Soutenance mémoire
La brûlure cutanée est la destruction aiguë immédiate, partielle ou totale de la peau, éventuellement des tissus sous jacents, due aux agents thermiques, électriques et chimiques. De grande fréquence, la brûlure banale ne nécessite qu’un traitement par topiques locaux. Etendue cette atteinte plus ou moins profonde du recouvrement cutané peut mettre en jeu le pronostic vital [1]. Il s’agit d’une urgence tant médicale que chirurgicale pour éviter la survenue de complications généralement importantes. On dénombre plus de 300 000 brûlures par an en France dont 3000 graves nécessitant une hospitalisation. 300 décès sont à déplorer; c’est la deuxième cause d’accidents mortels en France [2]. Elle occupe une place importante en pathologie traumatique et présente une double gravité :
– Superficiellement, la brûlure reste caractérisée par une morbidité majeure en termes de séquelles esthétiques et fonctionnelles qui vont de la simple dépigmentation cutanée aux brides des plis de flexion voire à l’amputation. Quand aux lésions sur le visage lui-même, elles ont une incidence psychologique lourde.
– Plus profondément, la brûlure est à l’origine de multiples perturbations thermodynamiques, respiratoires, immunologiques, métaboliques, infectieuses et nutritionnelles mettant en jeu le pronostic vital et à coté desquelles existent d’autres éléments de gravité surajoutés tels que l’âge, le terrain, la notion de brûlure pulmonaire et de lésions associées.
RAPPELS SUR LES TEGUMENTS
Définition
La peau est l’organe le plus large de l’organisme dont elle constitue l’enveloppe protectrice. Elle est vitale par ses fonctions et l’atteinte de son intégrité a des conséquences physiologiques et même psychologiques parfois importantes.
Structure de la peau
La peau est faite de trois régions superposées qui sont de la superficie vers la profondeur : l’épiderme, le derme et l’hypoderme.
L’épiderme
D’origine ectoblastique, l’épiderme est constitué à 95% de kératinocytes. Ces cellules s’unissent entre elles pour former un épithélium pavimenteux, stratifié et kératinisé. D’autres cellules d’origine embryonnaire différente, les mélanocytes, des cellules à fonction immunitaire, et les cellules de Merkel participent également à la constitution des cinq couches de l’épiderme. Son épaisseur varie de 60 à 100 micromètres.
a)- Les kératinocytes
Les kératinocytes, d’origine ectoblastique, principales cellules de l’épiderme subissent en permanence une évolution morphologique témoignant de leur kératinisation. On distingue de ce fait quatre couches de la profondeur vers la superficie dans lesquelles se répartissent ces cellules :
• la couche basale.
• la couche spineuse.
• la couche granuleuse.
• la couche cornée.
La couche basale [5] ou stratum germinativum est formée de l’ensemble des kératinocytes directement en contact avec la jonction dermo-épidermique(JDE) sur laquelle ils s’accrochent. Ils forment une seule assise de cellules cylindriques, relativement claires, au cytoplasme et au noyau allongés avec un grand axe perpendiculaire à la jonction dermo-épidermique.
La couche spineuse [6] ou stratum spinosum est formée de cellules qui commencent à s’aplatir, mais dont le noyau et les organites cytoplasmiques sont intacts ; les tonofilaments sont groupés en faisceaux denses.
La couche granuleuse [5] ou stratum granulosum est formée de cellules à cytoplasme et noyau aplatis et dont le grand axe devient parallèle à la jonction dermoépidermique.on note alors l’apparition de granulations basophiles dans le cytoplasme des kératinocytes.
La couche cornée [5] ou stratum corneum est formée de kératinocytes qui perdent brutalement leur noyau devenant ainsi des cornéocytes (cellules à part entière). Cette couche est compacte en profondeur au contact de la couche granuleuse et desquamante en superficie limitant les pertes d’eau par évaporation.
b)- Les mélanocytes
Les mélanocytes (melas : noir) constituent environ 8% des cellules épidermiques. Ils se forment à partir de l’ectoderme embryonnaire et élaborent la mélanine. Leurs prolongements longs et minces s’insinuent entre les kératinocytes et leur transfèrent des granules de mélanine. La mélanine est un pigment jaune orangé ou brun foncé qui colore la peau et absorbe les rayonnements ultraviolets(UV) nocifs.
c)- Les cellules de langerhans
Encore appelées macrophagocytes intra épidermiques, naissent dans la moelle osseuse rouge puis se fixent dans l’épiderme, où ils ne constituent qu’une faible proportion des cellules épidermiques. Comme tous les macrophagocytes tissulaires, les macrophagocytes intra épidermiques sont issus de la lignée des monocytes sanguins qui migrent vers les tissus pour y exercer une activité phagocytaire locale. Ces cellules contribuent donc aux réactions immunitaires de l’organisme contre les microorganismes qui envahissent la peau. À l’instar des mélanocytes, les macrophagocytes présentent une grande vulnérabilité aux UV.
d)- Les cellules de Merkel
Les cellules de Merkel ont un rôle essentiel dans la transmission des différents stimuli au contact de la peau. Elles sont associées aux corpuscules de Meissner, de Pacini, de Ruffini, et à des terminaisons libres, dont le rôle est de transmettre toutes les informations sensorielles sous forme de signal électrique. Les cellules de Merkel répondent à de très faibles pressions et permettent de ressentir le moindre contact. Leur densité varie selon la localisation (très nombreuses au niveau de la pulpe des doigts par exemple).
Le derme
Le derme est un tissu conjonctif habituellement lâche en périphérie et plus dense en profondeur. Il contient de nombreux vaisseaux sanguins et lymphatiques, des nerfs et des terminaisons nerveuses sensitives libres et corpusculaires, ainsi que divers annexes cutanés dérivés de l’épiderme et plongeant dans le derme.
Le derme se subdivise en deux couches :
● la couche papillaire (superficielle)
● la couche réticulaire (profonde) .
a)- La couche papillaire
La couche papillaire, formée de tissu conjonctif lâche, renferme tout d’abord des fibres collagènes, fines, isolées et orientées le plus souvent perpendiculairement ou obliquement par rapport au plan de la membrane basale et l’arborisation terminale du réseau élastique, mais aussi les anses capillaires terminales et les terminaisons nerveuses.
b)- La couche réticulaire
La couche réticulaire est formée d’un tissu conjonctif plus dense où les fibres de collagènes plus épaisses en faisceaux et les fibres élastiques s’entrecroisent dans toutes les directions dans des plans grossièrement parallèles à la surface cutanée. Le derme réticulaire contient aussi de petites artérioles et veinules, des petits nerfs, des follicules pilo-sébacés (sauf au niveau des paumes des mains et des plantes des pieds) et les canaux excréteurs des glandes sudorales.
Les éléments cellulaires prédominants du derme sont :
● les fibroblastes
● les macrophages .
On peut trouver de plus :
● des cellules adipeuses
● des mélanoblastes dermiques
● des mélanophores (cellules pigmentées stratifiées) .
L’hypoderme
C’est une extension profonde du derme. L’hypoderme est un tissu conjonctif lâche, richement vascularisé qui, selon les conditions de nutrition et les régions de la peau, contient plus ou moins de tissus adipeux. La zone superficielle de l’hypoderme contient certaines parties des follicules pileux et des glandes sudoripares.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I- RAPPELS SUR LES TEGUMENTS
I-1- Définition
I-2- Structure de la peau
I-3- Rappels physiologiques
II- LA BRÛLURE
II-1- Généralités
II-2- Brûlures thermiques
II-2-1- Causes
II-2-2- Diagnostic de gravité
II-2-3- Physiopathologie
II-2-4- Traitement
II-2-5- Evolution des lésions locales
II-3- Brûlures électriques
II-3-1- Mécanisme
II-3-2- Brûlures par bas voltage
II-3-3- Brûlures par haut voltage
II-3-4- Traitement
II-4- Brûlures chimiques
II-4-1- Généralités
II-4-2- Traitement
II-5- Brûlures par exposition au soleil
II-6- Séquelles de brûlures
II-7- Prise en charge chirurgicale des brûlures
II-8- La prévention
DEUXIEME PARTIE : METHODOLOGIE- RESULTATS et DISCUSSION
I- METHODOLOGIE ET PATIENTS
II- RESULTATS
II-1- Epidémiologie
II-1-1- Fréquence annuelle
II-1-2- Fréquence selon les tranches d’âges
II-1-3- Fréquence selon le sexe
II-1-4- Fréquence selon la provenance
II-2- Circonstances d’apparition
II-2-1- Types de brûlures
II-3- Clinique
II-3-1- Température
II-3-2- Superficie
II-3-3- Profondeur
II-3-4- Localisation
II-4- Traitement
II-4-1- Traitement médical dans les 72 premières heures
II-4-2- Traitement chirurgical
II-5- Evolution
III- DISCUSSION
III-1- Epidémiologie
III-1-1- Fréquence annuelle
III-1-2- Fréquence selon la tranche d’âge
III-1-3- Fréquence selon le sexe
III-1-4- Fréquence selon la provenance
III-2- Circonstances d’apparition
III-2-1- Types de brûlures
III-3- Clinique
III-3-1- Température
III-3-2- Superficie
III-3-3- Profondeur
III-3-4- Localisation
III-3-5- Bilan para-clinique
III-4- Traitement médical
III-5- Traitement chirurgical
III-5-1- Nettoyage et pansement
III-5-2- Libération de brides
III-5-3- Amputation
III-6- Evolution
SUGGESTIONS
1- Mesures préventives
2- Meilleure prise en charge des brûlés
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
