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DEFINITION
L’insuffisance rénale aiguë (IRA) se définit comme une altération brutale ou rapidement progressive, totale ou partielle, potentiellement réversible, de la filtration glomérulaire qui aboutit à l’incapacité des reins à éliminer les déchets métaboliques terminaux surtout azotés et à maintenir l’homéostasie hydroéléctrolytique et acidobasique de l’organisme. (1) (2) D’autres définitions biologiques, qui peuvent aider à elles seules à poser le diagnostic de l’IRA, sont aussi retenues :
• augmentation brutale de plus de 50% de la valeur basale de la Créatininémie (Pcr).
• diminution brutale de plus de 50% de la Clairance de la Créatinine calculée ou estimée (Cocr). (1)
• nécessité de dialyse .
L’IRA est à différencier de l’insuffisance rénale chronique qui est par définition une dégradation progressive et irréversible de la fonction rénale. Le patient atteint d’IRA n’a pas d’histoire rénale ancienne avec augmentation progressive de la créatininémie. Son tableau clinique et biologique ne contient pas d’anémie et d’hypocalcémie et surtout par la taille des reins est normale et qu’il y a une bonne différenciation corticomédullaire à l’échographie (5). Elle est aussi à différencier de la rétention aiguë des urines dans la vessie où les reins fonctionnent bien, secrètent de l’urine qui n’arrive pas à être évacuée. (2) L’IRA peut être découverte au stade de complications qui peuvent mettre en jeu la vie si elles ne sont pas prises en charge précocement et efficacement. D’ailleurs ces complications, que nous verrons ultérieurement, sont des indications indéniables d’épuration extra rénale (EER).
EPIDEMIOLOGIE
Selon le pays
A Madagascar, faute de publication récente, on ne peut estimer la prévalence de l’IRA. Depuis l’ouverture du service de Réanimation Néphrologique de l’H.J.R.A, une étude à propos de 44 cas d’IRA a été faite (IRA de 1987 à 1992). Les IRA postpaludéenne et post-abortive sont fréquemment retrouvées (6). Les médecins et centres hospitaliers essaient de se faire communiquer les cas qui se présentent à eux. Par exemple, des cas d’IRA par intoxication au tambavy « Vaironto », d’autant plus que les Malgaches ont l’habitude de prendre cette décoction qu’est le tambavy depuis l’ancien temps (7). Il y a aussi les cas d’IRA lors de paludisme dont Madagascar en est endémique. D’autres causes peuvent provoquer l’IRA à Madagascar.
En France, l’IRA constitue 1% des admissions hospitalières, dont 2% à 5% surviennent lors d’une hospitalisation et 4% à 15% lors de certaines circonstances telles que chirurgie cardiaque ou aortique sous circulation extracorporelle. L’IRA fonctionnelle et l’IRA organique sont les plus fréquentes. L’IRA fonctionnelle constitue 70% des cas d’IRA survenant en ville et 10% des cas d’IRA survenant à l’hôpital. 60% des IRA survenues à l’hôpital sont liées à des agressions médicamenteuses. Par exemple, un insuffisant cardiaque qu’on traite par l’anti inflammatoire non stéroïdien (AINS) ou un malade sous inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) qu’on expose à des produits de contraste iodés (1). Des chiffres plus exhaustifs sont donnés par l’enquête de la Société de Néphrologie, conduite pendant une période de un an chez tous les patients ayant eu une IRA qui étaient au nombre de 2175 : 398 soit 18.3% de ces patients ont une IRA attribuée à un médicament dont 35% par des antibiotiques surtout les aminoglycosides, 35% par des AINS, 13% par des produits de contraste iodés, 5% par des diurétiques et 4% par des antinéoplasiques lors d’une chimiothérapie .
Dans le reste de l’Europe, l’incidence annuelle de l’IRA est de 137 à 185 par million d’habitants au Royaume-Uni et de 209 par million d’habitants en Espagne.
En Asie (Corée, Sibérie orientale), un virus, dont le réservoir principal est le rongeur, est réputé pour provoquer une IRA du fait de son fort tropisme rénal. C’est l’Hantaa-virus. L’IRA se présente sous forme de néphrite hémorragique. Ce virus sévit aussi en Scandinavie, Hongrie, Bulgarie, Belgique et le Nord de la France.
Aux Etats-Unis, dans une population générale, le risque d’IRA est de 260 à 800 par million d’habitants. Ceci est plus important chez certaine population : 40% à 60% des patients ayant subi une transplantation de la moelle font une IRA dans une unité de soins intensifs (11). Depuis 1968, 200 cas d’IRA sont relevés lors de l’infection parasitaire par le Babésia microti après morsure de tiques surtout au Nord-Est de l’Amérique et au Sud-Est du Canada. Cette maladie parasitaire provoque une hémolyse importante responsable de l’IRA. Elle atteint surtout les splénectomisés et les immunodéprimés. (12)] Du point de vue thérapeutique, l’hémofiltration et l’hémodialyse constituent 70% des indications.
L’atteinte rénale est fréquente lors de l’infection par VIH : l’IRA survient chez 50% des formes asymptomatiques, 20% des formes symptomatiques et 30% des malades du sida. L’Afrique est inévitablement concernée par ce problème du fait qu’il présente la plus haute prévalence de l’infection par VIH dans le monde. (14) D’autre part, les envenimations par des animaux terrestres provoquent une IRA par choc toxique. Or la prévalence de cet accident, souvent survenu dans une région reculée ou pauvre, est mésestimée faute de données épidémiologiques. Les scorpions sont les plus redoutés au Maghreb et au Proche Orient, les ophidiens en Afrique sub-saharien.
Selon le terrain
– Les patients atteints d’IRA peuvent être des insuffisants rénaux chroniques au préalable victimes d’une acuitisation.
– L’IRA est cinq fois plus fréquente chez les sujets âgés que chez les sujets jeunes du fait des modifications fonctionnelles et structurales vieillissant de leur rein, leur prédisposant à une hypoperfusion rénale.
– Le sexe n’influe pas sur la prévalence de l’IRA.
Facteurs de risque à développer une IRA
– âge avancé
– hypoperfusion rénale (état de déshydratation et d’hypovolémie)
– état septique
– drogues néphrotoxiques
– insuffisance rénale préalable
– insuffisance cardiaque
– chirurgie cardiovasculaire
– insuffisance hépatique
– athérome de cristaux de cholestérol .
La coexistence et l’action synergique de plusieurs de ces facteurs surviennent dans la plupart des cas. En gros, les patients présentent une défaillance d’autre organe avant que la défaillance rénale n’apparaisse.
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Table des matières
INTRODUCTION
PARTIE 1 : Rappels théoriques sur l’insuffisance rénale aiguë
I- Définition
II- Epidémiologie
II-1- Selon le pays
II-2- Selon le terrain
II-3- Facteurs de risque à développer une insuffisance rénale aiguë
II-4- Facteurs de morbidité
II-5- Facteurs de mortalité
III- Rappels anatomiques : le glomérule
IV- Les 3 types d’insuffisance rénale aiguë
III-1- L’insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
III-1-1- Physiopathologie
III-1-2- Diagnostic positif
III-1-3- Etiologie
III-1-4- Traitement
III-1-5- Evolution
III-2- L’insuffisance rénale aiguë organique
III-2-1- Physiopathologie
III-2-2- Anatomie pathologique
III-2-3- Diagnostic positif
III-2-4- Etiologie
III-2-5- Traitement
III-2-6- Evolution
III-3- L’insuffisance rénale aiguë obstructive
III-3-1- Physiopathologie
III-3-1- Diagnostic positif
III-3-2- Etiologie
III-3-3- Traitement
III-3-4- Evolution
V- Conclusion sur les rappels théoriques
PARTIE 2 : Cadre d’étude et méthodologie
I- Cadre d’étude : le service de Réanimation Néphrologique de l’HJRA
II- Méthodologie en vue de caractériser l’insuffisance rénale aiguë dans le service
• Critères d’inclusion
• Critères d’exclusion
PARTIE 3 : Observation des malades d’insuffisance rénale aiguë (35 observations)
I- Observations sur les insuffisances rénales aiguës fonctionnelles
II- Observations sur les insuffisances rénales aiguës organiques
III- Observations sur les insuffisances rénales aiguës obstructives
PARTIE 4 : Résultats
PARTIE 5 : Commentaires des résultats et discussions
CONCLUSION GENERALE
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIES
