Soutenance mémoire
DEFINITION
L’utérus cicatriciel est un utérus portant en un endroit quelconque du corps ou de l’isthme, une ou plusieurs cicatrices myométriales.
Cette définition donnée par PAPIERNICK [46] exclut :
− les cicatrices purement séreusesde myomectomie pour myomes sous séreux,
− les cicatrices de cure de malformations ou de synéchies,
− les cicatrices de résections de polypes sans effraction du myomètre.
ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
Césariennes
Dans les pays à haut niveau de développement sanitaire
En 1982, aux Etats- Unis, PLACEK etTAFFEL [48] estimaient le taux de césariennes à 25%. En Australie, il était de 13,1% à Melbourne selon TARGETT [60].
En France, en 1988, le taux moyen était de 10% avec des extrêmes à 7et 15% [37].
Une étude nationale israëlienne lasituait, en 1990, à 9,6% [42].
D’après PAPIERNICK [46], la mortalité maternelle globaleoscillait autour de 5 à 20 pour 100 000 naissances vivantes et ce ratio était multiplié par un facteur de 2 à 10 après césarienne. Taux comparable à celuide HADDAD et MARIA [34] pour qui, la mortalité maternelle après césarienne variait de 1 à 2 pour 1000 césariennes. La morbidité maternelle suivait la même tendance mais dans des proportions encore plus importantes [46].
Quant à la mortalité périnatale globale, elle restait inférieure à 12‰ [46].
Au point de vue santé publique, HADDAD et MARIA [34] ont rapporté une enquête américaine du ″Public Citizen Health Research Group″qui estimait à 475 000 le nombre de césariennes inutiles en 1987. Ces césariennes ont eu un coût humain, médical et économique non négligeable. En effet, elles ont été responsables de 25 à 100 décès maternels évitables, de 25 000 infections maternelles et de 1,1 millions de journées d’hospitalisation supplémentaires pour un coût global de 1 milliard de dollars ($) US.
Dans les pays à faible niveau de développement sanitaire
Le taux de césarienne était de 32% en 1990 au Brésil [46].
En Afrique noire, les données étaient fragmentaires, variant de 5,2% en 1998 à Bangui [56] (R.C.A.), à 11,6% à Ouagadougou (Burkina Faso) en 1995 [27] et 19,5% à Enugu (Nigéria) en 1990 [29]. Au Sénégal, à laCGO, il atteignait 25,1% en 2001 [44].
La mortalité maternelle globale était estimée par PAPIERNICK [46] dans une fourchette comprise entre 100 et 500 décès pour 100 000 naissances vivantes. La mortalité après césarienne était de 0,28% à Casablanca (Maroc) [2] et de 3,45% [25] à Conakry (Guinée). NGOM [44] avait retrouvé dans sa série à Dakar 0,8% de décès par césarienne et une morbidité maternelle de 10,5%.
La mortalité périnatale globale rapportée par l’OMS était de 57 pour 1000 naissances vivantes [45].
Utérus cicatriciels
Dans les pays à haut niveau de développement sanitaire
En 1992, la prévalence des utérus cicatriciels en France était estimée à 10,05% à Caen par HERLICOVIEZ [35], contre 5,86% à Limoges pour VENDETELLI [63] la même année. Alors qu’à Lille, COSSON l’évaluait à 7% en 1995 [23].
En Australie, APPLETON et collaborateurs rapportaient, dans une étude multicentrique, un taux de 9,2% en 2000 [1].Ainsi, à la fin du XX ème siècle et au début du présent millénaire, la fréquence des utérus cicatriciels variait de 6 à 12% selon les pays [13].
En France, en 1992, les césariennes étaient réalisées dans 50% des cas chez des primipares de telle sorte qu’une femme sur 10 posait le problème de l’accouchement sur utérus cicatriciel pour son deuxième enfant [37]. En 2003, CASSIGNOL et RUDIGOZ [17] confirmaient que près de 10% des femmes quivenaient accoucher étaient porteuses d’un utérus cicatriciel.
Si la mortalité maternelle après césarienne est faible (1 à 2 décès pour 1000 césariennes [46]), la morbidité maternelle dans ce groupe, quand à elle, pose encore bien des problèmes. BERGER et collaborateurs [12] ont montré que la morbidité maternelle est significativement plus élevée en cas d’échec de l’épreuve du travail (27,2%) qu’au cours de césarienne prophylactique (19,4%) et plus encore que celle observée au décours d’un accouchement par voie basse (9,4%). Elle est comparable à celle des césariennes réalisées pour échec du travail sur utérus « neuf », le facteur incriminé n’étant alors plusla cicatrice utérine maisla durée du travail [34]. Si la morbidité fœtale présente des variations semblables avec 19,18% de complications en cas d’échec de l’épreuve du travail, 11% dans les cas de césarienne prophylactique et 5,19% dans les accouchements par voie basse [11], à l’inverse, la mortalité périnatale après épreuve utérine n’est pas négligeable : 8‰ comparée à la césarienne prophylactique 4‰ [34].
Néanmoins, afin d’améliorer le pronostic materno- fœtal, la plupart des auteurs s’accorde sur l’option de privilégier l’accouchement par voie bassechaque fois que c’est possible car il existe un risque significatif pour l’enfant lié à la césarienne elle- même, surtout quand elle est réalisée avant le début du travail.
Dans les pays à faible niveau de développement sanitaire
La prévalence observée, au fil des années, tend vers les données collectées ailleurs dans le monde. A Casablanca (Maroc), elle est passée de 4,3% en 1994 pour EL MANSOURI [30] à 6,3%, 6,7 voire 6,8% pour ABASSI, ABOULFALAH et collaborateurs entre 1998 et2000 [1, 3, 4,5].
En Afrique noire, en 1991, Van ROOSMALEN [51] retrouvait une incidence des utérus cicatriciels de 1,8% dans les High Landsen Tanzanie rurale contre 2,4% pour TSHILOMBO et collaborateurs [61] à Kinshasa (R.D.C.) la même année. En 2002, à Lomé (Togo), ils représentent 5,9%des accouchements selon BAETA [7]. En résumé, dans nos contrées, l’accouchement sur utérus cicatriciel concernait 1 parturiente sur 20.
Nombre de césariennes antérieures
D’après les recommandations de l’A.C.O.G., il n’existe pas de contre- indication à l’épreuve utérine sur utérus multi- cicatriciel [34, 49] moyennant une sélection rigoureuse et une surveillance optimale des patientes. Sur une série de 230 utérus bi- cicatriciels, CHATTOPADHYAY [22] et collaborateurs à Riyadh ont effectué 50% césariennes prophylactiques et autant d’épreuves utérines qui se sont soldées par 90% d’accouchement par voie basse et 10% de césariennes en urgence donnant au total 55,2% de césariennes et 44,8% d’accouchements par voie vaginale. Ils ont enregistré 1 cas de rupture utérine incomplète (0,8%) sans altération du pronosticmaterno- fœtal et 1 cas d’hystérectomie pour atonie utérine après césarienne pour échecde l’épreuve du travail et macrosomie et un décès maternel par placenta praevia acreta dans le groupe des césariennes prophylactiques.
Age et parité de la mère
L’age n’influerait pas sur le mode d’accouchement des patientes.
Avec la grande multiparité, DYACK et collaborateurs [28] ont observé 40% de complications en cas d’épreuve utérine, la rupture utérine venant en tête avec 11% des patientes de ce groupe. L’usage de l’ocytocine est toléré mais avec un grand discernement. Aussi, les auteurs [28] préconisent-ils, chez ces patientes, la césarienne prophylactique avec ligature des trompes.
Etude proprement dite du segment inférieur
L’hystérographie en période gynécologiquen’étant pas concluante, certains auteurs ont proposé l’échographie obstétricale comme moyen d’investigation pour identifier un facteur prédictifde la rupture utérine.
Empruntant cet axe de recherche, MICHAELS et collaborateurs [42], en 1988, ont mené une étude cas- témoin portant sur 70 patientes pour détecter à l’échographie les anomalies du segment inférieur des utérus cicatriciels. Pour cela, ils ont mesuré à l’aide d’une sonde de 3,5 MHz la longueur, l’épaisseur du segment inférieur ainsi que la longueur du col. En cas decésarienne, ils ont comparé les résultats de l’échographie à ceux de l’état macroscopique du segment inférieur en per- opératoire. Ils ont établi qu’il n’y avait pas de différence significative entre les cas et les témoins pour les paramètres que sont la longueur du col et celle du segment inférieur. Par contre, au plan statistique, l’épaisseur moyenne du segment inférieur – distance mesurée entre la membrane chorio- amniotique et la muscularis- mucosae de la vessie – était significativement différente (p < 0,01) chez les patientes présentant des anomalies du segment inférieur par rapport au groupe témoin.
Le défect pariétal a été confirmé à la césarienne dans 92,3% des cas, conférant au test t de STUDENT ou test du χ² avec correction de YATES une sensibilité de 100% et une spécificité de 98,2% .L’échographie devait être réalisée pour cela entre la 28SA et 36SA. Par ailleurs, ils ont constaté que le segment inférieur se formait plus précocement chez les patientes à risque (p < 0,01).
En 1996, ROZENBERG et collaborateurs [53], sur une étude en double aveugle, ont montré que le risque de défect pariétal est directement corréléau degré de minceur du segment inférieur mesuré à 37SA. Tout segment inférieur épais est solide car le risque de rupture utérine diminuait significativement quand l’épaisseur de ce dernier était supérieure ou égale à 3,5 mm. Au-delà de cette limite, 70,9% des patientes avait un faible risque de rupture utérine. La sensibilité du test était de 88% et sa valeur prédictive négative de 99%. Sa valeur prédictive positive était faible en deçà de 3,5 mm car tout segment inférieur mince n’est pas anormal.
QURESHI et collaborateurs [50], dans une étude similaire caractérisée par l’utilisation d’une sonde endo- vaginale de 5 MHz et par une valeur- seuil de 2 mm pour l’épaisseur du segment inférieur, ont retrouvé dans 100%des cas un segment inférieur de bonne qualité en per- opératoire quand son épaisseur mesurée est supérieure à 2 mm et inversement. La sensibilité du test était de 86,7%, sa spécificité de 100%, sa valeur prédictive positive de 100% et sa valeur prédictive négative de 86,7%.
Cependant, ils n’ont pas observéde corrélation entre le nombre de cicatrices antérieures ou l’espace inter- génésique et l’épaisseur du segment inférieur.
Histologie
Selon RUIZ- VELASCO et collaborateurs [55], la cicatrice utérine, du fait de sa nature fibreuse, représente lazone de fragilisation élective de l’utérus cicatriciel. La cicatrisation est un phénomène évolutif de recolonisation conjonctive s’étalant sur au moins un an ; elle se traduit, au niveau del’ancienne cicatrice, par une prolifération conjonctive irrégulière associée à des fibres musculaires lisses de petite dimension et de mauvaise qualité formant des faisceaux musculaires dissociés et fragmentés. Ces phénomènes expliquent la perte des qualités d’extensibilité et de contractilité propres aux fibres musculaires normales. Au niveau de la cicatrice, elle entrave plus ou moins la transmission au col de l’activité utérine. Ainsi, la qualité d’une cicatrice est inversement proportionnelle à :
− la quantité de tissu fibreux,
− la quantité de fibres musculaires lisses,
− la hyalinisation et
− à la rareté des éléments vasculaires.
L’ACCOUCHEMENT PROPREMENT DIT
Le choix de la voie d’accouchement est guidépar les différents facteurs cités plus haut. Si les arguments anamnestiques, cliniques et para- cliniques orientent dans le sens d’un accouchement par voie basse, l’épreuve utérine est tentée. La césarienne prophylactique s’impose dans lecas contraire. Néanmoins, les aléas de l’accouchement par les voies naturelles pourraient faire croire que la césarienne prophylactique, plus ″rassurante″pour l’obstétricien, serait de meilleur pronostic pourl’enfant. Il n’en est rien. Ainsi, PAPIERNICK [46] note que la mortalité périnatale est plus importante dans la césarienne itérative qu’après un accouchement par voie basse du fait des prématurités iatrogènes et des complications pulmonaires. En cas de césarienne prophylactique, HADDAD et MARIA [34] expliquent la détresse respiratoire observée chez les nouveau- nés par l’absence de stress fœtal lié à la non- sécrétion de catécholamines.
Elle est déclenchée, en physiologie, par les contractions utérines. Ces hormones sont nécessaires à une meilleure adaptation du nouveau- né à la vie extra- utérine par 3 phénomènes : facilitation de la fonction pulmonaire, mobilisation des réserves énergétiques et redistribution de la circulation vasculaire vers le cœur et le cerveau. De plus, l’absence de phénomène de « chasse pulmonaire » en rapport avec le « laminage » de la cage thoracique au cours de la traversée de la filièrepelvi- génitale maternelle aggrave l’hypoxie. Ainsi, ce sont les progrès de la réanimation néonatale, plus que la césarienne prophylactique, qui ont permis de réduire la mortalitéet de la morbidité néo- natales [46].
Perfusion d’ocytociques
ROSEN et collaborateurs [52], dans une méta- analyse portant sur 11 500 épreuves utérines sur utérus cicatriciel, ont conclu que la conduite du travail par l’ocytocine n’influait pas sur le taux de rupture utérine complète ou incomplète.
L’A.C.O.G. encourage même les praticiens à diriger le travail sur utérus cicatriciel de la même manière et avec la mêmerigueur qu’ils l’auraient fait avec un utérus intact [34].
Cependant, il faut souligner que l’indication dela direction du travail se limite à la dystocie dynamique pure à type d’hypocinésie prouvée par le tracé de la tocographie interne. Elle n’est pas faite pour un « travail forcé » mais pour obtenir des contractions utérines suffisamment fréquentes (3 à 4 toutes les 10 minutes), de durée suffisante (30 à 40 secondes), efficientes (d’intensité maximale comprise entre 50 et 70 mm de mercure) avec un bon relâchement interphasaire.
Afin de minorer le risque de rupture utérine, BECKLEY et collaborateurs [8] préconisent une réduction du débit de la perfusion et une vigilance accrue en fin depremière phase du travail où il y a une tendance naturelle à la hausse de la pression intra- utérine.
Analgésie péridurale
L’A.C.O.G. préconise une anesthésie loco- régionale en cas d’épreuve utérine car il s’agit d’un accouchement à risque [34].
En effet, la douleur de la rupture utérine persiste malgré l’anesthésie ; le péritoine, point de départ de cette douleur, n’est pas concerné par ce mode d’anesthésie [46].
La crainte qu’elle pourrait masquer la douleur d’un syndrome de pré- rupture ne serait donc pas justifiée.
Méthodes
Il s’agissait d’une étude descriptive et prospective menée sur une durée de 11 mois. Elle s’est déroulée en 2 phases ; une première allant du 1 er février au 31 juillet 2000 et la seconde du 1 er janvier au 15 juin 2001.
Différents paramètres ont été recueillis. Du point de vue épidémiologique, nous avons relevé l’âge de la patiente, son origine géographique, le nombre de grossesses, la parité et l’âge gestationnel.
Au plan clinique, chez la mère, étaient étudiés les facteurs ci- après :le suivi pré- natal, l’espace inter- génésique, le mode d’admission, le nombre de césariennes antérieures, le contexte de la 1 ère césarienne, l’indication de la 1ère césarienne, l’indication de la 2 nde césarienne, la voie d’accouchement, le contexte de la césarienne actuelle, l’indication de la césarienne de la grossesse en question, les délais de réalisation de la césarienne, le type d’anesthésie, la morbidité et la mortalité.
Toujours au plan clinique, mais cette foischez le nouveau- né, nous avons examiné la morbidité et la mortalité néo-natales précoces.
L’étude paraclinique était menée au moyen de deux outils : l’échographie et l’histologie.
Avec un échographe Nemio 10 de marque TOSHIBA, nousavons mesuré l’épaisseur du segment inférieur ; la sonde de 3,5 MHz était posée de manière sagittale sur la paroi pelvienne antérieure de la patiente, vessie pleine. Il s’agissait d’évaluer, sur un fœtus à terme en présentation céphalique, l’épaisseur du myomètre dans sa zone la plus mince correspondant à la région hypoéchogène comprise entre la vessie en avant et la cavité amniotique enarrière ; le premier caliperétait posé sur la face postérieure du détrusor, le second sur le versant externe des membranes contre lequel venait s’appuyer la tête foetale.
Epreuve utérine
Durée de l’épreuve utérine
Chez 101 de nos patientes, la durée du travail a pu être mesurée : elle était de 3h10 minutes. En cas de succès de l’épreuveutérine, l’accouchement par voie basse survenait après 3h 06 minutes et la phase expulsive durait 19 minutes ; en cas d’échec, l’épreuve était arrêtée, en moyenne, au bout de 3h 22 minutes.
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Table des matières
Introduction
Première partie : Rappelssur les principes généraux de l’accouchement sur utérus cicatriciel
I/ Définition
II/ Aspects épidémiologiques
III/ Mode d’accouchement
IV/ L’accouchement proprement dit
V/ Complications
Deuxième partie : Notre Travail
I/ Matériel et méthodes
II/ Résultats
II-1/ Etude descriptive
II-1-1/ Aspectsépidémiologiques
II-1-2/ Aspects cliniques
II-1-3/ Aspects paracliniques
II-1-4/ Aspects pronostiques
II-2/ Etude analytique
II-2-1/ Aspects cliniques etparacliniques
II-2-2/ Aspects pronostiques
III/ Commentaires
III-1/ Particularités
III-2 / Issues
III-3/ Pronostic
III-4/ Coût économique
IV/ Recommandations
Conclusion
