Rappels sur les urgences

Une situation d’urgence est une menace soudaine ou inattendue au bien être ou à l’intégrité physique (34). Les urgences odontologiques sont différentes des urgences médicales traditionnelles, car le pronostic vital n’y est pas mis en jeu (44). Les urgences endodontiques constituent une part importante de ces urgences odontologiques, elles représentent environ 60% des motifs de consultation en urgence au Sénégal [10].

Les pathologies qui mènent le patient à consulter en urgence en endodontie sont:
– l’hyperhémie pulpaire,
– la pulpite aiguë irréversible,
– la pulpodesmodontite,
– la parodontite apicale aiguë simple,
– l’abcès apical aigu.

Parmi celles-ci, les pulpites aiguës irréversibles représentent un tiers des cas, les parodonties apicales aiguës d’origine endodontique représentant la grande majorité des deux tiers [8]. Le traitement étiologique de ces pathologies est le plus souvent conservateur, mais nécessairement interventionnel (sauf indication d’extraction dentaire pour un autre motif). Dans la plupart des cas, il est nécessaire de mettre en forme les canaux radiculaires afin de nettoyer (et si nécessaire, désinfecter) le système canalaire avant de l’obturer de façon hermétique; cette intervention, appelée traitement endodontique, pouvant se faire en un temps dans le cas des pathologies pulpaires, ou en respectant un temps de drainage dans le cas des pathologies péri apicales. Ce traitement étiologique est long et consommateur de ressources; il n’est donc pas habituellement réalisé en urgence, sauf cas très particuliers. En l’absence de traitement adéquat en urgence, il existe un risque de complications infectieuses. Si certaines d’entre-elles sont des urgences vitales (cellulite diffuse), pouvant relever de l’hospitalisation en réanimation, la prise en charge de la très grande majorité des urgences endodontiques est du ressort de l’odontologiste et repose sur un traitement essentiellement symptomatique. Au Sénégal, contrairement à la médecine générale où l’on trouve des services d’accueil d’urgence, l’odontologie n’a pas encore de structures spécifiques pour prendre en charge ces situations. Or, les maladies bucco dentaires sont considérées comme un problème de santé publique majeur en raison de leur prévalence et de leurs incidences élevées dans toutes les régions du monde [21]. Récemment, des initiatives privées ont vu le jour dans l’objectif d’assurer une continuité des soins en odontologie par la prise en charge des urgences odontologiques à des jours et heures où les services de santé n’offrent plus de prestations [21]. Le département d’Odontologie, dans le cadre de son fonctionnement assure la prise en charge des urgences.

RAPPELS SUR LES URGENCES 

Définition

Du latin « urgens » qui signifie pressant, la notion d’urgence ou de détresse peut se définir comme une situation pathologique aiguë pouvant mettre en jeu, à court terme d’une part le pronostic vital et d’autre part le pronostic fonctionnel. Il s’agit d’une situation dont on doit s’occuper sans retard [17].

Classification des urgences

Urgences médicales
Plusieurs classifications sont proposées, la plus utilisée est celle qui tient compte à la fois de la gravité immédiate et du potentiel évolutif [17]. Elle classifie les urgences en trois types :
– urgence ressentie,
– urgence vraie,
– détresse.

Urgence ressentie
C’est une situation pathologique où l’urgence, plus subjective qu’objective, est vécue comme telle par le malade, son entourage immédiat, familial le plus souvent, mais aussi professionnel et quelquefois par le praticien lui-même en raison du caractère apparemment dramatique de la scène clinique, dans la mesure où elle lui apparait inhabituelle. Elle se caractérise par une situation d’inconfort du patient à partir d’impressions vécues et subies comme pénibles. Exemples : troubles digestifs, neurosensoriels, ventilatoire, de température, pulpite…etc. Il s’agit donc essentiellement d’une situation pathologique, réelle, certes mais où la notion d’inconfort domine celle du risque [17].

Urgence vraie
C’est une situation pathologique où l’urgence est objective et correspond à une atteinte importante d’une grande fonction; il y a une gravité réelle pouvant mettre en jeu le pronostic vital ou fonctionnel.

Les manifestations objectives peuvent être de même tonalité que dans l’urgence ressentie, mais inversement l’urgence peut être réelle sans pour autant que les signes extérieurs attirent l’attention de l’entourage. Les caractéristiques de l’urgence vraie sont dominées par deux notions, la nécessité d’une action thérapeutique rapide et la possibilité pour le patient d’attendre un certain temps avant cette action de soins. En effet, si la nécessité des soins rapides s’impose, le patient est cependant encore en mesure d’avoir une réponse adaptée aux conséquences de l’affection; ses possibilités de lutte sont encore bonnes et permettent donc de mettre en œuvre un traitement à la fois symptomatique et étiologique dans des délais plus grands [17].

Détresse

Elle représente plusieurs situations pathologiques dans lesquelles le patient n’est plus en mesure de réagir; toutes ses réactions et ses capacités de défense sont débordées et, faute d’un secours rapide et adapté, le risque de mort est majeur. C’est la situation de détresse vitale et fonctionnelle parce qu’elle met en jeu la défaillance des trois grandes fonctions que sont la conscience, la ventilation et la circulation : détresse cardio-circulatoire et détresse ventilatoire. Cette classification très générale s’applique intégralement aux urgences en Odonto-Stomatologie, quels que soient les lieux de survenue, les modes et les circonstances d’apparition [17]. Cependant, l’urgence dentaire est différente de l’urgence médicale traditionnelle, car le pronostic vital n’y est pas mis en jeu. Elle est «dérangeante» car elle peut imposer au chirurgien-dentiste une pratique inhabituelle. Mais le plus souvent, elle n’est que la demande d’un traitement spécialisé immédiat par une « patientèle » dont l’angoisse est légitime, mais dont l’exigence va augmenter avec le temps. Même si la réaction affective du patient ou de son entourage confine parfois à l’affolement, c’est avant tout avec calme que le praticien doit envisager son action. Maître de son art, il peut presque toujours assurer la prise en charge de tels patients [36] .

Les urgences Odontologiques et leur prise en charge 

L’urgence odontologique est un état pathologique aigu, nécessitant une action adaptée et immédiate [3]. Elle intéresse diverses pathologies, essentiellement de type infectieux, inflammatoire et traumatique. Le plus souvent, le pronostic vital n’est pas engagé, mais la douleur peut être très invalidante pour le patient nécessitant une prise en charge rapide.

Urgences infectieuses locorégionales 

Cellulites
Les cellulites cervico-faciales d’origine dentaire sont des infections des tissus cellulo-adipeux, de la face et du cou (Figure 1). Elles ont des potentialités extensives pouvant parfois être graves engageant le pronostic vital et nécessitant une prise en charge hospitalière [12]. La porte d’entrée peut se faire à partir d’une nécrose pulpaire, d’une infection parodontale ou d’une infection secondaire à un acte iatrogène. L’étiologie endodontique reste la plus fréquente. Le degré de l’urgence va dépendre de l’état de santé général du patient, du stade de la cellulite, de sa situation et de son extension, de l’ampleur du geste à prévoir et de ses conséquences [39]. Un orthopantomogramme renseigne sur la dent causale et ses tissus environnants, et permet de visualiser l’état du reste de la denture. Certains facteurs, comme une hygiène bucco-dentaire insuffisante, la prise d’anti inflammatoires non stéroïdiens, une antibiothérapie inadaptée, un état général altéré, vont favoriser l’apparition de l’infection ou en aggraver le pronostic. Les cellulites peuvent être accompagnée de trismus, il est d’autant plus important quand la dent causale est postérieure et interne [40].

Cellulite séreuse
Il s’agit du stade uniquement inflammatoire, présentant des signes de parodontite apicale aigüe avec une tuméfaction mal délimitée. L’état de santé général n’est pas altéré. L’examen endo-buccal met en évidence une gencive vernissée, tuméfiée, chaude et douloureuse en regard de la dent causale. Le test de sensibilité pulpaire est négatif, la dent est légèrement mobile et très douloureuse à la percussion axiale. Les traitements étiologique et médicamenteux doivent être entrepris rapidement avec la prescription d’antibiotiques, d’antalgiques et de bains de bouche pour éviter l’évolution vers le stade suppuré.

Cellulite suppurée
Elle apparaît en l’absence de traitement. La douleur est pulsatile, lancinante, irradiante dans toute la face. Des signes d’atteinte d’état général apparaissent avec l’asthénie et l’hyperthermie. L’examen exo-buccal met en évidence la peau érythémateuse, tendue, luisante, chaude et douloureuse. Le signe du godet est positif et la palpation bidigitale met en évidence la présence d’une fluctuation.

L’examen endo-buccal est souvent difficile, et lorsqu’il est possible permet l’observation d’une muqueuse tuméfiée, rouge et douloureuse autour de la dent causale. La pression d’un doigt au niveau de la zone peut révéler une crépitation neigeuse. La collection peut parfois être à distance de la dent responsable comme l’abcès migrateur cité par Chompret L’Hirondelle [43].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS SUR LES URGENCES
1. Définition
2. Classification des urgences
2.1. Urgences médicales
2.1.1.Urgence ressentie
2.1.2. Urgence vraie
2.1.3. Détresse
2.2. Urgences Odontologiques et leur prise en charge
2.2.1. Urgences infectieuses locorégionales
2.2.1.1. Cellulites
2.2.1.1.1. Séreuse
2.2.1.1.2. Suppurée
2.2.1.2. Alvéolites
2.2.1.2.1. Suppurée
2.2.1.2.2. Sèche
2.2.2. Urgences parodontales
2.2.2.1. Abcès parodontal
2.2.2.2. Péricoronarite
2.2.2.3. Syndrome du septum
2.2.2.4. Gingivite ulcéro-nécrotique
2.2.3. Urgences traumatiques
2.2.3.1. Fractures
2.2.3.1.1. Coronaire non compliquée
2.2.3.1.2. Coronaire compliquée
2.2.3.1.3. Coronoradiculaire
2.2.3.1.4. Radiculaire
2.2.3.2. Concussion
2.2.3.3. Subluxation
2.2.3.4. Extrusion
2.2.3.5. Luxation latérale
2.2.3.6. Luxation intrusive
2.2.3.7. Expulsion
2.2.3.8. Traumatismes des tissus mous
2.2.4. Urgences hémorragiques
2.2.5. Urgences prothétiques
2.2.6. Urgences orthodontiques
2.2.7. Autres types d’urgence
2.2.7.1. Trismus
2.2.7.2. Dysfonctions de l’articulation temporo-mandibulaire
2.2.7.3. Urgences en odontologie restauratrice
2.2.7.4. Algies de la face
2.2.8. Urgences endodontiques
2.2.8.1. Rappels de physiopathologie pulpaire
2.2.8.2. Classification des pulpopathies
2.2.8.3. Pulpite réversible
2.2.8.4. Pulpite irréversible
2.2.8.5. Parodontite apicale initiale
2.2.8.6. Parodontite apicale aigüe (PAA)
2.2.8.7. Abcès apical aigu (AAA)
2.2.8.8. Flare-up
3. Considérations médico-légales des urgences
3.1. Obligations légales
3.2. Prise en charge du patient
3.3. Consentement du patient
3.4. Respect de la confraternité
DEUXIEME PARTIE : URGENCES ENDODONTIQUES ANALYSE RETROSPECTIVE DE CINQ ANNEES D’ACTIVITE AU SERVICE D’ODONTOLOGIE CONSERVATRICE DE DAKAR
1. Justification et objectifs
2. Matériels et méthodes
2.1. Matériel
2.2. Méthodologie
2.2.1. Cadre et population d’étude
2.2.2. Critères d’inclusion
2.2.3. Critères de non inclusion
2.2.4. Analyse des données
3. Résultats
3.1. Caractéristiques de la population
3.1.1. Sexe
3.1.2. Âge
3.1.3. Ethnie
3.1.4. Profession
3.1.5. Etat de sante
3.2. Résultats spécifiques
3.2.1. Motif de consultation
3.2.2. Localisation de la dent
3.2.3. Type de dent
3.2.4. Diagnostic
3.2.5. Traitement effectué
3.3. Valeurs pronostiques
4. Discussion
CONCLUSION
BIBIOGRAPHIE
ANNEXES

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