Soutenance mémoire
Rappels sur l’hémodialyse
Définition
Le terme « hémodialyse » est un terme générique qui englobe l’ensemble des méthodes d’épuration extrarénale (EER) qui font appel à une circulation extracorporelle et qui sont capables de débarrasser le sang de l’insuffisant rénal chronique des toxines urémiques et de corriger les désordres hydro électrolytiques, phosphocalciques et acido-basiques résultant de la défaillance des fonctions excrétrices rénales [18]. Elle fait intervenir un circuit extracorporel (CEC), un générateur d’hémodialyse et un hémodialyseur (fig1). C’est à partir du sang circulant que les phénomènes d’échanges avec le « milieu extérieur » s’établissent. Le sang sort du patient emprunte la ligne artérielle, entre dans l’hémodialyseur où se feront les échanges avec le dialysat qui circule en contre-courant.
Principes, matériels et méthodes
Principes
Le principe de l’hémodialyse fait intervenir la convection ou ultrafiltration, la diffusion ou conduction, l’osmose et l’adsorption.
– Diffusion : Le transfert par diffusion est un transport passif de solutés du sang vers le dialysat au travers de la membrane de dialyse, sans passage de solvant. Le transfert inverse, du dialysat vers le sang, est désigné sous le terme de rétrodiffusion.
– Convection : Le transfert par convection est un transfert simultané du solvant et d’une fraction des solutés qu’il contient sous l’effet d’une différence de pression hydrostatique. Il peut s’opérer soit du compartiment sanguin vers le dialysat, soit du dialysat vers le sang (rétrofiltration).
– Osmose : c’est un transfert de solvant sous l’effet d’une différence de pression osmotique. Au cours de la traversée du dialyseur, la concentration en protéines du plasma augmente du fait de la perte d’eau par ultrafiltration, augmentant ainsi la pression osmotique du plasma à la sortie du dialyseur. Il en résulte un appel par osmose d’eau et de solutés du secteur intracellulaire au secteur interstitiel et au plasma, ce qui restaure le volume sanguin efficace (refilling plasmatique).
– Adsorption : Les protéines telles que l’albumine, la fibrine, la 2- microglobuline, les fragments du complément activés et des cytokines telles que l’IL-1 et le TNF peuvent dans une certaine mesure, être adsorbées sur la membrane de dialyse. Il en est de même pour des substances fortement liées aux protéines telles que l’homocystéine. L’adsorption des protéines est une propriété exclusive des membranes hydrophobes.
Matériels, méthodes et techniques
Hémodialyseur
L’hémodialyseur (synonymes : dialyseur, hémofiltre, hémodiafiltre) est le module d’échange qui permet les échanges de solutés entre le « milieu intérieur » du patient et le « milieu extérieur » grâce au dialysat. L’hémodialyseur contient un faisceau de fibres creuses permettant la circulation sanguine. Le faisceau de capillaires baigne dans le dialysat qui circule et perfuse à contrecourant le dialyseur [19]. Un hémodialyseur se caractérise par : Sa nature (composition biochimique) Il existe quatre types de membranes selon leur composition biochimique :
– les membranes cellulosiques non modifiées (cuprophane) ;
– les membranes cellulosiques substituées (cellulose di et triacétate, hémophane) ;
– les membranes synthétiques ou polymériques (poly acrylonitrile, polyamide, poly sulfone, polyméthylméthacrylate, polyaryléthersulfone.) ;
– les membranes bioactives (enrichies en vitamine E, type excebrane ; avec adsorption orientée, héparine type AN69ST).
La perméabilité (basse, moyenne ou haute) de sa membrane La perméabilité des membranes permet de les classer en quatre catégories principales : les membranes de basse perméabilité (low-flux) ; les membranes de moyenne perméabilité (mid- flux) ; les membranes de haute perméabilité (highflux) ; les membranes de très haute perméabilité (super-flux).
La surface d’échange de sa membrane ; Sa géométrie interne (résistance circulatoire) et externe (turbulence du compartiment dialysat) Son hémoréactivité (thrombogénicité, hémocompatibilité).
Moniteur générateur d’hémodialyse
Les générateurs de dialyse permettent la production du liquide de dialyse, ou dialysat, dans des conditions définies de concentration, de température, de pression et de débit. Le moniteur générateur d’hémodialyse a des fonctions multiples :
– Il produit de façon continue et extemporanée une solution électrolytique d’échange (dialysat et/ou liquide de substitution) ;
– Il assure la circulation sanguine extracorporelle ;
– Il contrôle, monitorise et sécurise le bon déroulement de la séance programmée ; de façon plus récente, il apporte une dimension nouvelle en assurant un contrôle de qualité par l’évaluation des performances d’épuration et en permettant un contrôle de la tolérance hémodynamique [19]. Il existe plusieurs moniteurs comme les moniteurs du circuit de bain de dialyse et les moniteurs du circuit sanguin.
Le dialysat
Le liquide de dialyse est une solution électrolytique dont la composition est très proche de celle du liquide extra cellulaire. Il s’agit d’un bain dépourvu d’urée, de créatinine, d’acide urique et de phosphore mais contient une quantité appropriée de Na+, de K+, de HCO3- et de glucose .
Les techniques d’hémodialyse
Il existe trois techniques : l’hémodialyse, l’hémodiafiltration et l’hémofiltration.
– Dans l’hémodialyse, le transfert de la plupart des déchets est diffusif, tandis que le transfert du Na+ et de l’eau est principalement convectif. Elle peut être intermittente ou continue.
– Dans l’hémofiltration, Le transfert des solutés est purement convectif. Elle peut être en mode postdilutionnel, prédilutionnel ou post et prédilutionnel.
– Dans l’hémodiafiltration, le transfert des solutés est à la fois diffusif et convectif. Ce mode combine les avantages de l’hémodialyse et de l’hémofiltration.
Hémodialyse isonatrique
Généralités
La concentration sodée du dialysat est le paramètre qui permet d’ajuster à la valeur souhaitée le bilan sodé et la natrémie en fin de séance d’hémodialyse. Cependant, plus de 50 ans après l’avènement de l’hémodialyse chronique, le problème de la détermination de la concentration sodée optimale du dialysat reste encore non résolu, expliquant l’absence de recommandations consensuelles [21], voire l’existence de recommandations contradictoires [22,23]. La prescription de la concentration sodée du dialysat reste généralement intuitive et repose le plus souvent sur l’expérience du néphrologue. En proposant une prescription raisonnée de la concentration sodée du dialysat à partir de la théorie du set-point, l’hémodialyse isonatrique, qui peut être mise en œuvre selon différentes modalités, pourrait apporter un réel bénéfice clinique.
Contexte historique
Au début de l’avènement de l’hémodialyse chronique dans les années 1960, le dialysat était rendu hypertonique par la présence d’une forte concentration d’un agent osmotique (glucose) afin de provoquer par osmose, comme en dialyse péritonéale, la perte d’eau nécessaire pour compenser les apports hydriques. Le dialysat devait alors être fortement hyponatrique (concentration sodée inférieure à 130 mmol/L) afin de provoquer la perte diffusive de sodium nécessaire pour compenser les apports sodés [24]. Depuis l’avènement dans les années 1970 de dialyseurs supportant un niveau non négligeable de pression transmembranaire, la soustraction hydrique est obtenue par ultrafiltration et donc obligatoirement associée à une soustraction sodée. Cette soustraction d’origine convective compense, voire même dépasse, les apports sodés interdialytiques. Il a donc été nécessaire de diminuer la soustraction diffusive en augmentant la concentration sodée du dialysat (entre 135 et 137 mmol/L) pour que la balance sodée ne devienne trop négative. Durant les années 1980, l’amélioration des performances des dialyseurs est à l’origine d’une augmentation de l’efficacité de la dialyse, permettant ainsi une réduction de la durée des séances, mais rendant celles-ci plus brutales. En effet, d’une part la réduction de la durée des séances nécessite une augmentation de l’ultrafiltration horaire, ce qui aggrave l’hypovolémie. D’autre part, l’augmentation de l’efficacité de la dialyse est à l’origine d’une diminution plus abrupte de l’Osmolalité plasmatique par chute rapide de la concentration de l’urée et des toxines urémiques. Parce que l’urée n’est pas totalement inefficace sur le plan osmotique, cette chute de l’Osmolalité plasmatique, particulièrement brutale en début de séance, est responsable d’un flux osmotique d’eau du secteur extracellulaire vers le secteur cellulaire [25]. Ce flux aggrave encore l’hypovolémie et contribue à l’hyperhydratation cellulaire, augmentant le risque de syndrome de déséquilibre (crampes, nausées, vomissements, léthargie, crises convulsives).
L’aggravation de l’hypovolémie expose, quant à elle, au risque d’instabilité hémodynamique (hypotensions symptomatiques) et d’hypoxie tissulaire, voire à l’apparition paradoxale d’une sensation impérieuse de soif en lien avec l’activation du système rénine-angiotensine (stimulation volumétrique de la soif) [26]. Ce combat contre l’hypovolémie et le syndrome de déséquilibre pour améliorer la tolérance perdialytique au traitement a incité les néphrologues à utiliser un dialysat rendu hypertonique par une augmentation de sa concentration sodée, souvent au-dessus de 142 mmol/L, afin de diminuer, voire d’inverser, le flux osmotique d’eau entre les secteurs cellulaire et extracellulaire. Cependant, l’augmentation ainsi induite de la natrémie postdialytique est souvent à l’origine d’une stimulation osmotique de la soif et donc d’une augmentation de la prise de poids interdialytique, ce qui nécessite une augmentation de l’ultrafiltration horaire. Il en résulte un véritable cercle vicieux à l’origine d’une surcharge hydrosodée chronique (Fig. 2) avec ses complications cardiovasculaires (hypertension artérielle, hypertrophie ventriculaire gauche, œdème pulmonaire). Ainsi, après une phase d’augmentation de la concentration sodée du dialysat visant à améliorer la tolérance perdialytique, il s’en est suivi une phase de diminution visant à réduire la morbi-mortalité d’origine cardiovasculaire, si bien que les concentrations sodées du dialysat les plus utilisées actuellement sont comprises entre 138 et 140 mmol/L. En réalité, puisque l’objectif du contrôle du bilan hydrosodé chez le sujet sain est d’assurer la stabilité de l’état d’hydratation, tant cellulaire qu’extracellulaire [27], l’objectif logique du contrôle du bilan hydrosodé pendant la séance d’hémodialyse devrait être la restauration en fin de séance d’un état d’hydratation optimal. La perte de poids doit être prescrite de manière à rétablir une hydratation extracellulaire adéquate. La concentration sodée du dialysat doit être prescrite de manière à obtenir le bilan sodé qui permettra d’atteindre en fin de séance la valeur de la natrémie correspondant à une hydratation cellulaire optimale (Fig. 3).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. Rappels sur l’hémodialyse
I.1.Définition
I.2. Principes, matériels et méthodes
I.2.1- Principes
I.2.2- Matériels, méthodes et techniques
I.2.2.1- Hémodialyseur
I.2.2.2- Moniteur générateur d’hémodialyse
I.2.2.3- Le dialysat
I.2.2.4- Les techniques d’hémodialyse
II. Hémodialyse isonatrique
II.1- Généralités
II.2- Contexte historique
II.3- Concept d’hémodialyse isonatrique
II.4- Les différentes modalités d’hémodialyse isonatrique
II.4.1- Hémodialyse isonatrémique
II.4.2- Hémodialyse isoconductive
II.4.3-Hémodialyse isotonique
II.5-Intérêt et limites de l’hémodialyse isonatrique
DEUXIEME PARTIE
I- Cadre et méthode d’étude
I.1-Cadre d’étude : Le service de néphrologie, hémodialyse et de transplantation rénale de l’HALD
I.1.1-Structure du service
I.1.2- Personnel
I.1.3- Formation
I.2-Méthodologie
I.2.1-Schéma de l’étude
I.2.2-Population d’étude
I.2.3-Recueil des données
I.2.4-Définition des paramètres opérationnels
I.2.5-Analyses statistiques
II. Résultats
II.1-Descriptifs
II.1.1-Caractéristiques de base des patients
II.1.1.1-Population étudiée
II.1.1.2-Données épidémiologiques
II.1.1.2.1-Age
II.1.1.2.2-Genre
II.1.1.3-Néphropathie initiale
II.1.1.4- Facteurs de risques cardiovasculaires
II.1.1.5- Antécédents
II.1.1.6- Paramètres d’hémodialyse
II.1.1.6.1-Abord vasculaire
II.1.1.6.2-Durée et nombre de séances
II.1.1.6.3-Poids de base
II.1.1.6.4-Prise de poids interdialytique
II.1.1.6.5-Sodium, température et calcium du dialysat
II.1.1.6.6-Paramètres cliniques
II.1.1.6.7-Paramètres biologiques
II.1.1.6.7.1-Hématologiques
II.1.1.6.7.2-Phosphocalciques
II.1.1.6.8-Paramètres échographiques
II.1.1.6.9-Paramètres thérapeutiques
II.1.2-Données 1ère phase
II.1.2.1-Ionogrammes sanguins et set-point
II.1.2.2-DTI soif et EVA
II.1.2.3- Données avant les séances
II.1.2.3.1-Cliniques
II.1.2.3.1-Hémodynamiques
II.1.2.4-Données au cours des séances
II.1.2.4.1-Cliniques
II.1.2.4.2-Hémodynamiques
II.1.2.5-Données après les séances
II.1.2.5.1-Cliniques
II.1.2.5.2-Hémodynamiques
II.1.2.5.3-Durée finale des séances
II.1.2.5.4-Restitution
II.1.3-Données 2ème phase
II.1.3.1-DTI et EVA
II.1.3.2-Données avant les séances
II.1.3.2.1-Cliniques
II.1.3.2.2-Hémodynamiques
II.1.3.3-Données au cours des séances
II.1.3.3.1-Cliniques
II.1.3.3.2-Hémodynamiques
II.1.3.4-Données après les séances
II.1.3.4.1-Cliniques
II.1.3.4.2-Hémodynamiques
II.1.3.4.3-Durée finale des séances
II.1.3.4.4-Restitution
II.2-Résultats analytiques
II.2.1-DTI et EVA
II.2.2-Paramètres quantitatifs
II.2.3-Signes cliniques
III. Discussion
III.1-Age
III.2-Genre
III.4-Néphropathie initiale
III.5-Antécédents et facteurs de risques cardiovasculaires
III.6-Durée en hémodialyse
III.7-Poids de base
III.8-Prise de poids interdialytique
III.9-La natrémie moyenne prédialytique et le set point
III.10-L’ultrafiltration et la PPID
III.11-Les pressions artérielles
III.12-Signes cliniques
III.13-DTI et EVA
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
