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RAPPELS SUR L’UTERUS GRAVIDE
L’utérus est un organe féminin musculaire et creux dans lequel se développe le fœtus jusqu’au moment de l’accouchement (utérus gravidique). Il pèse normalement 50g et a une capacité de 2 à 3ml. A terme pèse 1000g et a une capacité de 4 à 5litres L’utérus se divise en trois parties distinctes pendant la grossesse:
– le corps utérin qui se développe en volume selon l’âge de la grossesse;
– le segment inférieur qui se forme à partir de l’isthme au sixième mois de la grossesse
– le col utérin qui constitue l’organe de parturition. Le segment inférieur a pour rôle de transmettre et moduler les contractions du corps vers le col .
Anatomie descriptive
Le corps utérin
Principal organe de la gestation, le corps utérin va se développer afin de pouvoir adapter sa capacité à celle de l’œuf, il est extensibles et facilite la progression du mobile fœtal au cours de l’accouchement.
Situation du fundus utérin
Au premier mois de la grossesse, il est intra-pelvien. Puis son bord supérieur déborde le bord supérieur du pubis à la fin du deuxième mois. A la fin du troisième mois, il est environ 14 cm au-dessus du pubis et devient nettement palpable. Au-delà ce stade, il prend environ 4 cm par mois en s’éloignant du pubis pour atteindre l’appendice xiphoïde à terme. A 4 mois et demi, il répond à l’ombilic et à terme, il est généralement entre 28 à 32cm du pubis .
Epaisseur de la paroi
Au début, la paroi utérine s’hypertrophie et au 4è mois, son épaisseur est de 3cm. Puis, en raison de l’arrêt du développement de la masse musculaire, alors que la cavité utérine continue de s’accroitre, elle s’amincit progressivement. Au voisinage du terme, son épaisseur environne 10mm sur les faces latérales et 4mm au niveau du fundus.
Forme
Au cours du premier mois, il se développe de manière asymétrique. Au deuxième mois, il est sphérique, semblable à une « orange » ; au troisième mois, à un « pamplemousse ». Au-delà du cinquième mois, il devient cylindrique, puis ovoïde à grosse extrémité supérieure. A l’approche du terme, l’utérus prend une forme irrégulière, aux dépens de la présentation et de la parité qui diminuent la tonicité de la paroi utérine. Dans certaines malformations, il est asymétrique ou étalé transversalement (utérus cordiforme).
Direction
L’utérus non gravide est généralement antéversé. Cette antéversion est de plus en plus accentuée au début de la grossesse et on assiste à un redressement progressif de l’utérus vers la troisième mois et à terme ; il est incliné vers la droite.
Rapports
L’utérus à terme est en rapport avec :
En avant
La paroi abdominale antérieure s’amincit et la ligne blanche qui s’élargit particulièrement dans la région ombilicale. La minceur de cette région doit inciter le chirurgien à la prudence lorsqu’il incise la paroi abdominale, parfois le grand omentum et plus rarement, des anses grêles s’y interposent.
En arrière
La colonne rachidienne renforce la veine cave inférieure et de l’aorte abdominale. Le contact de l’utérus avec le rachis se fait jusqu’ à la hauteur de la 3ème vertèbre lombaire et répond à la partie inférieure du duodéno-pancréas et à quelques anses intestinales. En décubitus dorsal, la compression de l’aorte ou de l’artère commune droite par l’utérus gravide se traduit par la diminution du pouls fémoral entre les contractions : effet dit « Poseiro ». La compression de la veine cave inférieure par l’utérus relâché provoque parfois un syndrome hypotensif grave : le choc postural ou le syndrome de compression cave inférieure.
Le côlon transverse refoule en arrière l’estomac, à droite le bord inférieur du foie et la vésicule biliaire. Plus bas sur les bords latéraux se trouvent reportés les trompes utérines, les ligaments ronds et ligaments propres de l’ovaire. Le côlon ascendant, le caecum et l’appendice vermiforme qui se trouvent à droite. Lorsque le caecum est libre, il ascensionne avec l’appendice au-dessus de la crête iliaque. Dans 88% des cas, l’appendice est au-dessus de la crête iliaque après 7 mois de grossesse. La palpation du caecum-appendice nécessite, chez la femme enceinte à terme, un décubitus latéral gauche qui permet à l’utérus gravide de basculer et de libérer le caecum appendice. Les annexes droites, placées dans un plan postérieur, sont cachées par l’utérus. Les anses grêles et le côlon sigmoïde qui recouvrent l’annexe gauche. Il n’est pas rare, en fin de grossesse, que ceux-ci tendent à déborder en avant. Le ligament rond gauche qui est visible dans la totalité de son trajet .
Le segment inférieur
Situé entre le corps et le col utérin, il n’existe que pendant la grossesse, plus précisément à partir du sixième mois de la grossesse chez les primipares et tardif pour les multipare.. Il se forme à partir de la région isthmique de l’utérus non gravide. Il possède une forme de calotte évasée ouverte en haut dont la limite inférieure correspond, avant le travail, à l’orifice interne du col et la limite supérieure siégeant à environ 2 cm au dessous de la zone d’adhérence intime du péritoine. En moyenne, le segment inférieur fait 7 à 10 cm de haut, 9 à 12 cm de large et 0.3 à 0.5 cm d’épaisseur, dimensions variant en fonction de la présentation et du degré d’engagement.
Il est constitué de trois tuniques, à savoir :
➤ La séreuse, faite de péritoine décollable
➤ La musculeuse, formée de deux couches :
– Couche superficielle, composée de fibres longitudinales très réduite
– Couche profonde ou interne constituée par l’archéo et le paléomyomètre dont les fibres sont à direction transversale.
➤ La muqueuse qui est la partie la moins épaisse .
Le segment inférieur est recouvert étroitement par le fascia pré segmentaire émanant du fascia pré vésical. Au cours du travail, il y a effacement et dilatation du col qui va se confondre avec le segment inférieur afin de constituer le canal cervico-segmentaire. La bonne formation du segment inférieur traduit un bon pronostic de l’accouchement. .
Le segment inférieur est en rapport avec :
o Face antérieure
La vessie est le rapport essentiel. Elle ascensionne généralement en fin de gestation. Le degré de réplétion, le degré d’engagement de la présentation, les adhérences vésicales après césarienne accentuent cette ascension.
La partie supérieure de la face antérieure du segment inférieur est recouverte par le péritoine vésical peu adhérent. Elle répond à la vessie dont elle est séparée par le culde-sac vésico-utérin. La partie inférieure de la face antérieure du segment inférieur répond au septum vésico-utérin (qui la sépare de la base vésicale). Ce septum constitue un plan de clivage exsangue.
o Face postérieure
Elle est recouverte du péritoine et répond par l’intermédiaire du cul-de-sac rectoutérin. Elle devient plus profonde au niveau du rectum.
o Faces latérales
Elles sont en rapport avec les paramètres contenant les vaisseaux utérins et l’uretère pelvien. L’expansion de l’utérus tend à accoler à sa paroi l’artère utérine et ses branches. Cet accolement est plus en arrière à droite qu’à gauche du fait de la dextrorotation physiologique de l’utérus. Pour la même raison, l’uretère gauche chemine pendant un court trajet sur la face antérolatérale gauche du segment inférieur .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS SUR L’HEMORRAGIE DU POST-PARTUM
I. Rappels sur l’utérus gravide
I.1.Anatomie descriptive
I.2. Vascularisation de l’utérus gravide
II. RAPPELS PHYSIOLOGIQUES SUR L’ACCOUCHEMENT
II.1. Le phénomène dynamique
II.2. Les phénomènes mécaniques
III. LES HEMORRAGIES DU POST-PARTUM
III.1.Généralités
III.2.Epidémiologie
III.3.Diagnostic positif
III.4.Diagnostic étiologique
IV.PRISE EN CHARGE DE L’HEMORRAGIE DU POST-PARTUM
IV.1.Buts
IV.2.Moyens et indications
DEUXIEME PARTIE: METHODES ET RESULTATS
I.METHODES
II.RESULTATS
II.1.Prévalence
II.2. Age
II.3. Mode d’admission avant l’accouchement
II.4. Les antécédents obstétricaux
II.5. Histoire de l’accouchement
II.6. Etiologies
II.7. Médicaments utilisés au cours du travail
II.8. Prise en charge
II.9. Evolution de l’HPP
TROISIEME PARTIE: DISCUSSION
I. La prévalence
II. L’âge maternel
III. Mode d’admission avant l’accouchement
IV. Antécédents obstétricaux
IV.1.La parité
IV.2. La Consultation prénatale
IV.3. Type de grossesse
IV.4. La hauteur utérine
IV.5. L’intervalle inter-génésique
V. Histoire de l’accouchement
V.1. Le type d’accouchement
V.2. La durée de travail
V.3.Le mode de délivrance
V.4. La durée de la délivrance
V.5. Le poids de naissance
V.6. L’état du fœtus à la naissance
VI. Les étiologies
VI.1. Atonies utérines
VI.2. Anomalie de l’insertion placentaire
VII. Médicaments administrés au cours du travail
VIII. Prise en charge
IX. Evolution de l’HPP
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
