédiate et la réaction tardive. La réaction immédiate se manifeste par une diminution des débits expiratoires et l’apparition des symptômes d’asthme, comme la dyspnée,
la sensation d’oppression thoracique, les sifflements et la toux, dans la première heure après exposition à l’allergène. Cette réaction est principalement attribuée à une contraction des muscles lisses bronchiques et à un œdème de la muqueuse en réponse à des médiateurs principalement d’origine mastocytaire. Cette réaction s’estompe spontanément, habituellement en moins d’une heure. (61)
Par la suite, certains sujets peuvent présenter une seconde réaction asthmatique.
Celle-ci, appelé réaction tardive, apparaît trois à huit heures après l’inhalation de l’allergène. Elle s’accompagne d’une inflammation bronchique caractérisée par une augmentation du nombre de lymphocytes et d’éosinophiles,
ainsi que d’une augmentation de la réactivité bronchique. L’inflammation bronchique et l’accentuation de l’hyperréactivité bronchique persistent habituellement quelques jours.

Hyperréactivité bronchique

Bien que l’on puisse définir l’asthme d’un point de vue physiopathologique comme une maladie inflammatoire bronchique ou comme une bronchite à éosinophiles, les définitions précédentes tiennent compte d’éléments fonctionnels :
Une obstruction bronchique réversible spontanément ou après traitement.
Une hyperréactivité bronchique.

Définitions

Il est important de s’entendre sur le sens du terme hyperréactivité bronchique. Or les définitions de ce terme sont nombreuses et vagues. Nous avons jugé bon d’en relever quatre des plus récentes : (46)
¾ Le terme hyperréactivité bronchique, du point de vue clinique fait simplement référence au fait que certains malades réagissent par une obstruction bronchique quand ils sont exposés à des stimuli non allergiques, de faible intensité, qui ne causent pas une semblable réponse chez les sujets normaux. Cette définition fait allusion à l’HRB non allergique, ou non spécifique, par opposition à l’HRB allergique ou spécifique, qui est démasquée par l’exposition à un allergène inhalé auquel le sujet est sensibilisé.
¾ L’HRB est un état de sensibilité anormale de l’arbre trachéobronchique. En l’absence de qualificatif, ce terme fait référence
à l’HRB non spécifique (non allergique), un état de sensibilité anormale à une grande diversité de stimuli, tels que les médicaments agonistes, des substances chimiques irritantes, l’osmolarité et l’air froid. La principale réponse des bronches est la bronchoconstriction aiguë.
¾ La lumière des bronches hyperréactives diminue trop et trop facilement en réponse à des facteurs stimulants. Par conséquent le terme d’HRB est un terme général, comme celui d’HTA, et n’implique ni cause spécifique, ni diagnostic anatomique particulier.
¾ L’hyperexcitabilité bronchique non allergique est une réduction excessive de la perméabilité des bronches au courant de gaz en réponse à de nombreux stimuli.
Ces quatre définitions, choisies parmi bien d’autres, ont des points en commun. Elles sont purement descriptives, ne donnent aucune indication sur le siège de l’obstruction et ne contiennent aucune précision sur les modifications de structure et de fonction des constituants de la paroi des voies aériennes.
Ces définitions utilisent des termes qui se réfèrent à des entités différentes fonctionnelles « obstruction bronchique »ou pathologique « réduction excessive de la perméabilité bronchique », le tout se manifestant par une entité clinique représentée par la symptomatologie asthmatique.
Finalement, l’on peut concevoir l’impossibilité d’évaluer, et par conséquent de définir le degré d’HRB dans certains cas où la réduction du calibre bronchique est difficilement estimable parce que non mesurable avec les indices dont nous disposons, c’est-à-dire la conductance des voies aériennes ou les débits expiratoires maximaux.

HRB et asthme

L’HRB ou hyperréactivité bronchique est généralement incluse dans les définitions de l’asthme. La définition de l’asthme par l’American Thoracic Society inclut deux éléments :
• Une obstruction bronchique labile soit spontanément, soit après l’utilisation de broncho-dilatateur.
• Une hyperexcitabilité bronchique symptomatique après l’exposition à des agents irritants, fumée, poussière etc.…
Le groupe de travail du comité de rédaction de la revue des maladies respiratoires a défini l’asthme comme une dyspnée paroxystique, survenant volontiers la nuit, réversible spontanément ou sous l’effet des traitements, due à une obstruction bronchique secondaire liée à des mécanismes immunologiques ou non. Une des particularités habituelles à ce syndrome est l’HRB à divers agonistes.
Ainsi l’HRB fait partie du phénotype de l’asthme. Toutefois, les deux termes HRB et asthme ne sont pas synonymes.
L’HBR peut être aussi retrouvée dans d’autres situations cliniques telles que la rhinite allergique, le trouble ventilatoire obstructif et les atteintes interstitielles après un épisode infectieux du tractus respiratoire ou après transplantation.

Aspect clinique des différentes formes d’asthme et complications

Aspect clinique

Si le syndrome asthmatique est toujours dominé par des manifestations respiratoires, dues à la réactivité bronchique particulière des personnes atteintes de cette affection, il offre cependant un aspect clinique bien différent selon son caractère plus ou moins sévère, son ancienneté d’installation, ainsi que le terrain sur lequel il survient ou se greffe. (7)
De cette manière on peut distinguer :
L’asthme à dyspnée continue (13, 49)
Il s’agit d’une forme d’asthme sévère observée le plus souvent chez l’adulte. Les crises qui répètent plus ou moins régulièrement, avec persistance d’un état dyspnéique intercritique et d’un trouble ventilatoire obstructif.
Si un traitement d’urgence bien conduit n’est pas institué dans les plus brefs délais, le malade risque de basculer dans l’état de mal asthmatique, constitué par l’exacerbation des signes cliniques. Les conséquences en demeurent gravissimes, quelque soit les efforts déployés.
L’asthme larve
Il se manifeste fréquemment par une toux quinteuse, ramenant une expectoration filante et glaireuse. Il survient dans la soirée et évolue habituellement en une demi-heure. C’est la dyspnée, discrète mais présente, qui oriente ce diagnostic et empêche d’attribuer les troubles observés à une simple bronchite. L’existence de la difficulté, même légère, à respirer et la constatation des sifflements à la respiration permettent d’affirmer le diagnostic.
L’asthme d’effort
C’est une crise de dyspnée sibilante déclenchée à l’arrêt de l’effort (5 à 10 minutes plus tard), mais aussi déclenchée quelquefois par l’effort, principalement lorsque celui-ci est effectué dans l’air froid et sec (à distinguer d’une dyspnée d’effort).La fréquence chez l’enfant asthmatique est de 3cas sur4.
L’asthme fébrile
C’est un asthme avec infection bronchique ou pulmonaire, alvéolite allergique extrinsèque et manifestations systémiques telles que périartérite noueuse, vascularite, syndrome de Churg-Strauss (importante altération de l’état général associé, à des manifestations extra-respiratoires cutanées et neurologiques).
L’asthme infantile
L’asthme revêt chez le nourrisson un aspect dramatique. La nature asthmatique de la première crise est des plus difficiles à reconnaître. Le nourrisson halète comme un petit chien (polypnée superficielle), et la difficulté à expirer, argument diagnostique majeur de l’asthme chez l’adulte, fait ici défaut.
Le rythme cardiaque est notablement accéléré. La présence très habituelle de la fièvre égare le diagnostic. La déshydratation est modérée. La recherche d’antécédents familiaux sera souvent utile pour établir le diagnostic.
Chez le jeune enfant, le tableau de l’asthme se confond souvent avec celui de l’asthme larvé.
L’asthme tardif
L’asthme dit tardif, parce qu’il survient après cinquante ans chez des sujets qui, jusque là, n’avaient jamais été atteints, représente 20% des cas d’asthme. Chez la femme, il apparaît souvent à la période de la ménopause, intimement lié à des facteurs psychoaffectifs et aux modifications neurovégétatives qui sous tendent cette période difficile de la vie féminine.
L’administration d’androgènes non virilisants est parfois efficace dans cet asthme à la ménopause.
Chez l’homme, l’asthme tardif marque une inquiétante tendance à se transformer en asthme à dyspnée continue.
L’asthme precataménial
Apanage de la femme (cataménial signifie qui a rapport aux menstrues), il survient dans les jours qui précèdent les règles. Il cède généralement spontanément au cours des premières heures de la menstruation. C’est le seul type d’asthme susceptible de provoquer une hémoptysie (rejet de sang des efforts occasionnés par la toux), qui récidive à chaque accès.

Complications de l’asthme

L’évolution de l’asthme peut être émaillée de bien des complications. Certains sont aigües jalonnant la vie de l’asthmatique d’accidents plus ou moins graves, d’autres se manifestent plutôt sur un mode chronique. ( 7, 13, 49).

Complications aigues

Les plus fréquentes, surtout chez l’enfant sont les infections du rhino-pharynx et des bronches. A la faveur de ces épisodes infectieux, on s’est aperçu que la fièvre peut avoir une influence bénéfique sur la crise d’asthme. Aussi a-t-on imaginé de traiter cette maladie en provoquant une fièvre, par l’intermédiaire
de divers agents chimiques bactériens ou parasitaires. Les progrès accomplis en matière de pharmacologie asthmatique ont permis d’éliminer cette méthode.
9 Le pneumothorax spontané, heureusement rarissime, est une complication aux conséquences souvent dramatiques sur ce terrain pulmonaire fragile. C’est l’apparition d’une douleur thoracique qui attire l’attention et fait évoquer cette éventualité. En effet, seule la radiographie permet d’affirmer rapidement et irréfutablement le diagnostic.
9 Les complications cardiaques, accompagnent plutôt un état de mal asthmatique .Le traitement spécifique de l’asthme fait souvent régresser les manifestations cardiaques, sans qu’il soit besoin de recourir à des médicaments tonicardiaques.
Il faut enfin mentionner que l’asthme peut entraîner une issue fatale.

Complications chroniques

Les déformations thoraciques sont bien souvent le prix d’une évolution prolongée de l’asthme. A force d’être dilaté au cours des crises, le thorax, normalement aplati dans le sens antéro-postérieur, devient cylindrique.
Chez l’enfant, le sternum saille parfois en avant telle la proue d’un navire d’où le nom de « thorax en carène ».
La base du thorax peut aussi s’évaser, un thorax en jupe se trouvant alors réalisé.
Au nombre des complications chroniques, il faut enfin mentionner l’insuffisance respiratoire chronique et la toux, aboutissement évolutif quasi inéluctable de l’évolution d’un asthme de longue date.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR l’ASTHME
CHAPITRE I : Rappels sur l’épidémiologie et la physiopathologie de l’asthme
1. Epidémiologie .
1.1. définitions
1.2. Prévalence
1.2.1. Morbidité induite par l’asthme
1.2.2. Mortalité induite par l’asthme
1.3.Facteurs de risque
1.3.1. Facteurs prédisposants
1.3.2. Facteurs favorisants
1.3.2.1.Facteurs immuno-allergiques
1.3.2.2. Infections respiratoires
1.3.2.3. Aérocontaminants
2 .Physiopathologie
2.1. Dysfonctionnement du système nerveux autonome
2.1.1. Système adrénergique
2.1.2. Système cholinergique
2.1.3. Système non adrénergique non cholinergique (NANC)
2.1.4. Autres facteurs
CHAPITRE II : Réaction inflammatoire bronchique et maladie asthmatique
1.1. Mastocytes
1.2. Eosinophiles
1.3. Macrophages alvéolaires
1.4. Lymphocytes T
2. Conséquences de l’inflammation
3. Réponse inflammatoire bronchique après inhalation ou instillation locale d’allergène
CHAPITRE II : Hyperréactivité bronchique
1. Définitions
2. HRB et asthme
CHAPITRE IV : Aspect clinique des différentes formes d’asthme et complications
1. Aspect clinique
2. Complications de l’asthme
2.1. Complications aigues
2. 2. Complications chroniques
DEUXIEME PARTIE : TRAITEMENT DE L’ASTHME
CHAPITRE I : Principe et objectifs du traitement 
1. Principe du traitement
2. Objectif du traitement
CHAPITRE II : Médicaments de l’asthme 
1. Médicaments à visée symptomatique
1.1. Bronchodilatateurs
1.1.1.1. Structure
1.1.1.2. Relation structure-activité
1.1.1.3. Mécanisme d’action..
1.1.1.4. Propriétés pharmacologiques .
1.1.1.5. Pharmacocinétique
1.1.1.6. Utilisation thérapeutique en pneumologie
1.1.1.7. Posologie
1.1.1.8 Effets indésirables
1.1.1.9 Interactions médicamenteuses
1.1.2. Xanthines
1.1.2.1. Structures des bases xanthiques
1.1.2.2. Pharmacodynamie
1.1.2.3. Pharmacocinétique
1.1.2.4. Indications
1.1.2.5. Effets indésirables
1.1.2.6. Contre-indications
1.1.2.7. Précautions d’emploi
1.1.2.8 Posologie
1.1.2.9. Présentations
1.1.3. Atropiniques
1.1.3.1. Structure
1.1.3.2. Relation structure activité
1.1.3.3. Modes d’action des atropiniques
1.1.3.4. Pharmacocinétique
1.1.3.5. Indications thérapeutiques en pneumologie
1.1.3.6. Effets indésirables
1.1.3.7. Précautions d’emploi, interactions médicamenteuses
1.2. Anti-inflammatoire : corticostéroïdes
1.2.1. Structure
1.2.2. Relation structure-activité
1.2.3. Propriétés pharmacodynamiques
1.2.3.1. mécanisme d’action
1.2.3.2. Effets sur le métabolisme intermédiaire
1.2.3.3. Métabolisme de l’eau et des électrolytes
1.2.3.4. Effet anti –inflammatoire
1.2.3.5. Action anti-allergique
1.2.3.6. Effets immunosuppresseurs
1.2.3.7. Autres effets des glucocorticoïdes
1.2.4. Utilisations thérapeutiques des glucocorticoïdes
1.2.4.1. Indications
1.2.4.2. Modalités
1.2.5. Effets secondaires
1.2.5.1. Effets secondaires lors des traitements prolongés ou posologie élevée
1.2.6. Contre –indications
1.2.7. Précautions d’emploi
1.2.8. Interactions médicamenteuses
1.2.8.1. Action des médicaments sur les corticoïdes
1.2.8.2. Action des corticoïdes sur les médicaments associés
1.2.8.2.1. Inhibition ou diminution d’effets
1.2.8.2.2. Potentialisation d’effets
1.2.9. Présentations
1.2.10. Asthmes cortico- résistants
1.3. Autres médicaments
1.3.1. Methotrexate
1.3.3. Antileucotriennes
1.4. Thérapeutiques inhalées dans le traitement de l’asthme
1.4.1. Intérêt des thérapeutiques inhalées
1.4.2. Historique et évolution des techniques d’inhalation
1.4.2.1. Nébuliseurs en verre et cigarettes de stramoine
1.4.2.2. Nébuliseurs manuels à poire
1.4.2.3. Machines à pression positive intermittente
1.4.2.4. Nébuliseurs à compresseurs
1.4.2.5. Aérosols doseurs
1.4.2.6. Chambres d’inhalation
1.4.2.7. Inhalateurs de poudre séche
1.4.2.8. Aérosol doseur auto-déclenché
1.4.3. Choix de l’appareillage
2. Traitement à visée étiologique
2.1. Eviction des allergènes
2.2. Immunothérapie spécifique
2.2.1. Intérêt de la désensibilisation accélérée
2.2.2. Inconvénients de la désensibilisation accélérée
2.2.3. Indications de la désensibilisation spécifique
2.2.4. Conditions de l’efficacité de DS
2.2.5. Durée de l’immunothérapie
2.3. Médicaments anti-allergiques
2.3.1. Antihistaminiques H1
2.3.1.1. Kétotiféne
2.3.1.2. Pimétixène
2.3.1.3. Présentation, posologie
2.3.2. Cromones
2.3.2.2. Pharmacocinétique
2.3.2.3. Indications
2.3.2.4. Effets indésirables
2.3.2.5. Précautions d’emploi
2.3.2.6. Présentations, posologies
2.3.3. Théophyllines d’action retardée
2. 4. Eviction des médicaments allergisants
2.4.1. Aspirine
2.4.2. Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
2.4.3. Bêta-bloquants
2.5. Traitement des facteurs déclenchants
2.5.1. Mesures anti-infectieuses
2.5.2. Etat psychoaffectif
2.5.3. Traitement des reflux gastro-œsophagiens au cours de la maladie asthmatique
2.6. Asthme et environnement
2.6.1. Climatothérapie
2.6.2 Kinésithérapie
2.6.3. Hygiène de vie
TROISIEME PARTIE : RÔLE DU PHARMACIEN A L’OFFICINE
1. Conseil face à la pathologie
1.1. Utilisation du débitmètre de pointe
1.2. PREMIRE CIRCONSTANCE : LE PATIENT N’EST PAS UN ASTHMATIQUE CONNU ASTMATIQUE CONNU
2. Conseil face aux mesures d’hygiène générale
2.1. Surveillance de l’asthme
2.2. Asthme au quotidien
2.2.1. Conseils afférents aux mesures d’éviction des allergènes
2.2.2. Conseils afférents aux mesures d’éviction des irritants bronchiques
2.2.3 .Autres conseils généraux
2.2.4. Cures thermales et climatiques
3. Conseil face à la thérapeutique de l’asthme
3.1. Conseil face à l’administration des médicaments
3.3.1. Conseil face au choix des médicaments
3.1.2. Médicaments du traitement symptomatique
3.1.2.1. Médicaments bronchodilatateurs
3.1.2.2. Corticoïdes
3.1.2.3. Médicaments du traitement de fond
4. Prévention des asthmes et bronchospasmes d’origine

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