Soutenance mémoire
Anatomie de la prostate
Anatomie descriptive
Situation
La prostate est une glande mâle impaire et médiane située dans la cavité pelvienne au carrefour des voies urinaires qui la traversent et des voies spermatiques qui s’y terminent. Elle repose sur le plancher périnéal dans l’écartement des muscles élévateurs de l’anus, en dessous de la vessie, en avant du rectum, la rendant accessible au toucher rectal.
Configuration externe
morphologie
La prostate a la forme d’un cône un peu aplati d’avant en arrière, à grand axe oblique, en bas et en avant. Elle présente à décrire une face antérieure, une face postérieure, deux faces latérales très convexes, une base et un sommet ou apex. La prostate normale apparaît au toucher rectal ferme élastique et régulière. Elle mesure en moyenne 40 mm de largeur à la base, 20 mm d’épaisseur et 30 mm de hauteur. Son poids est de 20 g.
Anatomie zonale
Deux modèles anatomiques permettent une subdivision de la prostate. Il s’agit :
– Du modèle de Gil Vernet le plus ancien qui distingue :
● une prostate crâniale dont les canaux excrétoires s’abouchent à la partie supérieure du Veru Montanum ;
● une prostate caudale dont les canaux s’abouchent à la partie inférieure du Veru Montanum ;
– Du modèle de Mc Neal (figure 2), qui distingue 5 zones:
● une zone périphérique ;
● une zone centrale ;
● une zone transitionnelle ;
● une zone fibro-musculaire ;
● une zone péri urétrale.
C’est aux dépens de la zone périphérique que se développent 70% des cas de cancer de la prostate. Ensuite vient la zone de transition avec moins de 30% des cas souvent découverts de façon fortuite lors d’une résection de la prostate pour adénome. Les cas de cancer de la prostate qui se développent au niveau de la zone centrale sont surtout le fait d’un envahissement secondaire.
Structure
La prostate est séparée des structures adjacentes par une capsule conjonctive mince, adhérente, envoyant des cloisons qui la subdivisent en lobules. Cette capsule constitue un rapport important pour la classification du cancer de la prostate. La prostate est formée au plan histologique de deux contingents principaux :
– le contingent épithélial glandulaire : il est constitué d’acini qui se regroupent en lobules. Les structures épithéliales apparaissent bistratifiées. Les lobules sont centrés par des canaux secondaires drainés dans des canaux principaux. A leur extrémité terminale ces canaux principaux présentent un revêtement urothélial. Dans plus de 95% des cas les adénocarcinomes naissent des structures glandulaires acineuses ou des canaux secondaires.
– le contingent stromal : il est constitué essentiellement de cellules musculaires lisses.
Rapports
La loge prostatique
Elle est constituée par les feuillets provenant des différentes aponévroses de la région :
– En avant et latéralement : la lame pré-prostatique ou fascia pelvien latéral, elle est en continuité directe avec la capsule prostatique
– En arrière : l’aponévrose prostato-péritonéale de Denonvillers constituée de deux feuillets antérieur et postérieur. Elle est située entre la paroi antérieure du rectum et la face postérieure de la prostate. Le plan de décollement lors de la prostatectomie radicale passe entre ces deux feuillets antérieur et postérieur. Le nonrespect de ce décollement expose au risque de marge positive.
– En bas : l’aponévrose périnéale moyenne et l’entonnoir des muscles releveurs de l’anus.
– En haut : le mince feuillet inter vesico-prostatique sépare inconstamment la loge prostatique de la loge vésicale.
Rapports dans la loge prostatique
L’urètre prostatique traverse de haut en bas la prostate. Sa portion initiale incluant le sphincter lisse est emportée avec la pièce opératoire. Sa paroi postérieure est soulevée par le colliculus séminal de chaque côté duquel s’abouchent les canaux éjaculateurs. L’exérèse en bloc de la prostate, des vésicules séminales et du segment terminal des canaux déférents explique l’absence d’éjaculation après prostatectomie.
Rapports par l’intermédiaire de la loge
– La face antérieure
Elle répond à l’espace pré-prostatique qui est limité :
● En avant : les 1/3 inferieures de la symphyse pubienne
● En arrière : la lame pré prostatique
● En haut : le ligament pubo-vésical
● Latéralement : l’aponévrose périnéale moyenne .
L’espace pré-prostatique contient le plexus veineux de Santorini qui reçoit les veines dorsales du pénis, les veines de l’urètre postérieur et de la prostate. L’abord de l’apex prostatique commence par l’hémostase de ce plexus afin de maintenir le champ opératoire le plus exsangue possible.
– La face postérieure
Elle répond par intermédiaire de l’aponévrose prostato-péritonéale de Denonvilliers à la face antérieure du rectum. Cette aponévrose est fixée au sommet de la prostate et au bord postérieur de l’aponévrose périnéale moyenne par le petit muscle rectourétral de Roux. La dissection de la face postérieure de la prostate est facilitée par la présence de cette aponévrose de Denonvilliers qui délimite une zone avasculaire et constitue un plan de clivage entre le rectum et la prostate.
– Les faces latérales
La prostate répond latéralement à l’espace pelvi-rectal limité en dehors par les muscles releveurs de l’anus. Cet espace contient les bandelettes vasculo-nerveuses nécessaires à l’érection. Ces bandelettes sont préservées en menant la dissection au ras de la capsule prostatique.
– La base
Elle est de forme quadrilatère et présente 3 segments :
● un segment antérieur
● un segment moyen inter urétéral
● un segment postérieur vésico-déférentiel qui répond à l’aponévrose de Denonvilliers qui contient les vésicules séminales et les ampoules déférentiels. Ces éléments font parties de la pièce opératoire lors de la prostatectomie radicale.
– L’apex
Il est en contact avec le sphincter strié et répond au plan moyen du périnée par le biais de l’urètre membraneux. Le sphincter strié constitue un anneau complet au niveau de l’urètre membraneux et de l’apex prostatique, tandis que plus haut, il se prolonge par une mince lame musculaire pré-prostatique. Il participe à la continence alors la section de ses fibres lors de la prostatectomie radicale doit se faire au maximum à 3mm de l’apex de la prostate afin d’éviter le risque d’incontinence urinaire post-opératoire d’une part et d’autre part des marges d’exérèses pathologiques. L’apex prostatique répond en avant à la symphyse pubienne à 2 cm au-dessous de son bord inférieur ; en arrière à la courbe périnéale du rectum et en bas au diaphragme uro-génital.
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Table des matières
INTRODUCTION
1) Rappels anatomiques
1.1) Anatomie de la prostate
1.1.1) Anatomie descriptive
1.1.1.1) Situation
1.1.2) Configuration externe
1.1.2.1) Morphologie
1.1.2.2) Anatomie zonale
1.1.3) Structure
1.1.4) Rapports
1.1.4.1) La loge prostatique
1.1.4.2) Rapports dans la loge prostatique
1.1.4.3) Rapports par l’intermédiaire de la loge
1.1.5) Vascularisation
1.1.5.1) Vascularisation artérielle
1.1.5.2) Drainage veineux
1.1.5.3) Drainage lymphatique
1.1.5.4) Innervation
1.2) Anatomie du testicule
1.2.1) Anatomie descriptive
1.2.2) Structure
1.2.2.1) L’albuginée du testicule
1.2.2.2) Le parenchyme ou pulpe testiculaire
1.2.3) Rapports du testicule
1.2.3.1) La tunique vaginale
1.2.3.2) La face médiale
1.2.3.3) La face latérale
1.2.3.4) Le bord antérieur
1.2.3.5) Le bord postérieur
1.2.3.6) Les extrémités
1.2.4) Vascularisation-Innervation
2) Etio-pathogenie du cancer de la prostate
2.1) Rappels physiologiques : hormono-dépendance de la croissance des cellules prostatiques
2.1.1) Biosynthèse des androgènes
2.1.2) Métabolisme des androgènes
2.2) Physiopathologie
2.2.1) La carcinogenèse
2.2.2) Le développement tumoral
2.3) Facteurs de risques
3) Diagnostic
3.1) Diagnostic positif
3.1.1) Circonstances de découverte
3.1.2) Examen clinique
3.1.3) Examens complémentaires
3.1.3.1) Examens biologiques
3.1.3.2) Echographie endorectale
3.1.3.3) Anatomopathologie
3.1.3.3.1) Ponction-biopsie prostatique (PBP)
3.1.3.3.2) Autres preuves histologiques
3.2) Bilan d’extension
3.2.1) Bilan d’extension locale
3.2.1.1) Le toucher rectal (TR)
3.2.1.2) L’échographie endorectale
3.2.1.3) Les biopsies
3.2.1.4) La tomodensitométrie pelvienne
3.2.1.5) L’imagerie par résonance magnétique (I.R.M)
3.2.2) Recherche de métastases ganglionnaires
3.2.2.1) L’examen clinique et l’échographie
3.2.2.2) La tomodensitométrie pelvienne et l’IRM
3.2.2.3) Curage ganglionnaire chirurgical ilio-obturateur
3.2.3) Recherche de métastases osseuses
3.2.3.1) Signes cliniques évocateurs
3.2.3.2) Radiographies standards
3.2.3.3) Scintigraphie osseuse
3.2.3.4) IRM
3.2.4) Le reste du bilan d’extension
3.2.4.1) Tomodensitométrie abdomino-pelvienne
3.2.4.2) Evaluation de l’atteinte pulmonaire
3.2.4.3) Evaluation de l’atteinte hépatique
3.2.5) Bilan du terrain et de l’état général du patient
3.3) Classification
3.3.1) Classification TNM du cancer de la prostate
3.4) Evolution – Pronostic
3.4.1) Evolution naturelle
3.4.1.1) Evolution locale
3.4.1.2) Evolution générale
3.4.2) Evolution sous traitement
3.4.3) Facteurs pronostiques
3.4.3.1) Le stade tumoral (classification TNM)
3.4.3.2) Score histo-pronostique de Gleason
3.4.3.3) Taux de PSA
3.4.3.4) Age
4) Rappels thérapeutiques
4.1) Buts
4.2) Les moyens thérapeutiques
4.2.1) L’hormonothérapie
4.2.1.1) La suppression des androgènes testiculaires, ou castration
4.2.1.2) La castration chirurgicale
4.2.1.3) La castration médicale
4.2.1.4) Inactivation des androgènes
4.2.2) La chimiothérapie
4.2.3) Corticothérapie
4.2.4) Autres traitements palliatifs
4.2.4.1) Au niveau du bas appareil urinaire
4.2.4.2) Au niveau du haut appareil urinaire
5) Indications
5.1) Cancer métastatique
5.2) Cancer résistant à la castration
CONCLUSION
