RAPPELS SUR LES STRUCTURES PARODONTALES

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Critères esthétiques

Le parodonte dans le cadre facial

Le sourire est d’ abord conçu dans le cadre global de la face. Comme références horizontales, ce sont les lignes passant par la racine des cheveux, l’ophryon, les pupilles, les alaires et les commissures labiales, et c’est le parallélisme général de ces lignes horizontales qui prime. La ligne bipupillaire permet d’évaluer la direction du plan incisif du contour gingival et du maxillaire. Comme références verticales, c’est la ligne sagittale médiane qui est normalement perpendiculaire aux lignes horizontales. La ligne inter-incisive coïncide généralement avec la ligne sagittale médiane, mais c’est la verticalité qui semble plus importante que son éventuel décalage latéral.
Comme références sagittales, le dessin des lèvres supérieure et inférieure permet d’apprécier le profil qui doit servir de guide à la situation des dents.

Le parodonte dans le cadre labial

Les lèvres sont la charpente du sourire et définissent la zone esthétique ; la courbure et la longueur des lèvres ont une grande influence sur la qualité des dents exposées au repos et au cours de la fonction. Les lèvres peuvent se présenter sous différents types (normal, long, court, lourd et protrusif).
Le type protrusif est celui qui expose le plus les incisives maxillaires et mandibulaires. La ligne des lèvres ou ligne labiale au repos est classiquement décrite comme haute, moyenne ou basse.
-La ligne labiale basse permet le découvrement d’une petite partie des dents sous le bord inférieur de la lèvre.
-La ligne labiale haute expose une quantité de gencive qui s’étend de la gencive marginale libre jusqu’au bord inférieur de la lèvre supérieure.
-La ligne labiale moyenne, est de hauteur intermédiaire.

Agencement dentaire

La dimension, le profil et les relations inter-arcades et intra-arcades des dents sont les facteurs dentaires permettant d’obtenir la beauté d’un sourire (34).

Dimension des dents

La dimension d’une dent est déterminée par la mesure de la longueur incisivo-gingivale et de la largeur mésio-distale (21, 22, 31).
La valeur normale du rapport largeur/longueur de l’incisive centrale maxillaire est compris entre 0,75 et 0,8mm ; des valeurs plus faibles créent une dent longue et étroite tandis que des valeurs plus grandes aboutissent à une dent large et courte. Elle doit être la dent dominante de l’ensemble des 6 dents antérieures. Elle doit être symétrique à sa collatérale sans excès. Le recouvrement vertical permet la prononciation des lettres F et V (POUND, 1973) (40).

Forme et profil dentaire

La forme des dents peut être classée en trois types : rectangulaire, triangulaire et ovoïde (Williams) (53).
En principe, le dimorphisme sexuel humain repose sur des formes de dents, aux lignes douces et délicates (ovoïde) chez les femmes et des dents carrées, anguleuses et massives chez les hommes (Shelby) (48).
Brisman aux U.S.A, a étudié la perception de l’esthétique dentaire chez les dentistes et les patients (hommes et femmes) qui préféraient tous une forme de dents ovoïdes. Par contre, la dimension du rapport longueur /largeur ne fait pas l’unanimité, les patients préférant une proportion de 5/4 et les dentistes une proportion de 3/2 (8).
L’épaisseur vestibulo-linguale devra être respectée lors d’une reconstitution corono-périphérique, sachant qu’une incisive centrale maxillaire présente une épaisseur de 2,5 à 3,3mm (44,45).

Relations intra-arcades

La ligne médiane est le point focal le plus important dans un sourire esthétique. La ligne inter-incisive maxillaire doit coïncider exactement avec le frein labial et la ligne sagittale médiane faciale, par contre la ligne inter-incisive mandibulaire ne doit pas servir de point de référence (34).
Quant à l’axe d’inclinaison des dents antérieures maxillaires, il doit être aligné de telle manière que les bords incisifs convergent mésialement. La ligne des bords libres peut être définie comme une ligne imaginaire passant par les bords libres des dents antérieures maxillaires et qui est parallèle à la courbure de la lèvre inférieure lors du sourire.
Une ligne des bords libres rectiligne est en général causée par l’usure des dents. La jeunesse s’exprime par une ligne des bords convexe ou en forme d’ailes de mouette (23).
Les points de contacts des segments antérieurs dentaires coïncident avec le bord incisif et la courbure de la lèvre inférieure.
Les embrasures incisives ont une apparence distincte qui dépend de l’âge et du sexe. Des embrasures très prononcées sont le fait de la jeunesse et de la féminité ; des embrasures très courtes correspondent à un âge avancé et à la masculinité ( Ahmad) (2).

Relations inter-arcades

Dans le plan sagittal, lors de la prononciation des lettre V et F, les incisives maxillaires doivent toucher la lisière muqueuse de la lèvre inférieure. Si elles touchent la portion cutanée de la lèvre inférieure, cela est dû à leur longueur excessive. S’il n’y a pas de contact, cela peut être dû à l’usure ou à une angulation incorrecte des incisives maxillaires (35).

La gencive

L’architecture de la gencive de par sa forme et son contour influence profondément sur l’esthétique (16).

La ligne des collets

La ligne des collets est déterminée par le niveau de la gencive marginale des dents maxillaires (26). Elle doit suivre la forme de la lèvre supérieure. Selon Caudill Chiche (1995) (10), une ligne gingivale est harmonieuse quand toutes les conditions sont réunies :
– les festons gingivaux des incisives centrales sont symétriques (ils doivent se situer soit au même niveau, soit 1 mm apicalement à ceux de l’incisive latérale).
– les festons gingivaux des incisives latérales ne sont jamais plus apicaux que ceux des canines.
– les festons gingivaux des canines sont au même niveau ou situés plus apicalement que ceux des incisives centrales.

La ligne esthétique gingivale

Elle peut être définie comme la ligne joignant les tangentes des zéniths gingivaux marginaux (point le plus déclive de la gencive marginale). Ahmad prend en considération l’angle formé par l’intersection de cette ligne esthétique avec la ligne interincisive et détermine quatre classes(2):
– classe I : Angle compris entre 45 et 90° et le collet de l’incisive latérale touchant ou avoisinant (1 à 2 mm) la ligne esthétique gingivale.
– classe II : Angle compris entre 45 et 90°, mais le collet de l’incisive latérale est au dessus (1 à 2 mm) de la ligne esthétique gingivale.
– classe III : Angle égal à 90°, les collets des incisives centrales, latérales et des canines sont alignés sur la ligne esthétique gingivale.
– classe IV : le contour gingival ne peut être classé dans les précédentes catégories, l’angle de la ligne esthétique gingival pouvant être trop aigu ou obtus.
On pourra retrouver différentes classes de lignes esthétiques chez un même patient simultanément. L’objectif du clinicien sera de restaurer le contour gingival à une classe de ligne esthétique gingivale I, II ou III pour obtenir une bonne esthétique (Ahmad 1998) (2)..

Papille interdentaire.

La présence de trous noirs interdentaires dus à la perte papillaire est souvent un motif de consultation pour certains patients soucieux de l’esthétique de leur sourire mais constitue malheureusement le problème le plus difficile à résoudre en chirurgie parodontale. En dehors du préjudice esthétique subi lorsque le sourire découvre les embrasures cervicales dentaires, la perte du volume papillaire peut poser les problèmes de phonation et de rétention salivaire.

Classification des sourires

Tjan et coll. (50) ont divisé les lignes du sourire en trois catégories :
– la ligne du sourire haute, qui représente un sourire découvrant la totalité de la hauteur coronaire des dents maxillaires antérieures et une bande continue de gencive ;
– la ligne du sourire moyenne, qui représente un sourire découvrant de 75 à 100% des dents maxillaires antérieures et seulement la gencive interproximale ;
– la ligne du sourire basse, qui représente un sourire découvrant moins de 75 % des dents maxillaires antérieures,

Défauts parodontaux inesthétiques

Maladies parodontales

Gingivites

L’initiation de la maladie parodontale se réalise au niveau des zones papillaires et de la gencive marginale et se traduit par une transformation de la papille avec des signes cliniques associés aux gingivites : rougeur, saignement, oedème…
La transformation de l’architecture gingivale aura une influence sur la symétrie et la longueur des dents ainsi que leur relation avec la ligne du sourire. Dans le cas de gingivites ulcéro-nécrotiques aigues et de la gingivite desquamative la papille est décapitée, ulcérée et douloureuse. Dans le cas de gingivites hypertrophiques gravidiques ou médicamenteuses son volume augmente, elle est turgescente et favorise l’accumulation de plaque dentaire (29).
Photo 4 :Hypertrophie gingivale associée à une pro-alvéolie maxillaire
Photo 5 : Hypertrophie gingivale associée à un encombrement antérieur
Photo 6 : Gingivite généralisée avec une hypertrophie gingivale modérée mandibulaire, présence de tartre, dyschromie liée au tabac,.

Parodontites

Les parodontites ainsi que leurs traitements vont engendrer une récession disgracieuse des tissus marginaux. Les dents apparaissent plus longues avec des rapports largeur/longueur défavorables à l’harmonie ; les embrasures sont plus hautes, et parfois les points de contact disparaissent au profit de diastèmes. L’aspect gingival le plus inesthétique est lié à l’architecture inversée du contour gingival avec l’absence de papille interdentaire.

Non respect de l’espace biologique

Il peut se traduire par une réponse inflammatoire aiguë ou chronique ou par l’apparition d’une récession marginale, signes pathologiques inesthétiques.

Récession tissulaire marginale

définition

Caffesse et Guinard (1977) ont défini la récession tissulaire marginale comme la dénudation partielle de la surface radiculaire due à la migration apicale de la gencive marginale (9).
Cette modification de la position et de la forme du tissu marginal, peut être observée sur les faces vestibulaires, linguales ou palatines.
Selon Fourel et Falabregue en 1980, elles peuvent être inflammatoires ou non , et ont un effet néfaste sur l’esthétique du sourire(17).

Classification

La classification de Miller (1985) est plus large et plus détaillée pour permettre d’établir le pronostic d’un recouvrement de la récession parodontale par la chirurgie muco-gingivale (36):
– Classe I : récessions parodontales larges ou étroites n’atteignant ou dépassant la jonction muco-gingivale (100 % de recouvrement sont possibles).
– Classe II : récessions parodontales atteignant ou dépassant la jonction muco-gingivale, sans perte de tissus parodontaux interproximaux, (100 % de recouvrement sont possibles).
– Classe III : récessions parodontales atteignant ou dépassant la jonction muco-gingivale, avec perte des tissus parodontaux interproximaux, ou avec malposition ;( le recouvrement ne sera que partiel).
– Classe IV : récessions parodontales atteignant la jonction muco-gingivale, avec perte de tissus parodontaux interproximaux, et avec malpositions ; le pronostic de recouvrement est mauvais.

Étiologies

Il existe des facteurs prédisposants correspondants aux conditions anatomiques et morphologiques du site lésé c’est-à-dire des rapports os-dent, os-gencive et gencive-dent. La minceur des tables osseuses dans les secteurs antérieurs explique la survenue des récessions parodontales du bloc incisivo-canin (Maynard et Ochsenbein, 1975) (32).
Les facteurs déclenchants sont nombreux :
 le brossage traumatogène,
 le traumatisme occlusal,
 violation de l’espace biologique,
 les traitements orthodontiques mal maitrisés
La récession parodontale toucherait 82% des patients.

Asymétries gingivales

Les causes des asymétries des festons gingivaux des incisives maxillaires sont variées. Ce sont : l’éruption passive perturbée, le traumatisme dans l’enfance gênant l’éruption normale des dents, des habitudes néfastes comme le brossage vigoureux ou l’onychophagie, les accroissements gingivaux de toutes origines, les récessions tissulaires marginales, la malposition et la proéminence des racines.
Ces asymétries plus facilement objectivées sur des modèles d’étude en plâtre sur lesquels le tracé au crayon permet de quantifier les corrections à apporter.

Table des matières

INTRODUCTION
CHAPITRE I : RAPPELS SUR LES STRUCTURES PARODONTALES
1-ANATOMIE DU PARODONTE
1.1- Le Desmodonte
1.2- Le Cément
1.3-L’Os alvéolaire
1.4- La Gencive
1.4.1 La Gencive libre
1.4.2-La Gencive attachée
1.4.3. Caractéristiques cliniques
2- HISTOLOGIE DE LA MUQUEUSE GINGIVALE
2. 1. L’épithélium
2.1.1. Les différentes couches cellulaires
2.1.2 Les différents épithélia gingivaux
2.2 Le tissu conjonctif 25
CHAPITRE II : NOTIONS D’ESTHETIQUE DU SOURIRE
1-Critères esthétiques
1.1-Le parodonte dans le cadre facial
1.2-Le parodonte dans le cadre labial
1.3-Agencement dentaire
1.3.1-Dimension des dents
1.3.2-Forme et profil dentaire
1.3.3-Relations intra-arcades
1.3.4- Relations inter-arcades
1.4. La gencive
1.4.1-La ligne des collets
1.4.2. La ligne esthétique gingivale
1.4.3. Papille interdentaire.
1.4.4- Classification des sourires
1.4.5 Epidémiologie
1.5- Sourire gingival.
1.6-Critères d′ un sourire idéal
2- Défauts parodontaux inesthétiques
2.1- Maladies parodontales
2.1.1- Gingivites.
2.1.2- Parodontites
2.2- Non respect de l’espace biologique
2.3- Récession tissulaire marginale
2.3.1-définition
2.3.2-Classification
2.3.3-Étiologies
2.4-Asymétries gingivales
2.5- Crêtes édentées face aux intermédiaires de bridge
2.6- Interférence du frein sur le contour gingival
2.7- Dyschromie gingivale
3- Chirurgie parodontale esthétique
3.1- Définition
3.2- Les contre-indications
3.2.1- Problèmes systémiques (diabète. hypertension artérielle, …)
3.2.2- Risque hémorragique
3.2.3- Risque infectieux
3.2.4. Risque allergique
3.2.5- Tabac
3.2.6- Grossesse
3.3- Les différentes interventions
3.3.1- Les greffes :
3.3.2-Les lambeau
3.4- Discussion 44
CHAPITRE III : ETUDE DES PARAMETRES D’APPRECIATION ET DE JUGEMENT DU SOURIRE DANS UNE POPULATION MAROCAINE 
I- Intérêt et justification
II- Objectifs
III- Cadre et durée d′étude
1- Bref aperçu sur le Maroc
2- Données démographiques
IV- Type d′étude
V- Critères de sélection
1-Critères d′inclusion
2-Critères d’exclusion
VI- Matériel
VII- Méthode
VIII- Contraintes
IX- Méthode d′analyse
X- RESULTATS
1. Caractéristiques de la population d’étude
1.1. Sexe
1.2. Statut matrimonial
1.3. Profession
1.4. Passé dentaire
2. Données photographiques
2.1. Parallélisme de la lèvre inférieure par rapport aux bords libres des incisives maxillaires
2.2. Normalité orthodontique
2.3. Diagnostic du sourire
3. Jugement du patient par rapport à l’acceptabilité de son sourire
4. Corrélations
4.1. Diagnostic et valeurs odontométriques
4.2. Sexe et diagnostic
4.3. Jugement du patient et diagnostic
4.4. Parallélisme et diagnostic
4.5. Normalité orthodontique et diagnostic
XI – COMMENTAIRE
1-Méthodologie
2-Caractéristiques générales
3- Paramètres liés au sourire
3.1- Parallélisme des lèvres
3.2- Normalité orthodontique
3.3- Appréciation du sourire
3.4- Hauteur de gencive visible au cours du sourire
3.5- Diamètre mésio-distal des incisives supérieures
3.6- Nombre de dents visibles lors du sourire normal et forcé
3.7- Exposition des incisives centrale et latérale corrélée
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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