Soutenance mémoire
RAPPELS SUR L’HEMODIALYSE
Définition de l’hémodialyse
C’est l’ensemble des techniques d’épurations extra-rénales (EER) extracorporelles qui utilisent une membrane artificielle semi-perméable permettant les échanges d’eau et de solutés entre le sang du malade et le dialysat qui circulent à contre courant. Elle permet l’élimination des toxines urémiques et la correction des troubles hydro-électrolytiques, phosphocalciques et acidobasiques résultant de la défaillance de la fonction excrétrice rénale [17, 18].
Matériaux et technique de dialyse
Matériaux de l’hémodialyse conventionnelle
C’est l’ensemble du matériel permettant la réalisation de la séance de dialyse. Il comprend :
✥ Moniteur-générateur d’hémodialyse : il assure plusieurs fonction dont :
– La production, le contrôle et la distribution du dialysat (débit du dialysat, composition chimique, pH, température, pression circuit dialysat) ;
– Assure la circulation sanguine extracorporelle et dans l’hémodialyseur ;
– Contrôle, monitore et sécurise le bon déroulement de la séance programmée;
– Plus récemment, il apporte une dimension nouvelle en assurant un contrôle de qualité par évaluation des performances d’épuration et en permettant un contrôle de la tolérance hémodynamique [19, 20].
✥ Abord vasculaire
Il est indispensable pour le bon déroulement de la séance de dialyse car permet d’avoir un débit sanguin suffisant. Il peut être soit :
– Une fistule artèrio-veineuse (FAV) : qui est une anastomose chirurgicale entre une artère et une veine superficielle le plus souvent latérale sur l’artère et terminale sur la veine. c’est l’abord vasculaire de choix [20].
– Un cathéter de dialyse : Soit un cathéter veineux central simple (fémoral, jugulaire) ou un cathéter veineux central tunnélisé (fémoral, jugulaire).
– Autres : Chambres implantables
✥ Circuit sanguin extracorporel
Il comprend une ligne artérielle (rouge) qui achemine le sang vers le filtre et une ligne veineuse (bleue) qui assure le retour du sang épuré. Pour assurer une bonne sécurité et minimiser le risque de complication au cours de la séance, un certain nombre de dispositifs est nécessaire : le monitorage grâce à des capteurs de pression (pression artérielle, pression veineuse), un détecteur d’air sur la ligne veineuse, des clamps de sécurité et des lignes pour apporter des solutés et médicaments [20]. La séance de dialyse peut nécessiter une anticoagulation.
✥ Dialyseur
C’est un dispositif comportant une membrane artificielle semi-perméable séparant deux compartiments dans lesquels circulent à contre-courant le sang du malade et le dialysat et à travers laquelle se déroulent les échanges entre le sang du malade et le dialysat [20]. Il existe des dialyseurs en plaques (elles ne sont plus utilisées) et des dialyseurs á fibres creuses (elles sont actuellement utilisées). Selon la nature de la membrane nous avons les membranes cellulosiques, cellulosiques modifiés, et les membranes synthétiques qui sont actuellement utilisées. Les membranes de dialyse peuvent avoir une perméabilité haute, moyenne ou basse [20].
✥ Dialysat
C’est une solution hydro-électrolytique préparée par le générateur de dialyse à partir de l’eau osmosée et des concentrés acide et bicarbonate. Il est indispensable á la dialyse et comporte les caractéristiques suivants :
– Sa composition doit être adapté au patient ;
– Il circule à contre-courant avec le sang du patient ;
– Le débit est constant : 500 ml/mn [19, 20].
Techniques de l’hémodialyse
Il existe essentiellement 3 modalités d’hémodialyses qui diffèrent selon le principe physicochimique et le matériel utilisé.
✥ Hémodialyse conventionnelle
Dans cette technique, l’épuration des toxines urémiques du sang se fait à travers une membrane semi-perméable principalement par diffusion et secondairement par convection. Le transfert d’eau et de sodium se fait principalement par ultrafiltration. La composition du plasma tend à se rapprocher de celle du dialysat, permettant ainsi l’épuration des déchets et des toxines urémiques (que le dialysat ne contient pas) et les concentrations ioniques se rapprochent de leurs valeurs physiologiques [18, 19]. En ce qui concerne le bilan hydrique, le transfert d’eau à travers la membrane de dialyse est obtenu par ultrafiltration du plasma grâce à l’établissement d’une différence de pression hydrostatique entre le sang et le dialysat appelée pression transmembranaire (PTM). L’ultrafiltration est réglée par le moniteur de dialyse de manière à obtenir la perte de poids prescrite qui est en général égale à la prise de poids depuis la séance précédente. Le flux hydrique d’ultrafiltration généré par la pression transmembranaire entraîne également les solutés qui peuvent traverser la membrane (transfert convectif), mais en hémodialyse conventionnelle, le transfert convectif par ultrafiltration représente, en ce qui concerne l’urée, moins de 5 % du transfert total [17, 18]. En pratique, le sang circule dans une ligne extracorporelle à un débit habituellement compris chez l’adulte entre 200 et 400 ml/min. Le dialysat circule dans le dialyseur généralement en circuit ouvert (c’est-à-dire qu’il est jeté à l’égout après un seul passage dans le dialyseur) et à contre-courant augmentant ainsi l’efficacité de la diffusion [18, 19]. En résumé, cette technique a les caractéristiques suivantes :
– Permet l’élimination des solutés essentiellement par diffusion.
– A raison de 3 séances de dialyse de 4 heures chacune par semaine.
– Avec une durée plus courte possible en cas de FRR > 5 ml/min.
– Utilise des membranes de dialyse conventionnelles (de basse performance) le plus souvent.
✥ Hémofiltration
En hémofiltration, le transfert de l’eau et des solutés se fait uniquement par ultrafiltration. Comme dans le glomérule : il n’y a pas de dialysat et le liquide de dialyse est utilisé seulement comme liquide de substitution qui joue le rôle de la réabsorption tubulaire. La composition du plasma tend à s’équilibrer à celle du liquide de substitution [18, 19]. Le moniteur d’hémofiltration contrôle le bilan hydrique en ultrafiltrant un volume correspondant au volume réinjecté augmenté de la perte de poids souhaitée (Cf. figure 1). L’importance du volume réinjecté confère à l’hémofiltration une grande efficacité en ce qui concerne l’épuration des moyennes molécules [18, 19]. L’hémofiltration est cependant une technique de mise en œuvre délicate en raison de l’importance du volume de liquide de substitution à réinjecter, qui ne parvient pas à la rendre aussi efficace que l’hémodialyse conventionnelle en ce qui concerne l’épuration de l’urée et des petites molécules [18].
✥ Hémodiafiltration
C’est une technique dans laquelle l’épuration des solutés est obtenue par l’association d’un transfert diffusif (comme en hémodialyse conventionnelle) et d’un transfert convectif (comme en hémofiltration). Dans cette technique, le liquide de dialyse sert à la fois de dialysat et de liquide de substitution [19] (Cf. figure 2). De nombreuses études observationnelles ont suggéré la supériorité des techniques convectives en termes d’épuration des moyennes molécules, de stabilité cardiovasculaire et même de mortalité cardiovasculaire et globale [20]. Cependant, les résultats des études prospectives randomisées restent assez décevants [21, 23], car la comparaison entre techniques convectives et hémodialyse conventionnelle a abouti à la mise en évidence de différences qui ne sont souvent significatives que dans des sous-groupes non randomisés de patients. Cependant, ces différences sont toujours en faveur des techniques convectives, ce qui incite à prôner raisonnablement le développement de ces dernières, et particulièrement de l’hémodiafiltration en ligne [24]. Avec les moyens technologiques actuels, elle n’est pratiquement pas plus coûteuse que l’hémodialyse conventionnelle avec une membrane à haute perméabilité et un dialysat ultrapur [25].
✥ Autres techniques
D’autres modalités peuvent être proposées, mais restent moins répandues principalement en raison de leur coût.
– Biofiltration sans acétate : c’est une technique d’hémodiafiltration à faible volume de substitution (environ 6 à 8 litres par séance). Le dialysat a une composition différente de celle du plasma et il ne contient ni bicarbonate, ni anion organique (acétate ou lactate) susceptible d’être métabolisé par l’organisme en bicarbonate, ce qui provoque une aggravation de l’acidose métabolique lors du passage du sang dans le dialyseur [26].
– L’hémodiafiltration avec régénération de l’ultrafiltrat (HFR) : c’est une technique d’hémodiafiltration dans laquelle le liquide de substitution est le plasma ultrafiltré et débarrassé de certaines toxines urémiques par leur adsorption sur une cartouche de résine [26].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. RAPPELS SUR L’HEMODIALYSE
I.1. Définition de l’hémodialyse
I.2. Matériaux
I.2.1. Matériaux de l’hémodialyse conventionnelle
I.2.2. Techniques de l’hémodialyse
I.3. Principes physico-chimiques de l’hémodialyse
I.3.1. Diffusion ou conduction
I.3.2. Ultrafiltration ou Convection
I.3.3. Adsorption
I.3.4. Osmose
II. HYPOTENSION INTRA-DIALYTIQUE
II.1. Généralités
II.1.1. Définition de l’hypotension intra-dialytique
II.1.2. Epidémiologie de l’hypotension intra-dialytique
II.2. Physiopathologie de l’hypotension intra-dialytique
II.3. Facteurs de risque et étiologies de l’hypotension intra-dialytique
II.3.1. Facteurs de risques
II.3.2. Etiologies
II.4. Traitement de l’hypotension intra-dialytique
II.4.1. Traitement curatif
II.4.1.1. Buts
II.4.1.2. Moyens
II.4.1.2.1. Traitement symptomatique
II.4.1.2.2. Traitement étiologique
II.4.1.3. Indications
II.4.2. Traitement préventif
DEUXIEME PARTIE
I. PATIENTS ET METHODES
I.1. Cadre d’étude
I.1.1. Centre d’hémodialyse de l’hôpital régional de Ziguinchor
I.1.2. Unité de dialyse Pachon du service de néphrologie de l’hôpital Aristide le Dantec
I.2. Type et durée de l’étude
I.3. Population d’étude
I.4. Déroulement de l’étude et données recueillies
I.5. Définitions des variables opérationnelles
I.6. Analyses des données
I.7. Considération éthique
II. RESULTATS
II.1. Résultats descriptifs
II.1.1. Diagramme de flux
II.1.2. Hypotension intra-dialytique
II.1.2.1. Prévalence
II.1.2.2. Manifestations cliniques
II.1.2.3. Interventions infirmiers
II.1.3. Données épidémiologiques
II.1.3.1. Age
II.1.3.2. Genre
II.1.3.3. Durée en dialyse
II.1.3.4. Néphropathie initiale
II.1.3.5. Diurèse résiduelle
II.1.3.6. Antécédents et comorbidités
II.1.4. Paramètres de dialyse
II.1.4.1. Durée des séances de dialyse
II.1.4.2. Poids sec des patients
II.1.4.3. Prise de poids inter-dialytique
II.1.4.4. Ultrafiltration horaire (Uf/H)
II.1.4.5. Débit sanguin
II.1.4.6. Dose de dialyse (Kt/V)
II.1.4.7. Autres paramètres d’hémodialyse
II.1.4.8. Abords vasculaires
II.1.5. Constantes
II.1.5.1. Pression artérielle (PA)
II.1.5.2. Fréquence cardiaque (FC) pré-dialyse
II.1.6. Paraclinique
II.1.6.1. Biologie
II.1.6.2. Imagerie
II.1.7. Thérapeutique
II.1.7.1. Antihypertenseurs
II.1.7.2. Diurétiques
II.1.7.3. Autres traitements
II.2. Résultats analytiques
II.2.1. Aspects épidémiologiques
II.2.2. Paramètres de dialyse
II.2.3. Données biologiques
II.2.4. Données échocardiographiques
II.2.5. Données thérapeutiques
CONCLUSION
