RATIOS DU NOMBRE DE LITS ET PLACES PAR ORTHOPHONISTES, EN MCO ET EN SSR

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LA PLACE DES MASSO-KINÉSITHÉRAPEUTES DANS NOTRE SYSTÈME DE SOIN

Le masso-kinésithérapeute (MK) est le praticien le plus représenté des PPR. Les effectifs actuels des MK sont controversés, entre les hôpitaux publics confrontés à une pénurie de MK et une augmentation attendue des effectifs supérieure aux besoins (6).
Le MK pratique des soins dont la construction s’appuie sur la connaissance médicale et scientifique, justifiant des objectifs et des moyens proposés pour les atteindre (5). Une enquête effectuée en 2012 montre que 92% des patients apprécient leur kinésithérapeute et lui font confiance en tant que professionnel, car il soulage la douleur dans 84% des cas (7).
Le champ de compétences des MK, comme ceux des autres PPR, n’ont cessé de croitre et comprennent la prise en charge de certaines pathologies respiratoires, cardiaques, gynécologiques, urologiques, carcinologiques (8)…
Cette augmentation des champs de compétences s’articule avec une augmentation des besoins, par la majoration des exigences des patients, mais aussi avec les exigences de santé publique. En témoigne une augmentation progressive des effectifs.

ÉVOLUTION DES EFFECTIFS DES PROFESSIONNELS PARAMÉDICAUX DE RÉEDUCATION

La régulation des effectifs des professionnels de santé est apparue en 1971, sous la forme d’un numerus clausus. Cette régulation concernait les médecins. Cette régulation a ensuite concerné les MK en 1981.
Depuis cette régulation, le rapport kinésithérapeute/population totale a augmenté. Il est passé de 1 pour 1714 en 1981 à 1 pour 842 en 2013 (9). La densité de MK est passée de 87 professionnels pour 100 000 habitants, en 2000, à 127 en 2016 (6). L’augmentation du nombre de MK par habitant s’accompagne également d’une augmentation des effectifs des autres PPR (Image 1). Dans un document de travail de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DRESS) intitulé « Les professions de santé au 1er janvier 2013 » (9), il est décrit une augmentation de 49,4% des effectifs de kinésithérapeutes, entre 2000 et 2013. Pour les ergothérapeutes l’augmentation est de 119,6% et de 93,7% pour les psychomotriciens. Il en résulte une augmentation du nombre de professionnel par rapport à la population, pour la plupart des PPR (9) (Image 2).
L’augmentation des effectifs des MK s’explique par plusieurs raisons. D’une part par l’augmentation du nombre de places disponibles dans les instituts de formation de MK en France, qui a doublé entre 2000 et 2017 (6). Ce nombre est passé de 1396 à 2756. D’autre part, par l’augmentation des effectifs de diplômés à l’étranger, particulièrement depuis les 15 dernières années. Ces diplômés représentent 33% des inscrits pour la première fois auprès de l’ARS en 2015 (1175 MK inscrit pour la première fois en 2015) (6), sachant que plus de la moitié sont de nationalité française. Les autres professions paramédicales de santé suivent une évolution similaire.
La hausse de ces effectifs est liée à l’augmentation des besoins de soins, qui se majore compte tenu du vieillissement de la population. Les patients âgés de plus de 75 ans consomment en moyenne 5 fois plus de soins que les autres patients (6) et d’après une étude de l’Observatoire régionale de santé d’Île de France, les personnes âgées de 75 ans et plus passeront de 599 000 en 2000 à 1 142 000 en 2030 (soit une hausse de 95%) (10). L’augmentation des besoins en effectifs s’accompagne également d’une majoration de l’exigence des patients (11).
Une croissance linéaire des effectifs de kinésithérapie d’ici 2025 (12) semble attendue, voire même avec une hausse estimée à 57% de 2016 à 2040 d’après la DRESS (6), soit près de 133 000 MK en activité. L’estimation de cette hausse s’accompagnerait d’une féminisation de la profession, modérant l’augmentation du volume de soins à 51% pour une augmentation d’effectifs de 57%, selon l’étude de la DRESS (6).
Malgré l’augmentation de ces effectifs, le secteur public penne à recruter les MK, le mode d’activité choisi par les MK étant majoritairement libéral : de 80% en 2016. Le changement d’activité n’est également pas favorable au secteur public. En moyenne, de 2013 à 2016, 5% des salariés une année donnée deviennent libéraux l’année suivante tandis que 0,5% des libéraux deviennent salariés (6).
À noter que les MK diplômés à l’étranger ne choisissent pas le même secteur d’activité que les MK diplômé en France : 32% commencent à exercer en tant que salariés alors que 13% des diplômés en France font ce choix (6).

DONNÉES DE LA LITTÉRATURE

À l’heure actuelle, une problématique est vécue localement au centre hospitalo-universitaire (CHU) de Caen, mais très probablement aussi au sein d’autres hôpitaux. Les soignants de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) réclament plus de moyens et les PPR ont le sentiment de ne pas pouvoir effectuer l’ensemble des missions qui leurs sont allouées, créant un manque de rééducation pour les patients hospitalisés.
Une enquête a été réalisée en 2017 au sein d’un service de soins de suites et de réadaptation (SSR) d’ortho-gériatrie de l’assistance publique hôpitaux de Paris (APHP) cherchant à analyser l’écart entre la prescription et la réalisation de la kinésithérapie, en prenant en compte les effectifs réels et la moyenne des séances réalisée en une semaine. Les effectifs étaient de 7,8 MK au lieu de 11. Les 163 patients devaient avoir 5 séances par semaine, ils n’en n’ont eu réellement que 2,87 soit une réalisation que de 57,4% de la prescription (13). Ce même SSR a étudié sur 4 mois l’effet de la rééducation sur les patients d’ortho-gériatrie pris en charge chirurgicalement d’une fracture d’un membre inférieur, avec ou sans autorisation d’appui. Ils ont comparé le nombre de séances de rééducation par semaine avec la durée moyenne de séjour (DMS). Les patients qui avaient une rééducation de 4,3 à 5 séances par semaines avaient une DMS de 44 jours en moyenne pour les patients sans appui et 38 jours pour les patients avec appui autorisé. Les patients qui avaient une rééducation de 2,4 à 2,7 séances par semaine avaient une DMS de 69 jours pour les patients sans appui, soit 25 jours de plus, et de 56 jours pour les patients avec appui autorisé, soit 18 jours de plus (13).
Il n’existe que très peu de données publiées sur le nombre de professionnel par secteur d’activité, en MCO et en SSR. Il n’existe également aucun texte de loi ni aucune recommandation sur les effectifs minimum ou sur le nombre maximal de patient par professionnel. De tels texte de loi existent pour les infirmières diplômées d’État (IDE) et les aides-soignantes (AS) notamment en réanimation ou en unité de soins intensifs cardiologiques (14). Des recommandations existent en SSR sur la prise en charge dans les suites d’un accident vasculaire cérébral (AVC) (15,16), mais celles-ci ne concernent pas les effectifs minimum. Elles précisent le nombre d’heures de rééducation intensives quotidiennes nécessaires à la prise en charge post-AVC (« une rééducation complexe et intensive ; c’est à dire multidisciplinaire d’au moins deux heures par jour pour l’adulte et d’au moins une heure par jour pour l’enfant »). Malgré ces recommandations il persiste un écart entre la prescription de rééducation et la réalisation de celle-ci, les effectifs de PPR n’étant pas toujours adaptés.

OBJECTIF DU TRAVAIL

Les objectifs de ce travail étaient :
– D’évaluer quels sont les moyens déployés dans les CHU, en termes d’effectifs MK et autres PPR, en MCO et en SSR.
– D’évaluer, en l’absence de recommandations, si les moyens sont homogènes entre les différents établissements.
– D’évaluer l’écart entre les effectifs cibles et les effectifs réels pour mettre en lumière un déficit de recrutement ou un manque d’attractivité des postes hospitaliers en secteur public.

MATÉRIELS ET MÉTHODES

Ce travail a été effectué en trois temps. Deux sources ont été utilisées pour évaluer les moyens en MK et des autres PPR :
– La base de données de la statistique annuelle des établissements (SAE) ;
– Un questionnaire dédié, réalisé pour l’étude et adressé aux 32 centres hospitaliers régionaux et universitaires (CHRU) (Image 3).
La dernière partie du travail était un comparatif entre les données obtenues via le questionnaire et celles obtenues via la base de données SAE.
Concernant les centres choisis, il s’agissait de l’ensemble des CHU et CHR de France. Lorsque l’appellation CHR est apparu lors de la loi hospitalière du 21 décembre 1941 (17), il était créé un CHR dans toute ville chef-lieu de région qui venait d’être créée en tant que circonscription géographique de l’État. La plupart des CHR est associée à une ou plusieurs unités de formation et de recherche (UFR), pour former un centre hospitalier régional universitaire (CHRU).

PREMIER TEMPS : UTILISATION DE LA BASE SAE

Le premier temps de ce travail a été de recueillir les données des effectifs paramédicaux de rééducation dans les différents établissements. Pour se faire, une base de données en ligne en libre accès, la SAE, a été interrogées.

DÉFINITION DE LA SAE

La SAE a été créée en 1995. Elle a fait l’objet d’un arrêté au bulletin officiel du ministère (18). Depuis 2009, elle fait régulièrement l’objet d’une circulaire qui précise le contenu et fixe les dates de collecte des données. Une refonte de cette base de données a été effectuée en 2014 (19).
Il s’agit d’une enquête administrative, exhaustive et obligatoire pour les établissements de santé. Elle est réalisée chaque année par la DRESS auprès de tous les établissements de santé de France. L’objectif est de recueillir des informations sur l’activité, les capacités, les équipements, ainsi que les personnels médicaux et non-médicaux de ces établissements, en nombre de personnes et en équivalents temps plein (ETP).
Elle est actualisée tous les ans et les données sont mises à disposition 6 mois après avoir été collectées. Elles sont accessibles au grand public via le lien suivant : Il s’agit d’une base de données strictement déclarative.

UTILISATION DE LA BASE DE DONNÉES

Pour ce travail, les données issues de l’enquête 2017 ont été sélectionnées. Toutes les données correspondent à l’état des lieux au 31 décembre 2017. La méthodologie précise de collecte des données via la SAE est disponible en annexe : UTILISATION DE LA BASE SAE.
Les données recueillies étaient :
– Le nombre de lits et places en MCO,
– Le nombre de lits et places en SSR,
– Les effectifs des MK en ETP,
– Les effectifs des ergothérapeutes en ETP,
– Les effectifs des orthophonistes en ETP,
– Les effectifs des psychomotriciens en ETP,
– Les effectifs des autres éducateurs spécialisés en ETP.
À partir des données recueillis, les ratios du nombre de lits et places par rapport à 1 ETP pour chaque PPR ont été calculés.

DEUXIÈME TEMPS

Bien que très complète, la base SAE ne permet pas de faire la distinction des effectifs en SSR spécialisé et en SSR polyvalent. Or cette distinction est primordiale pour ce travail, la rééducation étant plus intensive en SSR spécialisé qu’en polyvalent (15,16). L’objectif de moyens en SSR spécialisée étant une rééducation plus intensive avec une prise en charge multidisciplinaire d’au moins 2 heures par jour (20). C’est la raison pour laquelle un questionnaire a été réalisé, permettant ainsi d’obtenir des données plus exhaustives et plus précises, comme de distinguer le nombre de lit et place en SSR spécialisé et polyvalent et également de distinguer les effectifs rattachés à chacune de ces activités. De plus, le questionnaire a été construit pour permettre de préciser les effectifs cibles et les effectifs réels afin de mettre en lumière d’éventuelles difficultés de recrutement pour les PPR au sein des établissements ciblés.
Le recueil des données exhaustives a été réalisé, directement auprès des directeurs des ressources humaines (DRH) des établissements ciblés.
Ce deuxième temps du travail a été réalisé via une plateforme de questionnaire en ligne. Ce mode de collecte a été choisi car il permet d’obtenir généralement plus de réponse que les questionnaires en format papier (21).

CONCEPTION DU QUESTIONNAIRE

Le questionnaire a été construit avec la plateforme LimeSurvey. Au terme de 7 révisions, un questionnaire comportant en tout 59 questions, réparties en 6 parties a été retenu.
La première partie comprenait le nom de l’établissement concerné puis le nombre de lits et places en MCO et SSR de l’établissement. Les 5 parties suivantes concernaient les PPR, à savoir respectivement :
– Les masso-kinésithérapeutes,
– Les ergothérapeutes,
– Les orthophonistes,
– Les psychomotriciens,
– Les enseignants en activité physique adaptée en santé (APAS). Les informations à recueillir étaient les suivantes :
– Les effectifs théoriques cibles en ETP,
– Les effectifs réels en ETP,
– Les effectifs réels en nombre de personne,
– L’existence d’une activité de garde (pour les MK),
– L’existence d’une activité externe (pour le MK),
– Le système de gestion des PPR, mutualisée ou par unité,
– L’existence de crédits fléchés,
– Les ETP concernés par les crédits fléchés,
– Les ETP en MCO,
– Les ETP en SSR spécialisé,
– Les ETP en SSR polyvalent.
Une fois ce questionnaire finalisé, il a été envoyé à tous les DRH des différents CHU et CHR de France. Il a été envoyé sous deux formats, un lien hyper texte vers la plateforme en ligne Lime Survey et un questionnaire sous format Word.

UTILISATION DU QUESTIONNAIRE

La méthodologie précise du remplissage du questionnaire est disponible en annexe : REMPLISSAGE DU QUESTIONNAIRE EN LIGNE LIMESURVEY.
Le recueil des données via le questionnaire en ligne a été effectué d’avril à septembre 2018. Le lien a été envoyé par le DRH de Caen, Monsieur Erwan PAUL, aux 30 CHU de France et aux 2 CHR, Orléans et Metz. Trois relances ont été réalisées pour augmenter le nombre de réponses. Au total, 116 réponses ont été obtenues. Sur ces 116, 11 seulement étaient complètes.
A partir du mois d’Aout, une seconde relance a été effectuée directement par mail, en précisant la finalité du travail. Quatre cadres de rééducation ont répondu favorablement, un directeur a répondu ne pas souhaiter faire suite à la démarche. Les autres n’ont jamais répondu. Malgré des précisions sur les données attendues et la finalité du travail, les cadres qui avaient répondu initialement favorablement n’ont jamais transmis de données.
Au total, 11 réponses complètes ont été obtenues. À partir des données recueillis, les ratios du nombre de lits et places par rapport au nombre de MK en ETP ont été calculés. Ils ont été calculés respectivement en MCO, en SSR spécialisé et en SSR polyvalent. Les mêmes ratios ont été réalisés pour les autres PPR : les ergothérapeutes, les orthophonistes, les psychomotriciens et les enseignants APAS.
Ces ratios permettent de comparer les effectifs entre les différents centres. En effet ils définissent de combien de lits et places peut s’occuper un ETP pour chaque PPR et correspondent donc aux moyens en PPR proposés par les 32 CHU et CHR en fonction de l’activité.

DERNIER TEMPS

La dernière partie du travail était un comparatif entre les données obtenues via le questionnaire et celles obtenues via la base de données SAE. Cette comparaison a été réalisée de deux façons différentes.

CLASSEMENT DES CHU

Un classement des CHU a été réalisé sous forme de tableau, en comparant les ratios du questionnaire et ceux de la SAE. Un ratio plus faible correspond ainsi à des moyens en PPR plus importants. Un classement des structures peut ainsi être obtenu en MCO et en SSR, respectivement avec les données du questionnaire et celles de la SAE.

SOUSTRACTION DES VALEURS DU QUESTIONNAIRE PAR LES VALEURS DE LA SAE

Les valeurs de la SAE, le nombre de lits et places ainsi que les ETP ont été soustraites des valeurs du questionnaire.
Les données de SSR obtenues via le questionnaire font la différence entre SSR spécialisé et SSR polyvalent. La somme des ETP et des lits et places de SSR spécialisé et polyvalent a été réalisée pour chaque centre, et de nouveaux ratios ont été calculés. Ces nouvelles données ont pu être comparées à celle de la SAE.
Les sources de données étant différentes, un résultat positif pour les lits et places ainsi que pour les ETP des PPR, en MCO et en SSR, signifie que les valeurs des données du questionnaire sont plus grandes que celles de la SAE. Un résultat négatif signifie l’inverse. L’interprétation est la même pour la comparaison des effectifs.
Une soustraction ne permet pas de bien comparer les ratios entre eux, donc c’est la dispersion des ratios des données du questionnaire et des données de la SAE qui a été comparée.

RÉSULTATS

La première partie des résultats concerne les données de la SAE pour les 32 CHU et CHR de France. Les ratios des différents PPR par rapport au nombre de lits et places, en MCO puis en SSR ont été calculés.
La deuxième partie présente les données obtenues via le questionnaire en ligne. Les ratios des différents PPR par rapport au nombre de lits et places ont également été calculés, en MCO, en SSR spécialisé et en SSR polyvalent.
Enfin, la troisième partie se focalise sur les différences observables entre les données de la SAE et celles obtenues par le questionnaire en ligne.

RATIOS DU NOMBRE DE LITS ET PLACES PAR PPR EN MCO ET SSR, SELON LES DONNÉES ISSUES DE LA BASE SAE

RATIOS DU NOMBRE DE LITS ET PLACES PAR MK, EN MCO ET EN SSR

Les effectifs de MK en ETP, le nombre de lits et places de MCO et SSR, les ratios du nombre de lits et places pour 1 ETP MK des 32 centres hospitaliers sélectionnés issus de la base SAE sont présentés dans le Tableau 1.
Vingt-cinq centres présentent un ratio inférieur à 40 lits et places pour 1 ETP, en MCO, la moyenne étant de 36,03. L’écart type est de 36,44 et le coefficient de variation (c’est-à-dire écart type divisé par la moyenne) est de 1,01.
En SSR, la moyenne des ratios est de 21,87 lits et places par ETP de MK avec 27 centres présentant des ratios inférieurs à 25 lits et places pour 1 ETP. L’écart type est de 41,78 et le coefficient de variation de 1,91.
Les villes de Bordeaux, Nancy et Tours n’ont pas de ratio en SSR car aucun effectif n’est déclaré sur ce secteur d’activité.
La Figure 1 montre la dispersion des valeurs en MCO et en SSR. En MCO il existe une valeur extrême, bien au-delà de la moustache supérieure (qui correspond à 1,5 fois l’écart interquartile plus la valeur du troisième quartile), il s’agit de Nancy. En SSR, deux valeurs sont au-delà de la moustache supérieure, il s’agit de Lille et Angers. La médiane est de 28,56 en MCO et de 11,05 en SSR.

Table des matières

INTRODUCTION
A. DÉFINITION DE LA SANTÉ PUBLIQUE
B. LES PLANS DE SANTÉ PUBLIQUE
C. ÉCONOMIE DU SYSTÈME DE SANTÉ FRANÇAIS
D. LA PLACE DES MASSO-KINÉSITHÉRAPEUTES DANS NOTRE SYSTÈME DE SOIN
E. ÉVOLUTION DES EFFECTIFS DES PROFESSIONNELS PARAMÉDICAUX DE RÉEDUCATION
F. DONNÉES DE LA LITTÉRATURE
G. OBJECTIF DU TRAVAIL
MATÉRIELS ET MÉTHODES
A. PREMIER TEMPS : UTILISATION DE LA BASE SAE
1. DÉFINITION DE LA SAE
2. UTILISATION DE LA BASE DE DONNÉES
B. DEUXIÈME TEMPS
1. CONCEPTION DU QUESTIONNAIRE
2. UTILISATION DU QUESTIONNAIRE
C. DERNIER TEMPS
1. CLASSEMENT DES CHU
2. SOUSTRACTION DES VALEURS DU QUESTIONNAIRE PAR LES VALEURS DE LA SAE
RÉSULTATS
A. RATIOS DU NOMBRE DE LITS ET PLACES PAR PPR EN MCO ET SSR, SELON LES DONNÉES
1. RATIOS DU NOMBRE DE LITS ET PLACES PAR MK, EN MCO ET EN SSR
2. RATIOS DU NOMBRE DE LITS ET PLACES PAR ERGOTHÉRAPEUTES, EN MCO ET EN SSR
3. RATIOS DU NOMBRE DE LITS ET PLACES PAR ORTHOPHONISTES, EN MCO ET EN SSR
4. RATIOS DU NOMBRE DE LITS ET PLACES PAR PSYCHOMOTRICIENS, EN MCO ET EN SSR
5. RATIOS DU NOMBRE DE LITS ET PLACES PAR AUTRES PERSONNELS ÉDUCATIFS, EN MCO ET EN SSR
B. RATIOS DU NOMBRE DE LITS ET PLACES PAR PPR EN MCO, SSR SPÉCIALISÉ ET POLYVALENT, SELON LES DONNÉES OBTENUES VIA LE QUESTIONNAIRE
1. RATIOS DU NOMBRE DE LITS ET PLACES PAR MK, EN MCO, EN SSR SPÉCIALISÉ ET SSR POLYVALENT
2. RATIOS DU NOMBRE DE LITS ET PLACES PAR ERGOTHÉRAPEUTES, EN MCO, EN SSR SPÉCIALISÉ ET EN SSR POLYVALENT
3. RATIOS DU NOMBRE DE LITS ET PLACES PAR ORTHOPHONISTES, EN MCO, EN SSR SPÉCIALISÉ ET EN SSR POLYVALENT
4. RATIOS DU NOMBRE DE LITS ET PLACES PAR PSYCHOMOTRICIENS, EN MCO, EN SSR SPÉCIALISÉ ET EN SSR POLYVALENT
5. RATIOS DU NOMBRE DE LITS ET PLACES PAR ENSEIGNANTS APAS, EN MCO, EN SSR SPÉCIALISÉ ET SSR POLYVALENT
C. COMPARAISON DES DONNÉES, QUESTIONNAIRE VERSUS SAE
1. CLASSEMENT DES CHU
2. SOUSTRACTION DES VALEURS DU QUESTIONNAIRE PAR LES VALEURS DE LA SAE
DISCUSSION
1. UN TAUX DE RÉPONSES FAIBLE
2. RAPPELS DES PRINCIPAUX RÉSULTATS
3. LES ENSEIGNANTS APAS, UN PPR PAS ASSEZ MIS EN VALEUR
4. CHU DE CAEN : UNE ACTIVITÉ EXTERNE DE RÉÉDUCATION PRÉDOMINANTE
5. ATTEINTES DES EFFECTIFS THÉORIQUES CIBLES
6. JUSTIFICATION DES MOYENS DÉVELOPPÉS
7. ACTIVITÉS LIBÉRALE VERSUS SERVICE PUBLIC
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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