Soutenance mémoire
Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études
La vertèbre lombaire [Fig. 1]
La vertèbre lombaire présente :
Une partie antérieure renflée, le corps vertébral ;
Un arc osseux à concavité antérieure, l’arc neural ou arc postérieur, délimitant avec la face postérieure du corps vertébral un orifice, le foramen vertébral ou foramen rachidien. Cet arc est constitué de chaque côté par les pédicules en avant et les lames vertébrales en arrière ;
Sept (7) apophyses :
Une saillie médiane postérieure, l’apophyse épineuse ;
Deux éminences horizontales et transversales, les apophyses transverses ;
Quatre saillies verticales, les apophyses articulaires supérieures et inférieures, par lesquelles la vertèbre s’unit aux vertèbres voisines.
Par rapport à la vertèbre fondamentale, la vertèbre lombaire apparait grossie épaisse et renforcée avec certains caractères particuliers : un corps vertébral volumineux, des pédicules très épais, des lames vertébrales plus hautes que larges, des apophyses épineuses dirigées horizontalement en arrière et des apophyses transverses ou costiformes s’implantant à l’union du pédicule et de l’apophyse articulaire supérieure.
La cinquième vertèbre lombaire est caractérisée par : une hauteur du corps plus grande en avant qu’en arrière, des apophyses articulaires inférieures plus écartées l’une de l’autre, un processus transverse pouvant s’hypertrophier et s’appuyer sur le sacrum ébauchant à une sacralisation.
Le sacrum [Fig. 2]
Le sacrum forme avec le coccyx la partie postérieure de la ceinture pelvienne. Il résulte de la soudure des 5 vertèbres sacrées.
Il a la forme d’une pyramide quadrangulaire avec :
– 4 faces : antérieure, postérieure et latérales ;
– une base supérieure ou base du sacrum ;
– et un sommet inférieur ou sommet du sacrum.
Les rapports
Rapports musculaires de la région lombosacrée [32, 35]
La connaissance des muscles vertébraux est non seulement nécessaire pour la compréhension de la statique et de la dynamique rachidienne, mais leur connaissance est aussi nécessaire pour le chirurgien au cours de son acte opératoire afin d’éviter l’altération de la qualité de ces muscles qui est parfois très invalidante. On distingue:
– des muscles qui s’insèrent directement (intrinsèques) sur le rachis lombaire, qu’ils mobilisent et stabilisent, comme les paravertébraux dorsaux, le muscle carré des lombes et la portion vertébrale du psoas ;
– des muscles dits extrinsèques, de la paroi antérolatérale de l’abdomen qui jouent un rôle indirect dans la stabilisation du rachis. Ces muscles se disposent en deux groupes :
Le groupe musculaire postérieur (Fig. 6 et 7) : il est formé par les muscles extenseurs du rachis et qui sont de la superficie vers la profondeur : le muscle grand dorsal, le muscle dentelé postéro-inférieur et les muscles érecteurs du rachis avec leur masse commune sacro-lombaire.
Rapports vasculo-nerveux de la région lombosacrée
Les rapports vasculaires [35] (Fig. 9) : de deux ordres
– Les gros vaisseaux prévertébraux :
Le rachis possède une fonction de porte-vaisseaux car les plus gros éléments du système vasculaire sont juxtaposes à sa face antérieure. La face antérieure de la région lombosacrée est recouverte par l’axe aortico-cave prolongé par ses vaisseaux collatéraux. La terminaison de l’aorte et l’origine de la veine cave inférieure forment deux carrefours en Y décalés l’un par rapport à l’autre, l’artériel étant gauche et antérieur, le veineux droit et postérieur.
Au niveau lombaire jusqu’à L4, les gros vaisseaux sont médians, cachant la face antérieure du rachis mais libérant les faces latérales. Au point de vue artériel, c’est l’aorte descendante qui occupe la moitié gauche de la face antérieure du rachis jusqu’à L4 et au point de vue veineux c’est la veine cave inférieure qui reste au contact du rachis.
A partir de L5 jusqu’au coccyx, les vaisseaux se bifurquent laissant libre la face antérieure du promontoire et de la concavité sacro-coccygienne ; ces vaisseaux sont : les artères et les veines iliaques communes droites et gauches, les artères et les veines iliaques internes droites et gauches.
– Vaisseaux collatéraux extrarachidiens
Au niveau lombaire inférieur, les vaisseaux collatéraux reprennent une disposition verticale.
Au point de vue artériel, trois artères parcourent verticalement la région lombosacrée inter-iliaque :
o l’artère mésentérique inférieure qui naît de la face antérieure de l’aorte au niveau de L3 pour passer dans le mésocolon gauche ;
o l’artère sacrée médiane naît entre L2 et L5 de la face postérieure de la bifurcation aortique, soit isolément soit en commun avec une artère lombaire (L3, L4 ou L5) et exceptionnellement de l’artère iliaque primitive gauche. Elle chemine ensuite près de la ligne médiane devant le promontoire, le sacrum et le coccyx. Elle donne transversalement parfois la 5éme artère lombaire et des rameaux qui s’anastomosent devant les trous sacrés avec les artères suivantes ;
o les artères sacrées latérales naissent de l’artère iliaque interne ou de ses branches fessières et ischiatiques vers S1 ou S2. Il en existe 1 à 3 par côté devant le plexus sacré et s’anastomosant avec les branches de l’artère sacrée médiane.
– Les rapports veineux : On distingue des plexus veineux vertébraux externes et internes. Les plexus internes se disposent en deux plans ventral et dorsal par rapport aux formations neuroméningées. Le plan ventral comprend un ensemble de veines qui cheminent longitudinalement dans le canal à la face interne des pédicules vertébraux avec des anastomoses transversales à la hauteur du milieu des corps vertébraux. Entre les deux systèmes de plexus veineux vertébraux internes et externes se situent à tous les étages des plans anastomotiques horizontaux. Ces éléments anastomotiques sont constitués dans les foramens latéraux par deux veines principales qui longent, vers le haut le bord inférieur du pédicule, et vers le bas le bord supérieur du pédicule, et entre elles se disposent de nombreuses anastomoses. La circulation veineuse vertébrale se draine directement dans les veines caves. La veine azygos est considérée comme la veine émissaire principale non seulement de la circulation veineuse vertébrale mais aussi de la circulation pariétale du tronc.
– Rapports nerveux [Fig. 10]
– Les rapports prévertébraux [35, 39] : les corps vertébraux lombosacrés entrent en rapport par leur face antérieure avec les formations végétatives et latéralement avec les éléments du plexus lombaire. Le système nerveux végétatif lombaire est représenté à droite et à gauche par les chaînes sympathiques lombaires avec leur connexion et leurs renflements ganglionnaires, dans l’angle dièdre formé par la face antérolatérale des corps vertébraux et les arcades d’insertion du muscle psoas. Sur la ligne médiane se situe le nerf présacré ou le plexus hypogastrique supérieur dont la connaissance est essentielle au chirurgien pour éviter à son patient des complications sexuelles après l’abord antérieur de la charnière lombosacrée. Le nerf présacré se forme sur la face antérieure de la terminaison aortique au-dessous de l’émergence de l’artère mésentérique inférieure par la confluence de trois groupes de branches latérales provenant du sympathique lombaire et médiane, du plexus coeliaque et des plexus mésentériques supérieur et inférieur. Le plexus présacré s’étale ensuite dans l’écartement iliaque de la bifurcation aortique pour se diviser au-dessous du promontoire en deux branches terminales, les nerfs hypogastriques.
– Axe radiculo-médullaire [35] : la moelle épinière et les racines rachidiennes sont les parties du système nerveux protégées par le canal vertébral. De la moelle épinière partent 31 paires de nerfs rachidiens ; chaque nerf rachidien (droit ou gauche) est constitué de deux racines ventrale et dorsale qui s’unissent pour former le nerf spinal et quitte le canal vertébral par le foramen latéral. Les racines rachidiennes ont des directions et des longueurs variables selon leur niveau d’émergence. Au niveau lombosacré, les racines sont verticales et de plus en plus longues jusqu’au filum terminal. A leur sortie des trous de conjugaison, les nerfs spinaux émettent un gros rameau ventral, un petit rameau dorsal et s’anastomosent avec les ganglions végétatifs par les rameaux communicants. Au-dessous de la terminaison médullaire, les racines rachidiennes (de L2 à S5) se regroupent pour former la queue de cheval. Le système nerveux central est enveloppé par les méninges qui assurent sa protection et sa nutrition. Elles forment un sac complètement clos pour l’encéphale et la moelle épinière à l’intérieure de la cavité crânienne et le canal vertébral. On distingue 3 méninges : la dure mère, l’arachnoïde et la pie mère. Le cylindre duremérien débute au niveau du trou occipital et se termine au niveau du sacrum par un cul de sac. Il existe diverses variations individuelles de terminaison du cul de sac dural (terminaison en S1-S2, au milieu de S2, en S2-S3, S3-S4). La comparaison entre la terminaison de la moelle et du cul de sac dural selon les sujets, a permis d’isoler divers types de rachis, on remarque que le cul de sac dural se situe d’autant plus bas que la terminaison médullaire. Les deux types topographiques les plus fréquents sont : le type L1-S1 (terminaison de la moelle au- dessus du disque L1-L2 et du cul de sac dural au-dessus du disque S1- S2) et le type L2-S2 (terminaison de la moelle au-dessous du disque L1-L2 et du cul de sac dural au-dessous du disque S1-S2).
Dynamique du rachis lombosacré [10, 13, 50]
Stabilité (Fig.11)
La stabilité en statique du rachis lombaire est liée à l’organisation des segments fonctionnels et à la posture. Le rôle de l’articulation intervertébrale dans la stabilité du rachis a été mis en évidence par de nombreux auteurs qui décrivent une distribution des contraintes dans le plan sagittal au niveau de trois colonnes.
Selon LOUIS, ces colonnes sont représentées par les trois articulations des vertèbres : le disque intervertébral (1) et les facettes articulaires droite (2) et gauche (3). Cependant, la théorie plus répandue et cliniquement acceptée est celle de DENIS. [50], qui définit:
– une colonne antérieure (A) incluant le ligament longitudinal antérieur et la partie antérieure du disque et du corps vertébral ;
– une colonne médiane (B) définie par le ligament longitudinal postérieur, la partie postérieure du disque et du corps vertébral ;
– et une colonne postérieure (C) représentée par les arcs postérieurs et leurs ligaments.
Sans trancher entre les deux théories, une analyse rhéologique attribue à la colonne antérieure un rôle d’amortisseur et aux structures postérieures des propriétés des ressorts.
Toujours au regard de la stabilité en statique, la posture est décrite par une succession de courbures inversées dans le plan sagittal, qui augmentent la résistance du rachis aux efforts de compression axiale, présentés sur la (Fig.12). Le rôle de ces courbures est d’absorber les forces de réaction du sol et de transmettre les charges (poids) de la partie supérieure du corps vers les extrémités inférieures, de manière que les articulations intervertébrales supportent uniquement 25-47% de la contrainte totale verticale. La cyphose sacrée et la mobilité réduite sacro-iliaque interviennent au niveau du bassin, afin d’optimiser la transmission des forces à ce niveau.
Mobilité
Le disque intervertébral permet une grande étendue de mouvements entre deux vertèbres, mais ceux-ci sont limités par le jeu des articulations zygapophysaires et la mise en tension des ligaments. Plus précisément, les massifs articulaires se comportent comme des guides dont la fonction est d’orienter le mouvement et les structures capsulo-ligamentaires et les muscles comme des freins qui vont rendre le mouvement harmonieux et lui donner des limites physiologiques. Les amplitudes de ces mouvements sont très variables suivant les individus et suivant le niveau considéré.
– Le mouvement de flexion-extension (Fig. 13) : son amplitude totale est variable entre 57° et 90°. Le mouvement d’extension s’accompagnant d’une hyperlordose a une amplitude moyenne de 35° tandis que le mouvement de flexion est accompagné d’un redressement de la lordose et décrit en moyenne de 60°.
Mesures morphologiques
La compréhension des diverses maladies du dos et essentiellement le spondylolisthésis, est basée sur l’étude de plusieurs paramètres de mesures qui peuvent être identifiés sur des radiographies. Les principaux paramètres mesurés sur des clichés de radiographie standards sont : la pente sacrée (SS) (angle entre la ligne horizontale et la ligne parallèle au plateau supérieur de S1), l’incidence pelvienne (PI) (angle entre la ligne perpendiculaire au plateau supérieur de S1 et la ligne connectant ce dernier point à l’axe des têtes fémorales), la version pelvienne (PT) (angle entre la ligne connectant le point milieu du plateau supérieur de S1 à l’axe des têtes fémorales et la ligne verticale), la lordose lombaire (LL) (angle entre le plateau supérieur de S1 et le plateau vertébral (plateau supérieur de L1 ou plateau inférieur de T12 le plus incliné postérieurement).
La pente sacrée (SS) et la version pelvienne (PT) sont des paramètres d’orientation et varient selon la position du patient. L’incidence pelvienne (PI), qui est indépendante de la posture du patient, représente un paramètre important décrivant la morphologie du bassin.
Les armes à feu
Elles sont de 2 ordres :
– les armes d’épaule : depuis les fusils Lebel et Mauser, connus depuis 1914 jusqu’à la très médiatique kalachnikov ou AK 47 aux fusils d’assaut les plus récents type FAMAS en France ou M16 aux États-Unis. Le pouvoir (pénétrant) vulnérant de ces armes est très important du fait de leur vitesse et de l’effet de déstabilisation qui les caractérisent [27]. En « pratique civile », à l’exception des armes de chasse, les fusils les plus courants sont le fusil à pompe et le fusil 22 Long Rifle appelés les armes de «Monsieur tout le monde» pratiquement en vente libre ; ils sont responsables de la majorité des traumatismes balistiques en temps de paix.
– les armes de poing : les pistolets MAC 50 ou MAS 61, dérivés du parabellum de 1904, le 38 spécial ou le 357 Magnum sont les armes de poing des forces de l’ordre en France. Le colt 45 est quant à lui très apprécié par les américains et le milieu du banditisme. Par ailleurs, de très nombreuses armes de poing de la Seconde Guerre mondiale, Lüger P08, P38 allemand, sont toujours en circulation.
Munitions
Très nombreuses, leur calibre et leur poids sont très variables. Leur composition peut avoir un effet sur les blessures observées. On distingue:
– les munitions homogènes faites le plus souvent de plomb et qui vont entraîner un effet de champignonnage par écrasement ;
– les munitions chemisées ou blindées dont le corps est recouvert de métal, ce qui évite leur fragmentation ou leur écrasement ;
– les munitions semi-chemisées dont le nez n’est pas recouvert de métal et dont l’enveloppe va se défaire et se fragmenter dans les tissus.
Si les conventions internationales précisent que toutes les munitions militaires doivent être chemisées afin de minimiser les effets lésionnels, cette règle est en fait souvent ignorée.
Par ailleurs, le pouvoir lésionnel des munitions dépend aussi de leur forme, de leur caractère explosif ou non, de leur capacité à se fragmenter, en particulier. Ainsi, un très grand nombre d’armes et de munitions sont donc « disponibles sur le marché ».
Leur diversité empêche toute classification rigoureuse et toute tentative de présentation exhaustive.
Physiopathologie
Les caractéristiques et les types de balles sont multiples (poids, calibre, structure, vitesse et stabilité). Conformément à la convention de La Haye de 1899, les balles de guerres doivent théoriquement être blindées et pointues pour éviter qu’elles ne se fragmentent, ne se déforment et champignonnent. Pour les autres balles (police, chasse, etc.), il n’y a pas de règle et différents artifices peuvent être utilisés pour augmenter la déformation et les lésions. Dans un milieu homogène, on définit pour chaque type de balle (Fig. 20):
– un orifice d’entrée ;
– un trajet rectiligne plus ou moins long (neck) ;
– une zone d’attrition définitive faite de tissus broyés (crushing) ;
– et une zone de cavitation temporaire due à un refoulement très brutal et bref des éléments de voisinage (stretching)
Facteurs balistiques
Un traumatisme balistique correspond à un transfert d’énergie entre un projectile en mouvement et l’organisme. Ce transfert est fonction de l’énergie initiale du projectile, proportionnelle à la moitié de sa masse et au carré de sa vitesse (E = 1/2 mV2).
Les projectiles à haute vitesse, c’est-à-dire supersonique, ont donc théoriquement le pouvoir vulnérant le plus important. Indépendamment de la vitesse du projectile, le transfert d’énergie va dépendre de la nature du projectile (balle, éclats, plombs), de sa composition (capacité à s’écraser, à se fragmenter), de sa stabilité (effet de bascule, de rotation). Tous ces éléments en augmentant la surface de transfert d’énergie du projectile à l’organisme vont aggraver les lésions observées.
Facteurs anatomiques
Plusieurs facteurs tissulaires jouent un rôle important dans la morphologie des blessures observées, surtout la densité et l’élasticité des tissus concernés par le traumatisme. Plus la densité des tissus sera élevée et leur élasticité faible, plus le transfert d’énergie sera important. Ainsi, les structures osseuses, les plus denses de l’organisme seront celles à haut transfert d’énergie avec pour conséquence la possibilité de fracas complexes. Les organes à haute teneur en eau, denses et peu élastiques, comme les organes pleins abdominaux, les reins, le coeur et le cerveau, sont le siège de lésion à type d’éclatement et de broiement. Les organes à haute teneur en air, peu denses et élastiques, comme le poumon, l’estomac, la vessie, sont plus résistants aux traumatismes balistiques du fait du faible transfert d’énergie observé, en l’absence de fragmentation du projectile. Toutefois, un estomac plein ou une vessie pleine se comporteront comme des organes denses au regard d’un traumatisme balistique.
Les circonstances
Les plaies rachidiennes par arme à feu représentent environ 13 à 17% des traumatismes rachidiens [17] et surviennent souvent dans les conflits armés ou dans les agressions avec intention de donner la mort. Ces traumatismes rachidiens par arme à feu sont relativement fréquents dans nos régions africaines et aussi au Sénégal (zones de conflits armés notamment la Casamance mais aussi insécurité grandissante à cause de l’urbanisation anarchique de nos villes). Depuis 1990, plusieurs investigateurs ont noté une augmentation de la fréquence des lésions rachidiennes par arme à feu et ces blessures par balle sont divisées en deux catégories : – celles résultant d’armes à grande vitesse généralement utilisées à des fins militaires; – et les blessures des armes à faible vitesse telles que les pistolets et les armes de poing [28]. En pratique civile il peut s’agir de : violence sociale (agression, combats de rue,…), tentative d’autolyse ou autres (accident domestique lors de nettoyage ou de décharge de l’arme), accident de travail.
Symptomatologie clinique
Elle comprend 2 étapes
– la prise en charge pré-hospitalière[7] : elle doit répondre à des impératifs dont dépend le pronostic vital et fonctionnel. La prise en charge initiale doit aussi pouvoir estimer le potentiel évolutif des lésions en termes de stabilité de déformation et donc de retentissement neurologique. La question du ramassage et de l’immobilisation reste entière en fonction de la cinétique du traumatisme, de l’état de conscience du blessé et aux défaillances d’organe associées mettant en jeu le pronostic vital. La perforation directe de l’axe rachidien rend très instable les fractures résultant de traumatismes pénétrants par arme à feu, soit par la lésion directe sur les massifs articulaires, soit indirectement par l’effet de blast.
– l’arrivée à l’hôpital : devant toute plaie du rachis, un examen clinique attentif et minutieux est obligatoire afin de déceler les éléments nécessaires qui permettent de réaliser un diagnostic topographique des lésions : le siège du ou des orifices doit être précisé par rapport aux repères anatomiques du rachis, la recherche d’un deuxième orifice (de sortie) qui peut être très à distance. L’examen doit être simple et méthodique pour dépister ou suivre l’évolution des lésions neurologiques. L’examen chez un patient conscient est facilité par l’apparition d’une douleur constante et d’une contracture musculaire au niveau du foyer de fracture. Le niveau lésionnel est précisé par un examen de la motricité et de la sensibilité des quatre membres, du tronc et du périnée. L’attitude chirurgicale qui découle des conclusions de l’examen clinique peut être variable. Le score ASIA [7] (Fig.21) et l’analyse de la stabilité lésionnelle permettent de déterminer l’urgence de la fixation chirurgicale.
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE :RAPPELS
ANATOMIE DE LA CHARNIERE LOMBO-SACREE
1. Ostéologie du rachis lombosacré
1.1. La vertèbre lombaire
1.2. Le sacrum
2. Moyens d’union
2.1 Moyens d’union disco-ligamentaires
2.2 Moyens d’union des arcs postérieurs
3. Les rapports
3.1 Rapports musculaires de la région lombosacrée
3.2. Rapports vasculo-nerveux de la région lombosacrée
RAPPEL BIOMECANIQUE
1. Dynamique du rachis lombosacré
1.2 Stabilité
1.2 Mobilité
2. Contraintes au niveau du rachis lombosacré
3. Notion d’équilibre [50]
BALISTIQUE LESIONELLE
1. Balistique
1.1 Les armes à feu
1.2. Munitions
2. Physiopathologie
2.1. Facteurs balistiques
2.2. Facteurs anatomiques
3. Etude clinique
3.1. Les circonstances
3.2 Symptomatologie clinique
3.3. Imagerie médicale
3.4. Evolution
4. Traitement
4.1. But:
4.2. Moyens et méthodes
4.3. Indications
DEUXIEME PARTIE :NOTRE CAS
Cadre d’étude
Observation
Discussion
CONCLUSION
REFERENCES
Télécharger le rapport complet
