Rapports par l’intermédiaire de la loge prostatique

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Rapports [23,6]

Loge prostatique

Elle est constituée par plusieurs feuillets provenant des différentes aponévroses de la région :
– En avant et latéralement : la lame pré-prostatique ou fascia pelvien latéral, elle est en continuité directe avec la capsule prostatique.
– En arrière : l’aponévrose prostato-péritonéale de Denonvilliers constituée de deux feuillets antérieur et postérieur. Elle est située entre la paroi antérieure du rectum et la face postérieure de la prostate.
– En bas : l’aponévrose périnéale moyenne et l’entonnoir des muscles releveurs de l’anus.
– En haut : le mince feuillet inter vésico-prostatique sépare inconstamment la loge prostatique de la loge vésicale.

Rapports dans la loge prostatique

– L’urètre prostatique fait suite au col de la vessie, au sommet du trigone vésical, traverse la prostate verticalement de la base à l’apex et se continue par l’urètre membraneux. Il présente une portion dilatée, avec intérieurement une saillie médiane longitudinale de la paroi urétrale postérieure dite Veru montanum ou coliculis séminal. Au sommet du Veru montanum, s’ouvrent l’utricule prostatique au milieu et les canaux éjaculateurs de part et d’autre.
– Le sphincter lisse de l’urètre en continuité avec le détrusor, il entoure le premier centimètre de l’urètre prostatique et est détruit en cas de prostatectomie ou adénomectomie prostatique.
– L’utricule prostatique : petit conduit médian et postérieur de l’urètre, oblique en haut et en arrière, ouvert au niveau de Veru montanum.
– Les voies spermatiques : constituées par les ampoules des canaux déférents et les vésicules  séminales qui s’unissent de chaque côté pour donner les canaux éjaculateurs intraprostatiques.

Rapports par l’intermédiaire de la loge prostatique

La face antérieure répond à l’espace pré-prostatique qui est limité par :
– En avant : le 1/3 inferieur de la symphyse pubienne.
– En bas : le ligament transverse du pelvis et la lame sous pubienne.
– En haut : les ligaments pubo-vésicaux et l’espace prévésical de Retzius.
– Latéralement : les lames sacro-recto-génito-pubiennes.
La face postérieure répond par l’intermédiaire de l’aponévrose prostato-péritonéale de Denonvilllers à la face antérieure du rectum. Ce rapport autorise l’exploration clinique par le toucher rectal.
Les faces latérales répondent à la partie inféro-antérieure de l’espace pelvi-rectal supérieur qui limite en dehors la partie antérieure des muscles releveurs de l’anus.
La base est de forme quadrilatère et présente 3 segments :
– Le versant antérieur (vésical) est uni au trigone vésical par un tissu dense, traversé par des veines.
– Le versant postérieur (séminal) répond à l’aponévrose de Denonvilliers qui contient les vésicules séminales, les canaux déférents, les uretères, l’artère vésico-déférentielle et le plexus veineux séminal.
L’apex est en contact avec le sphincter strié et répond au plan moyen du périnée par le biais de l’urètre membraneux.

Anatomie endoscopique [20]

La connaissance de cette anatomie est d’une importance capitale dans la pratique de la résection endoscopique. La localisation des différents points de repères est indispensable, avant de commencer la résection endoscopique.
Les repères les plus importants tels qu’ils apparaissent avec une optique se présentent comme suit:
– Le trigone et orifices urétéraux.
– le lobe médian intravésical.
– les lobes latéraux hypertrophiés qu’on voit entre le col de la vessie et le Veru montanum.
– le sphincter externe et l’urètre membraneux.
Quand il existe une importante hypertrophie prostatique avec protrusion intra vésicale marquée, il se crée en arrière une zone aveugle à la cystoscopie ; et les orifices urétéraux peuvent ne pas être visibles à l’optique. Le veru montanum est le repère le plus important, limite de sécurité pour le sphincter externe. Le sphincter externe commence juste en dessous du veru montanum, constitué de bandes circulaires qui se plissent lors du passage du cystoscope.

Vascularisation et innervation : [20]

Artères :
La prostate est vascularisée par des branches viscérales de l’artère iliaque interne, il s’agit de :
– l’artère vésicale inférieure destinée à la vessie et à la base de la prostate, sa distribution vasculaire est intrinsèque et donne deux groupes de vaisseaux:
+ Vaisseaux capsulaires ;
+ Vaisseaux urétraux.
Le groupe des artères urétrales se développe de façon importante en cas d’HBP pour irriguer l’ensemble de cette néoformation.
Veines:
Le retour veineux prostatique se jette dans le plexus séminal et le plexus prostatique (plexus de santorini). Leurs veines afférentes forment les veines vésicales qui gagnent la veine iliaque interne.
Lymphatiques :
Les lymphatiques provenant de la glande prostatique forment un réseau périprostatique et s’unissent en plusieurs pédicules principaux pour gagner les ganglions iliaques internes, externes, obturateurs et pré sacrés.

Résection trans-urétrale de la prostate

La résection endoscopique de la prostate, encore appelée résection transurétrale de la prostate (RTUP) consiste à débiter le tissu prostatique situé autour de l’urètre prostatique (zone transitionnelle) en petits morceaux appelés copeaux, grâce à un appareil introduit dans le canal urétral appelé résecteur. Ces copeaux seront évacués à travers la gaine du résecteur. Cette technique permet d’évider la prostate et d’élargir la zone de l’urètre prostatique dont l’épithélium repousse sur les parois de la loge de résection.
Elle est la technique de référence dans le traitement endoscopique de l’HBP. Le but de cette intervention est d’enlever la totalité du tissu adénomateux par voie endoscopique [21, 1]. Elle peut être monopolaire ou bipolaire.

Technique opératoire :

Résection trans-urétrale de prostate monopolaire (RTUP-M) :

C’est une technique qui utilise comme liquide d’irrigation le glycocolle isotonique à 1,5%. L’installation du patient :
La RTUP est réalisée le plus souvent sous rachianesthésie. Le patient est installé sur une table opératoire en position gynécologique, en veillant à ce que le bassin soit très avancé vers l’opérateur, les jambes sont placées sur les jambières, les cuisses plus écartées que fléchies. Le champ opératoire doit comporter un orifice pour la sortie du pénis [1, 10,32]. Eléments à vérifier avant le début de la résection : Vérification de l’indication :
Il faut s’assurer de la stérilité des urines (Examen cytobactériologique des urines stérile) et de la normalité du bilan de coagulation. S’assurer également que le patient ne soit pas porteur d’un Pace Maker qui peut être déréglé par le bistouri monopolaire. Vérification du matériel :
Vérifier la connexion des tuyauteries et l’intensité du courant de coagulation et de section, s’assurer de la nature du liquide d’irrigation (Glycocolle pour les résecteurs monopolaires et le sérum salé physiologique pour les résecteurs bipolaires). La résection proprement dite : [1, 10, 35]
Le Veru montanum, les méats urétéraux sont considérés comme points de repère.
La résection endoscopique commence par l’introduction douce de la gaine du résecteur dans l’urètre avec une verge tendue au zénith. En cas d’impossibilité de cette manoeuvre, il faut enlever le mandrin de la gaine et mettre l’optique foroblique 30° ou l’optique directe 0° qui permet de passer l’appareil à vue en ouvrant le courant d’irrigation qui dilate l’urètre et améliore la vue. Une fois dans la vessie, on procède à son exploration à la recherche d’autres pathologies associées (tumeur de vessie, diverticule, ou des calculs). Il faut vérifier les orifices urétéraux et l’aspect de la prostate en marquant les repères (trigone, lobes, Veru montanum), puis on sort l’optique de son obturateur et on l’adapte à une poignée du résecteur.
La résection se fait selon un schéma précis avec irrigation continue : le lobe médian, la commissure postérieure, les lobes latéraux, la commissure antérieure et enfin les résidus apexiens.

Résection trans-urétrale de prostate bipolaire (RTUP-B)

La principale évolution technologique de la RTUP par coagulation électrique concerne le développement de résecteur délivrant un courant électrique bipolaire. Ces résecteurs ont été conçus pour être utilisés dans du sérum physiologique 0,9%, l’objectif est d’éliminer le risque de syndrome de résorption du liquide de lavage (TURP syndrome).
L’élimination du tissu prostatique au cours de la RTUP-B est identique à celle de la RTUP monopolaire. Cependant, la RTUP-B utilise un résecteur spécifique, qui intègre à la fois les électrodes d’entrée et de retour du courant. .Elle permet la résection du tissu prostatique dans un milieu conducteur salin au lieu d’un fluide d’irrigation conducteur classique [11, 34].

Complications de la résection trans-urétrale de la prostate

Complications immédiates

Sont des complications qui se produisent au moment de l’intervention ou dans les heures qui la suivent.
o Hémorragie peropératoire : il est possible que le saignement peropératoire soit très abondant et qu’on n’arrive pas à réaliser une hémostase par voie endoscopique. Dans ce cas on réalise une voie trans-vésicale pour faire l’hémostase par cloisonnement de la loge prostatique selon la technique de Hryntschak [1, 10].
o Perforation capsulaire : elle est asymptomatique ou se manifeste par des douleurs hypogastriques peu intenses. Parfois, dans les heures qui suivent la résection, surviennent des douleurs hypogastriques importantes, de la fièvre, voire un état de choc. Si la symptomatologie est mal tolérée, il est prudent de faire un abord chirurgical de l’espace de Retzius et de le drainer [10].
o Caillotage postopératoire immédiat : Dans ce cas on peut effectuer diverses manoeuvres à savoir : décaillotage, mise de la sonde en traction, prescription d’un traitement sédatif, exceptionnellement reprise chirurgicale.
o Syndrome de résorption du liquide de lavage (TURP syndrome) : C’est un syndrome per ou post résection, favorisé par l’ouverture de larges lacs veineux. Il est lié à la résorption de la solution de lavage (glycocolle). Il se manifeste par des symptômes d’apparition plus ou moins brutale à type de : confusion, convulsion, flou visuel avec mydriase et parfois même cécité temporaire, ce qui est repérable si le patient est opéré sous anesthésie locorégionale. Par ailleurs, il est responsable d’un état de choc avec bradycardie et hypotension, quel que soit le type d’anesthésie. Le traitement repose sur la lutte contre l’hyperhydratation : restriction hydrique, diurétique à action rapide, éventuellement apport de sérum salé hypertonique [10].
o Désinsertion cervicoprostatique : due à la résection trop profonde de la lèvre postérieure du col vésical [1].
o Blessure d’un orifice urétéral.

Complications postopératoires précoces : [10]

Elles surviennent dans les quatre à six semaines après l’intervention.
o Sténose du méat : On peut prévenir ces sténoses en évitant au maximum les traumatismes du méat. Le traitement consiste à dilater la sténose ; en cas de récidive constante, il faut la chirurgie.
o Reprise hémorragique par chute d’escarre : Elle survient le plus souvent lors de la troisième semaine postopératoire et se manifeste par une hématurie importante. Il peut s’en suivre une émission de caillots et même une rétention d’urine due à l’importance du volume des caillots. Il faut ré hospitaliser le patient, lui mettre une sonde et décailloter la vessie.
o Rétention d’urine : elle peut être due à un oedème de la loge, un caillotage ou une résection incomplète.
o Infection urinaire : parfois elle est responsable d’une épididymite douloureuse dont la prise en charge nécessite une antibiothérapie et un traitement anti-inflammatoire. La pollakiurie nocturne, l’impériosité post-opératoire liée à l’instabilité vésicale peuvent persister plusieurs mois avant de disparaitre.

Complications postopératoires tardives : [1, 10]

o Troubles sexuels : l’éjaculation rétrograde.
o Incontinence urinaire : elle est exceptionnelle dans la RTUP et ne survient que dans 1% des cas. S’il existe une incontinence, il faut conseiller au patient de couper son jet par la volonté lors des mictions pour tenter de renforcer le sphincter ; si persistance il faut une kinésithérapie spécialisée.
o Sclérose de la loge : C’est la survenue d’une cicatrice scléreuse du col vésical qui vient obstruer l’orifice de sortie de la vessie séparant celle-ci de la loge prostatique évidée. Il est marqué par l’apparition d’une dysurie et son traitement est l’incision cervico-prostatique.
o Récidive adénomateuse : Elle est rare (moins de 1%) et survient après de nombreuses années (10 ans).

Indications de la résection trans-urétrale de la prostate

La RTUP est indiquée :
– Dans l’HBP lorsqu’un traitement chirurgical est indiqué et le volume prostatique est compris entre 30 et 70cc.
– Dans le cancer de la prostate en vue de faire une désobstruction cervico-prostatique palliative.
– Dans certaines prostatites chroniques

Volume prostatique

Le volume prostatique moyen dans les hypertrophies bénignes de la prostate était de 46,41ml [28 – 99 ml].
Le volume prostatique moyen dans les cancers était de 98,19 ml [27- 586 ml]. Le volume prostatique était inférieur à 60 grammes chez 73,77 % des patients.

PSA total

Le taux de PSA moyen des hypertrophies bénignes de la prostate était de 11,08ng/ml avec des extrêmes de 0,45 et 88,78ng/ml.
Dans les cancers de la prostate le taux moyen était de 214,26ng/ml avec des extrêmes de 7,21 et 1436ng/ml.

Indications opératoires

L’indication opératoire était posée chez 60 patients (83,3%) pour une rétention d’urines. Elle était associée à une infection urinaire à répétition chez 8 patients (11,11%) et à un échec à l’épreuve d’ablation de la sonde chez 16 autres (22,22%).
Les autres patients ont été opérés devant des complications à type de vessie de lutte dans 8 cas (11,11%) ; d’urétéro-hydronéphrose dans 6 cas (8,33%) et de lithiase vésicale dans 2 cas (2,77%).
Le tableau III présente la répartition des patients selon les indications opératoires

Durée de la résection

La durée moyenne de la résection monopolaire était de 62,94 minutes avec des extrêmes de 40 et 120 minutes.
Celle de la résection bipolaire était de 59,26 minutes avec des extrêmes de 20 et 140 minutes.
10.Durée du portage de la sonde
La durée de portage de la sonde a été précisée chez 60 patients. Chez les patients opérés par une résection mono polaire, elle était de 2,2 jours avec des extrêmes de 1 et 3 jours.
La durée moyenne de portage de la sonde pour la résection bipolaire était de 3,26 jours avec des extrêmes de 1 et 28 jours.
La durée de sondage vésical postopératoire chez 91,66% de nos patients était de 1 à 3 jours.
La durée d’hospitalisation moyenne était de 3,3 jours [1-7 jours] pour les cancers et de 2,7 jours [1-5 jours] pour les HBP.
Chez 72,22 % des patients, l’hospitalisation durait entre 1 et 3 jours.

Complications peropératoires

Dans notre série 3 cas d’hémorragie massive ont été notés dont 1 cas de décès sur table à la suite d’une reprise au bloc opératoire. Tous ces patients ont été opérés pour une hypertrophie bénigne de la prostate par une résection bipolaire 13. Complications post opératoires immédiates (1 mois postopératoire) selon la classification selon Clavien-Dindo.

DISCUSSION

Age du patient :
L’âge moyen de nos patients était de 70,82 ans avec des extrêmes de 43 ans et 88 ans. Les patients âgés de plus de 60 ans représentaient 72,61%. La classe modale était celle de [60-70] ans qui représentait 36,11% de nos patients.
Ces données sont similaires à celles de Karama H [19] et Mané I [26] au Sénégal qui rapportaient respectivement des moyennes d’âges de 71,55 ans et 70,5 ans.
En effet, l’hyperplasie bénigne de la prostate est une pathologie survenant le plus fréquemment à partir de 60 ans.
Les antécédents médico-chirurgicaux
L’hypertension artérielle (HTA) était observée chez 3 patients, soit 4,2%. Le diabète était observé chez 4 patients, soit 5,55%. Ainsi 59 patients, soit 81,94% n’avaient aucun antécédent médical particulier.
Dans l’étude de Banou P [3] au Mali, 23,19% des patients avaient une HTA.
Un antécédent de hernie inguinale et de chirurgie prostatique était retrouvé respectivement chez 5 patients (6,9%) et chez 3 patients (4,2%). Les hernies inguinales et inguino-scrotales avec une fréquence de 22,9 et 24,64% prédominaient dans les études de Traoré J [38] et Banou P [3]. L’existence de ces facteurs de comorbidités augmenterait la durée du séjour hospitalier, voire la morbidité post opératoire.
Motifs de consultation
Dans notre série, les motifs de consultation étaient dominés par la rétention d’urines avec 65,3% des cas. Les autres patients (34,7%) ont consulté pour des symptômes du bas appareil urinaire à type de dysurie, pollakiurie et d’impériosité mictionnelle.
Au Sénégal, Karama H [19] rapportait une rétention d’urines chez 50,45 % des patients, une dysurie chez 42,34% et une pollakiurie chez 46,85%. Dans l’étude de Mané I L [26], lors de la consultation, une rétention complète d’urines (RCU) était présente dans 36, 6% des cas et un prostatisme dans 39,8% des cas.
Cette RCU est l’aboutissement d’un long passé de prostatisme qui n’avait pas motivé de consultation médicale.
PSAt
Dans notre étude, le taux de PSA moyen pour les hypertrophies bénignes de la prostate était de 11,08 avec des extrêmes de 0,45 et 88,78ng/ml.
Tandis que celui pour les cancers de la prostate était de 214,26 avec des extrêmes de 7,21 et 1436 ng/ml.
Le taux de PSA était entre 4 et 10 ng/ml chez 12 patients (28,57%) ; inférieur à 4ng/ml chez 17 patients (40,47%) et supérieur à 10 ng/ml chez 13 patients (30,95%).
Dans une étude au Sénégal, 77% des patients avaient un taux de PSA total compris entre 0 et 4 ng/ml et il était compris entre 4 et 10 ng/ml chez 23% [12].
Dans la série de Karama H [19], le taux moyen de PSA total était de 12,05 ng/ml pour les patients opérés par RTUP monopolaire et de 10.25 ng/ml pour ceux opérés par RTUP bipolaire.
Pour Banou P [3] au Mali, 66,67% des patients avaient un taux de PSA total supérieur à 4ng/ml avec une moyenne de 32,19 ng/ml [0,05-104,2 ng/ml].
Volume prostatique
Chez nos patients, le volume prostatique moyen pour les hypertrophies bénignes de la prostate était de 46,41 avec des extrêmes de 28 et 99cc
Le volume prostatique était inférieur à 30cc chez 4 patients soit 9,5% ; compris entre 30 et 60 cc chez 31 patients soit 73,8% et supérieur à 60 cc chez 7 patients soit 16,7%.
Pour les cancers, le volume prostatique moyen était de 98,19cc [27-586cc].
Dans notre étude 73,77% des patients avaient un volume prostatique inférieur à 60 cc ce qui a justifié le recours à la résection trans-urétrale de la prostate.
Banou P, dans son étude sur la résection transurétrale de la prostate, rapportait des résultats similaires. En effet, le volume prostatique était inférieur à 30 ml dans 11,59% des cas, compris entre 30 et 60 ml dans 59,42% des cas et supérieur à 60 ml dans 28,99% des cas [3]
Dans la série de Diallo A S [12], le volume prostatique était compris entre 40 et 50 ml chez 31,37 % des patients.
Dans l’étude comparative de Karama H [19] le volume prostatique moyen était de 58,08 ml dans le groupe de patients opérés par RTUP monopolaire et de 59,33 ml dans le groupe de patients opérés par RTUP bipolaire.
Cependant le volume de la prostate à ne pas dépasser lors de la RTUP dépend également de l’expérience du chirurgien et de sa maitrise de la technique.

Table des matières

I. INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
II- Rappels anatomiques
II-1. Anatomie de la prostate
II-1.1. Anatomie descriptive
II-1.1.1. Situation
II-1.1.2. Configuration externe : morphologie et dimensions
II-1.1.3. Configuration interne : anatomie zonale
II-1.2.Rapports
II-1.2.1. Loge prostatique
II-1.2.2. Rapports dans la loge prostatique
II-1.2.3. Rapports par l’intermédiaire de la loge prostatique
II-1.3. Anatomie endoscopique
II-1.4. Vascularisation et innervation
III Résection trans-urétrale de la prostate
III-1 Matériel endoscopique
III-2 Technique opératoire :
III-2.1 Résection trans-urétrale de prostate monopolaire
III-2.2 Résection trans-urétrale de prostate bipolaire
III-3 Complications de la résection trans-urétrale de la prostate
III-3.1 Complications immédiates
II-3.2 Complications postopératoires précoces
II-3.3 Complications postopératoires tardives
III-4 Indications de la résection trans-urétrale de la prostate
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
A. Cadre d’étude
B- Patients et méthodes
1. Patients
2. Critères d’inclusion des patients
3. Critères de non inclusion des patients
4. Méthodes
C. Résultats
1. Age des patients
2. Motifs de consultation
3. Antécédents et comorbidités
4. Volume prostatique
5. PSA total
6. Indications opératoires
7. Type d’anesthésie
8. Type de résection
9. Durée de la résection
10. Durée du portage de la sonde
11. Durée d’hospitalisation
12. Complications peropératoires
13. Complications post opératoires immédiates (1 mois postopératoire) selon la classification selon Clavien-Dindo
14. Complications tardives
15. Etude histologique des copeaux de résection
16. Résultats fonctionnels de l’intervention
DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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