Rapports des médecins généralistes à la kinésithérapie respiratoire 

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Les Kinésithérapeutes et les réseaux bronchiolites

Le kinésithérapeute ne se borne pas à l’exécution de gestes techniques itératifs. Son rôle est essentiel dans la surveillance du nourrisson et l’éducation des familles. La prescription de kinésithérapie respiratoire est largement prônée dans les pays francophones.
En France, nous avons vu apparaitre les réseaux bronchiolites, fondés par des kinésithérapeutes et des médecins libéraux dans différentes régions françaises, assurant une permanence des soins et une proximité pour la prise en charge ambulatoire des nourrissons lors de l’épidémie. Cette initiative qui a débuté dans les années 2000 a vu le jour en Ile de France, à la suite d’une balance demande/réponse de l’offre de soins défavorables. Ils permettent aux kinésithérapeutes et médecins libéraux de se reposer sur ce système de garde en toute sécurité pour les nourrissons. La prise en charge est optimale et cette alternative ambulatoire ne surcharge pas les urgences pédiatriques. Ils permettent aussi d’étayer les données épidémiologiques nationales (InVS). (12) Comme nous le montre la figure 3, l’ensemble de la France n’est pas couvert par un réseau de garde spécifique. (13) Dans notre région le réseau se nomme ARBAM (Association Réseau Bronchiolite Asthme Mucoviscidose), il permet une permanence d’urgence en kinésithérapie pédiatrique.

Place de la kinésithérapie dans la prise en charge

Depuis la parution des recommandations de 2000, de nombreux travaux ont été menés et la kinésithérapie respiratoire a été remise en cause. La place de la kinésithérapie respiratoire suscite une vive opposition entre les partisans du pour et ceux prônant une utilisation plus raisonnée. Cette polémique a largement été relayée dans les médias, audiovisuels, radios et presse écrite.(14)
Dans la littérature, on retrouve de nombreuses études sur le sujet dont une française (15), quelques-unes européennes (16) (17), mais aussi internationales (18), menées en milieu hospitalier, s’accordant sur les faibles bénéfices obtenus de la technique et l’absence d’utilité d’une prescription systématique. Cependant le manque de rigueur méthodologique ne permet tout de même pas de conclure de manière définitive. (19)
La synthèse méthodique la plus actuelle est celle d’un groupe du réseau Cochrane, parue en 2016, qui inclue 12 études autour de l’utilisation de la kinésithérapie respiratoire dans la bronchiolite aigüe du nourrisson dont 4 utilisant la technique d’AFE. Elle confirme l’effet délétère dans les formes sévères, l’absence d’effet sur le temps d’hospitalisation ou le temps de guérison chez les enfants hospitalisés. Ainsi, elle ne recommande pas sa prescription systématique.(20)
Recommandations largement suivies par les pays anglosaxons. (21) (22) Il est toutefois important de souligner que les techniques de physiothérapie respiratoire dans ces pays ne sont pas celles utilisées en France.
En France, l’absence de recommandations récentes et l’accumulation de nouvelles données scientifiques, a poussé certains praticiens à mettre à jour leurs propres protocoles. Ce qui a été, par exemple, le cas en 2014 pour les hôpitaux universitaires du grand ouest (HUGO), désireux d’homogénéiser leur pratique.(23)
Une première étude française a été menée en ambulatoire en 2006, par le réseau bronchiolite de l’Essonne, même si les résultats sont en faveur de l’utilisation de la kinésithérapie respiratoire, la méthodologie reste très discutable limitant ainsi son niveau de preuve. (24)
En 2017, la première étude française de grande ampleur, en ambulatoire a été publiée. Elle évalue l’effet immédiat de la kinésithérapie respiratoire par AFE en utilisant un score clinique (score de Wang). L’étude conclue à une amélioration clinique dans les suites du traitement. Les résultats sont prometteurs mais les biais ne sont pas négligeables. A l’heure actuelle, d’autres travaux sont encore nécessaires afin d’asseoir la légitimité de cette pratique. (25)

Question de recherche et objectif de l’étude

Devant cette remise en cause, il nous paraissait important de faire entendre la voix des principaux intéressés, les médecins généralistes au cœur du système de soins.
L’objectif principal est de recueillir les perceptions et les pratiques des médecins généralistes en termes de prescription de kinésithérapie respiratoire dans la bronchiolite du nourrisson.

MATERIEL ET METHODE

Choix d’une méthode qualitative

Comparaison des méthodes qualitatives et quantitatives

Les méthodes qualitatives, que l’on a vues se développer à partir des années 1920, ne sont pas en opposition avec les méthodes quantitatives, comme certains peuvent le penser. Elles répondent juste à des problématiques différentes.
L’analyse quantitative cherche à tester une hypothèse à travers une série de variables mesurables, le but étant de conclure sur l’hypothèse initiale. Il s’agit donc d’un raisonnement hypothético-déductif. (26) Sa méthode vise à atteindre un certain niveau de fiabilité et de reproductibilité.
L’analyse qualitative, à l’inverse, vise à créer des hypothèses lorsqu’un domaine est mal connu. Elle consiste en une analyse des données qui met à profit les capacités naturelles de l’esprit du chercheur et vise la compréhension et l’interprétation des pratiques et des expériences plutôt que la mesure des variables à l’aide de procédés mathématiques. (27)
Ainsi, dans l’approche qualitative, le raisonnement préconisé est l’induction contrairement à l’approche quantitative qui privilégie la déduction. (26)

Choix de la méthode la plus adaptée

La recherche qualitative est particulièrement appropriée lorsque les facteurs observés sont subjectifs et donc difficilement mesurables. Le choix de cette méthode s’est donc imposé naturellement au vu du sujet de l’enquête.

Critères de validation

La recherche qualitative n’a pas pour but d’être reproductible, mais elle doit répondre à des critères de validation qui lui sont propres, afin d’atteindre une certaine qualité de validité, fidélité et fiabilité. (26) Ce qui dépend essentiellement de la rigueur de la méthode.

Acceptation interne

L’étude doit être acceptée par les sujets de la recherche. Cela implique la présentation de la mission du chercheur avant le recueil de données et l’acceptation de l’analyse finale. Chaque participant conserve un droit de regard sur leur entretien et l’analyse qui en est faite.

La validité

Contrairement aux données quantitatives, pour les données qualitatives la validité ne repose pas sur des critères fondés sur des méthodes statistiques mais sur deux aspects : la crédibilité et la validation. (26)
La crédibilité : montre en quoi l’objet a été bien identifié. La saturation des données doit être atteinte : celle-ci est obtenue lorsqu’un nouvel entretien n’apporte plus de données inédites par rapport aux précédentes. Les cas négatifs, c’est-à-dire les sujets susceptibles d’avoir un point de vue différent des autres, doivent avoir été recherchés. (26)
La validation : signifie que les résultats obtenus concordent avec les données recueillies. Pour la démontrer, on utilise la triangulation, c’est-à-dire la vérification des résultats auprès d’autres personnes, ainsi que la confirmation externe des données grâce à des comparaisons avec des recherches analogues. (26)

Fidélité

Pour les méthodes quantitatives, elle concerne la constance des instruments de mesure. En ce qui concerne les études qualitatives, c’est une question de transférabilité et fiabilité. (26)
La transférabilité : possibilité, pour un autre chercheur, de reprendre l’enquête. Il devrait pouvoir analyser les mêmes données de la même manière et arriver aux mêmes conclusions. C’est pour permettre cette reproductibilité que les méthodes doivent être suffisamment explicitées dans les rapports d’études.
La fiabilité : suivi des règles de méthode. La recherche et l’analyse de cas négatifs, la triangulation et la saturation théorique peuvent servir à la démontrer.

Elaboration d’une étude qualitative

Afin de satisfaire au mieux ces critères de validation, le travail doit être planifié et les méthodes employées définies.

Définition de la problématique

Il s’agit, tout d’abord, de définir le thème et la problématique de recherche. Vient ensuite le choix du type d’étude (ici l’étude qualitative), puis du ou des points de vue à explorer.
Notre choix s’est porté sur l’étude des perceptions des médecins généralistes en termes de KR dans la BAN.

Choix du type de méthode

La deuxième étape consiste à choisir la méthode qualitative adaptée au sujet. Parmi les différentes méthodologies, nous avons choisi l’analyse thématique.
La thématisation constitue l’opération centrale, c’est-à-dire, la transposition d’un corpus en un certains nombres de thèmes représentatifs du contenu analysé en rapport avec la problématique de recherche. (27)
Cette méthode permet de rendre explicite et compréhensible les grands thèmes dégagés dans les entretiens, et de les mettre en relation, sous la forme de schémas (arbre thématique).

Choix de la technique de recueil des données

La troisième étape est le recueil des données. La technique de collecte des données s’adapte au sujet et à la méthodologie choisie. Dans cette étude nous avons choisi de réaliser des entretiens semi-dirigés.

Entretien semi dirigé

L’entretien de recherche est réalisé par un enquêteur qui le conduit tout en enregistrant les données, l’objectif étant d’obtenir un discours linéaire sur le thème choisi de la part de la personne interrogée.

Objectif

Dans une étude qualitative, le but de l’entretien est de développer toutes les associations d’idées de la personne interrogée, en gardant le plus de neutralité possible et en évitant d’imposer ses propres suppositions. (28) Ainsi, le chercheur doit rester ouvert à la possibilité que les concepts qui émergent de l’entretien puissent être très différents de ceux qui avaient été prévus au départ.

Caractéristiques

Inhabituel

L’entretien est une rencontre inhabituelle entre deux individus. C’est un échange entre deux personnes qui ne peut être réduit qu’à de simple questions/réponses, assorti à une certaine mis en scène du fait de l’enregistrement.
Le déroulement n’est pas fixé à l’avancement mais dépendra du jeu entre l’enquêteur et l’enquêté (qualité d’écoute et de parole).

Contextuel

L’entretien ne prend sens véritablement que dans le contexte dans lequel il se déroule. Il se passe toujours dans un lieu et à un moment précis. Le sens des paroles recueillies est strictement dépendant des conditions de leur énonciation.

Choix de l’entretien semi dirigé

Il existe trois types d’entretiens :
– L’entretien non directif, où un thème est soumis à l’interviewé, sur lequel il doit discourir librement en l’absence de questions de l’enquêteur afin de ne pas le réorienter.
– L’entretien directif, où l’enquêteur suit un guide qui s’apparente à un questionnaire et pose les questions dans un ordre déterminé à l’avance.
– L’entretien semi-directif, qui se trouve entre les deux, où le guide d’entretien est une trame (point de repère) autour de laquelle l’interviewé développe sa pensée. L’entretien semi-dirigé se révèle être la méthode la mieux adaptée à notre travail de recherche. Il permet en effet d’aborder les thèmes sous la forme de conversation. Les questions étant ouvertes, les idées s’expriment autour des différents thèmes au fil de la discussion, laissant place à la spontanéité.

Population et échantillon

Echantillonnage théorique

Diversité de l’échantillon

Les méthodes qualitatives ayant pour vocation la compréhension, la détection de comportement, plus que la mesure d’un phénomène, la notion de représentativité statistique n’a pas de sens. Elle est remplacée par la construction progressive de l’échantillon à la recherche de la plus grande diversité possible. (29)
L’objectif est d’obtenir un échantillon de personnes ayant un vécu, une pratique ou une expérience particulière à analyser, et non une représentation moyenne de la population. L’échantillonnage repose sur les choix du chercheur, guidé par ses objectifs d’études afin de sélectionner les personnes jugées les plus intéressantes selon la richesse de leur opinion ou leur expérience dans le sujet.

Taille de l’échantillon

Par conséquent, la taille de l’échantillon est volontairement réduite par rapport à une étude quantitative, la qualité prévalant sur la quantité. Les données issues des entretiens sont validées par le contexte et n’ont pas besoin de l’être par leur probabilité de répétition. Une information unique peut avoir un poids équivalent à une information répétée plusieurs fois.
Le nombre de cas n’est pas fixé à l’avance. On utilise la notion de saturation théorique des données pour établir le nombre de sujet à inclure. Le recueil et l’analyse se faisant de façon concomitante, les entretiens sont poursuivis jusqu’à l’obtention de la saturation.

Population étudiée

La population ciblée était l’ensemble des médecins généralistes. La saturation des données a été atteinte au bout du seizième entretien. Après recherche d’information supplémentaire, dix-huit praticiens ont finalement constitué l’échantillon.

Présentation de l’échantillon

Les praticiens ont été caractérisés par le sexe, l’âge, le lieu (urbain ou rural), le type d’exercice (interne remplaçant, installé, cabinet de groupe) et la situation familiale (avec ou sans enfant).
Les critères d’inclusion étaient d’être médecin généraliste, thésé ou détenteur d’une licence de remplacement, d’avoir un exercice libéral exclusif. Les médecins hospitaliers, exerçant d’autres spécialités, ou retraités étaient exclus.

Mode de recrutement

Ils ont été choisis parmi les médecins rencontrés pendant les études et remplacements de l’auteur.
Un premier contact s’est effectué par téléphone et le rendez-vous était fixé par la suite, si celui-ci acceptait l’entretien.

Recueil des données

Le guide d’entretien

Le guide d’entretien est un support manuscrit servant à structurer l’entretien sans diriger le discours. Organisé autour de grands thèmes, un certain nombre de questions d’interview sont formulées. Ce n’est pas un questionnaire à proprement parlé mais une trame où les grands thèmes sont abordés de manière souple afin d’ouvrir les champs de réflexion. Ces formulations interpellent de façon globale l’expérience des participants avec pour objectif d’obtenir un témoignage à analyser et non des réponses.
En situation d’entretien, ces interrogations consignées sur le guide aident le chercheur à susciter un témoignage d’une façon qui tient compte du contexte et de l’interaction. Ainsi l’ordre et la formulation de chacune pourra varier d’une interview à une autre, et de nouvelles idées pourront éclore. Le chercheur doit rester attentif afin de ne pas se laisser enfermer dans celui-ci.
Le guide n’est pas figé mais pourra être modifié au fil du temps, enrichi par de nouveaux thèmes au grès de la familiarisation du chercheur avec son sujet d’étude.

Formulation de postulats

La création du guide suppose la formulation de postulats servant de fil conducteur au recueil des données.
Une recherche bibliographique préalable est donc nécessaire permettant à l’enquêteur de faire un état des lieux des connaissances sur les thèmes choisis et d’être compétent dans le domaine.

Les postulats de départ

Les éléments pouvant expliquer les attentes et les pratiques des médecins généralistes étaient  variées. Les postulats de départ prenaient en compte aussi bien la connaissance que l’expérience de chacun.
La coordination entre les médecins et les kinésithérapeutes ainsi que les moyens de mise en place de celle-ci ont été recherchés auprès des médecins.

Notre guide d’entretien

Notre guide d’entretien médecin s’est développé autour de six thématiques principales:
1- La connaissance de la technique de kinésithérapie respiratoire
2- Les habitudes de prescription
3- Les facteurs influençant la prescription
4- Les effets attendus de cette thérapeutique
5- Les avantages et inconvénients de la méthode
6- La coordination médicale/paramédicale
Ce guide est présenté en annexe 1.
La formulation des différents thèmes a été faite avec prudence afin de ne pas orienter les réponses des professionnels interrogés par certains phénomènes. Les effets les plus connus sont:
– les « réactions de prestige ou tendance de façade », c’est à dire la peur de se faire mal juger à travers les réponses apportées ;
– « l’attraction de la réponse positive », comme par exemple à la suite d’une question telle que « pensez-vous connaitre… » où la réaction naturelle du sondé sera de répondre oui ;
– « l’effet de contamination » consistant à obtenir des réponses de moins bonne qualité à la suite d’une question ayant irrité la personne interrogée, ou à s’inspirer des réponses précédentes.
– « la réaction de contraction défensive » lorsque le questionnaire expose la personne interrogée à des items perçus comme trop personnel. (30)
Au total, ce guide contenait des questions ouvertes et neutres, qui avaient pour but de laisser à l’interrogé une liberté dans ses réponses, afin de favoriser l’association d’idées. Des questions de relance avaient été prévues également lorsqu’un thème n’avait pas pu être abordé par une première question.

Le déroulement des entretiens

Période de réalisation des entretiens

Le premier entretien à eu lieu le 02 janvier 2017, puis le recueil des données a été réalisé sur une période de quatre mois durant laquelle dix-huit entretiens ont été menés.

Paramètres de situation des entretiens

Le cadre extérieur est un élément ayant une influence importante sur le déroulement des entretiens, une réflexion au préalable sur ce sujet, ainsi que sa description semble ici nécessaire à la compréhension du contexte :
– Le lieu : la démarche émanant de notre volonté, il nous a semblé logique de nous déplacer au cabinet des participants. De plus, cet environnement familier à l’avantage de mettre à l’aise dès le départ l’interviewé, contrairement à un lieu inconnu qui demande un certain temps d’adaptation. La majorité des entretiens a donc eu lieu au cabinet des médecins généralistes. Toutefois, trois d’entre eux par manque de disponibilité ont préféré un entretien téléphonique, tout comme les internes n’ayant pas de cabinet.
– Le moment : la date et l’heure des entretiens ont été choisies en fonction des disponibilités de chacun, afin de les réaliser dans les meilleures conditions possibles.
– La durée : élément dépendant de chaque participant, aucune limite de temps n’a été émise de notre part afin d’accorder le temps nécessaire à chacun pour qu’il s’exprime librement.

Déroulement

Chaque entretien s’est initialement déroulé sur le même modèle.
Après une courte présentation, l’objet de l’entretien (travail de thèse) et le sujet (la kinésithérapie respiratoire dans la bronchiolite du nourrisson) ont été rappelés au participant. Ces derniers points n’ont pas été développés pour ne pas orienter leur discours. Un formulaire d’information a été remis à chaque participant (charte de confidentialité) avant le début de l’entretien. L’entretien débutait après avoir recueilli oralement leur consentement.
La Charte de confidentialité est présentée en annexe 2.
Dans un deuxième temps, l’enregistrement vocal a été évoqué ainsi que la transcription écrite des entretiens, en insistant sur le respect de la confidentialité.
Tous les entretiens ont débuté par le recueil des caractéristiques des participants (décrites au début de chaque guide d’entretien) et la mise en route du magnétophone (utilisation du mode dictaphone d’un téléphone mobile). Par la suite, l’appareil a été placé de la façon la plus discrète possible afin que l’attention de l’interviewé n’y soit pas attachée, tout en veillant à ne pas le manipuler durant l’entretien.
Le début de l’entretien était un moment délicat où la confiance de l’interlocuteur devait être gagnée en quelques minutes afin de stimuler au plus vite sa verbalisation.
Une question d’amorce assez généraliste a toujours été utilisée : « Que pensez-vous de la kinésithérapie respiratoire dans la bronchiolite du nourrisson ? ». Elle permettait dans un premier temps de cerner l’interlocuteur et découvrir ses idées sur le sujet, sans qu’aucune intervention n’est encore eu lieu de la part de l’enquêteur.
Au cours de l’entretien, il s’agissait de préciser les différents thèmes du guide de la manière la plus naturelle possible, en fonction du discours du participant. Ainsi, les questions n’ont pas toujours été posées de la même façon et dans le même ordre. Les méthodes utilisées ont été la relance et la reformulation. Aucune stratégie d’écoute ou d’intervention n’ont été fixées à l’avance.

La retranscription des données

Tous les entretiens ont été retranscrits mot à mot, en toute objectivité, afin de constituer le verbatim, base de données pour la suite de l’étude. Aucune modification n’a été apportée à la retranscription afin de conserver la façon de penser et la spontanéité du sujet interrogé. Les hésitations, les silences et toutes autres réactions ont donc été stipulés.
L’anonymat des participants a été respecté en accord avec les exigences en vigueur de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés, à la suite de la déclaration de l’étude à l’organisme. Selon la nouvelle loi Jardé une soumission au comité d’éthique n’était pas nécessaire.
La transcription écrite a été une étape longue et délicate. Le temps nécessaire a été accordé à chaque entretien enfin de pallier au maximum aux oublis et mauvaises interprétations.

Table des matières

1. INTRODUCTION
1.1 La bronchiolite du nourrisson : présentation
1.1.1 Définition
1.1.2 Epidémiologie
1.1.3 Physiopathologie
1.1.4 Clinique
1.1.5 Critères de gravité
1.1.6 Evolution
1.2 Recommandations actuelles pour la prise en charge
1.2.1 Les examens complémentaires
1.2.2 Les mesures générales
1.2.3 Les traitements médicamenteux
1.3 La kinésithérapie respiratoire
1.3.1 Généralités
1.3.2 Place de la kinésithérapie dans la prise en charge
1.4 Question de recherche et objectifs de notre étude
2. MATERIEL ET METHODE
2.1 Choix d’une méthode qualitative
2.1.1 Comparaison des méthodes qualitatives et quantitatives
2.1.2 Choix de la méthode la plus adaptée
2.1.3 Critère de validation
2.1.4 Elaboration d’une étude qualitative
2.2 L’entretien semi dirigé
2.2.1 Objectif
2.2.2 Caractéristiques
2.3 Populations et échantillons
2.3.1 Echantillonnage théorique
2.3.2 Population étudiée
2.4 Recueil des données
2.4.1 Le guide d’entretien
2.4.2 Le déroulement des entretiens
2.4.3 La retranscription des données
2.5 Méthode d’analyse des résultats
2.5.1 Analyse thématique
2.5.2 Codage
2.5.3 Non utilisation de l’outil informatique
2.6 Méthodologie de la recherche bibliographique
3. RESULTATS
3.1 Données générales sur les entretiens
3.2 Caractéristiques des échantillons
3.2.1 Caractéristiques sociaux démographiques
3.2.2 Tableau récapitulatif
3.3 Analyse thématique
3.3.1 Rapports des médecins généralistes à la kinésithérapie respiratoire
3.3.1.1 Facteurs influençant la prescription
3.3.1.2 Bénéfices de la kinésithérapie
3.3.1.3 Limites de la kinésithérapie
3.3.2 Rapports des parents à la bronchiolite des nourrissons
3.3.2.1 Vécu des parents
3.3.2.2 Relation médecins / parents
3.3.3 Coordination médecin/kinésithérapeute
3.3.3.1 Réseau personnel
3.3.3.2 Réseau bronchiolite
3.3.3.3 Attentes des médecins généralistes
4. DISCUSSION
4.1 Les résultats principaux
4.1.1 La prescription de kinésithérapie respiratoire
4.1.2 La place des parents dans la prise en charge
4.1.3 La coordination entre professionnels de santé
4.2 La validité de l’étude
4.2.1 Les forces
4.2.2 Les faiblesses
4.2.3 Les perspectives
5. CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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