Soutenance mémoire
En dépit des efforts substantiels déployés au cours de plusieurs années, les épidémies et la lutte contre le VIH/SIDA et des infections sexuellement transmissibles constituent encore un problème sérieux de santé publique dans le monde. Les tendances de l’épidémie suggèrent que malgré un niveau de prévalence générale encore relativement faible comparé à la moyenne observée en Afrique, Madagascar est exposé au risque d’évolution rapide vers une épidémie généralisée majeure (1). Pour freiner cette généralisation et inverser la tendance de l’épidémie, des efforts de prévention, basés sur l’enjeu à profiter des synergies entre la prévention et le traitement sont nécessaires.
EPIDEMIOLOGIE DE L’INFECTION A VIH
Dans le Monde
En 1981, le SIDA a été découvert pour la première fois, aux Etats-Unis, chez des homosexuels. Aussi, le SIDA est-il considéré comme un virus naturel d’origine inconnue. D’ailleurs, le conseil exécutif de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a déclaré en son temps qu’il est inutile de savoir d’où vient le VIH, mais qu’il est préférable d’y faire face pour endiguer ou limiter ses ravages (1).
L’Afrique subsaharienne reste de loin la plus touchée. En effet, environ 24,7 millions de personnes vivant avec le VIH/SIDA y sont recensés en 2006 (2), (3), (4), (5) contre 22,5 millions en 2002 et 23,4 en 2004. Elle abrite un peu moins des deux tiers (65%) des porteurs du virus et plus des trois quarts (76%) des femmes vivant avec le VIH/SIDA dans le monde .
Les rapports hétérosexuels non protégés constituent le mode dominant de transmission du VIH, et les femmes adultes en Afrique subsaharienne ont 1,3 fois plus de risque d’être infectées par le VIH que leur homologue masculin. C’est parmi les jeunes femmes de 15 à 24 ans, que cette inégalité est la plus importante : leur risque d’être infectées est 3 fois plus élevé que celui des jeunes hommes de même âge .
En décembre 2006, l’OMS estimait à 39,5 millions le nombre de personnes vivant avec le VIH/SIDA, avec 37,2 millions d’adultes dont 11,7 millions de femmes, et 2,3 millions d’enfants de moins de 15 ans.
A Madagascar
Les nations insulaires au large de l’Afrique australe sont en butte à des épidémies beaucoup moins importantes. A Madagascar, la prévalence de l’infection à VIH est encore faible comparée à celle d’autres pays. Les deux premiers cas ont été dépistés en 1987. Son évolution est néanmoins alarmante. Les facteurs favorisant l’explosion de l’épidémie de l’infection à VIH sont présents tels les hautes prévalences des Infections sexuellement transmissibles (IST), la prostitution et le tourisme sexuel .
La première enquête épidémiologique nationale a été réalisée en 1989, détectant 6 individus séropositifs sur un échantillon de 19 326 personnes, soit une prévalence de l’infection à VIH à 0,02%.
Les données des enquêtes et de surveillance épidémiologique réalisées en 1992 et en 1995 donnent respectivement un taux de 0,03% et de 0,07% des adultes. Des enquêtes épidémiologiques ad hoc de 1995 et 1996 ont permis d’estimer le nombre de cas de SIDA à 150, les séropositifs à 5 000, et la population à risque à 1000000.
La proportion des individus séropositifs et sidéens trouvée en 2001 est de 1 sur 600 individus testés soit un taux de prévalence de l’infection à VIH de 0,16%. L’enquête auprès des femmes enceintes en 2003 a montré une séroprévalence de 1,1%.
La prévalence du VIH/SIDA varie d’une région à l’autre avec des taux se situant entre 2,2% à Ambalasakoa et de 16% à Tsaratanana. Le résultat des enquêtes épidémiologiques sur l’infection à VIH, effectuées à Madagascar de 1987 au mois de Mai 2003 a ainsi montré que : sur 218 310 sujets testés, 285 ont été trouvés séropositifs dont 59 déjà sidéens. Le taux d’attaque du VIH à Madagascar est évalué en moyenne à 0,13%.
Depuis, les chiffres n’ont cessé de s’accroître pour arriver au mois d’août 2004 à 310 atteints dont 68 sidéens et 242 séropositifs. La jeunesse est le groupe le plus menacé par le SIDA. En effet, la tranche d’âge la plus touchée correspond à celle de l’entrée sur le marché du travail (20-29 ans). L’âge moyen des séropositifs est de 27,4 ans pour les femmes et de 34,3 ans pour les hommes. La transmission du VIH se fait surtout par voie sexuelle (96,8% des cas), par voie périnatale (2,4% des cas), et par voie sanguine (0,8% des cas). Il y a autant d’hommes que de femmes infectés mais les femmes sont infectées plus précocement que les hommes.
RAPPELS SUR LES STRATEGIES DE DEPISTAGE DU VIH
Stratégies de dépistage recommandées par l’OMS
On regroupe sous le terme de stratégie ou algorithme pour la confirmation d’une infection à VIH, l’ensemble de combinaisons de tests qui permettent dans une situation épidémiologique et clinique donnée, de porter le diagnostic de l’infection ou de non infection par le VIH. Ces stratégies reposent sur la détection des anticorps.
Le choix d’une stratégie de dépistage repose sur trois critères :
– L’objectif du test
– La sensibilité et la spécificité du ou des tests utilisés
– La prévalence de l’infection à VIH dans la population testée .
L’ONUSIDA et l’OMS proposent aux pays d’envisager l’adoption de stratégies de dépistage fondées sur l’utilisation de test ELISA et/ou de tests simples/rapides.
Stratégies de dépistage du VIH adoptées à Madagascar
Stratégie de diagnostic (Arrêté Ministériel n° 19628/2003 du 17.11.2003, fixant les stratégies nationales de diagnostic biologique du VIH) .
La stratégie classique consiste dans un premier temps à faire un screening ou dépistage et dans un deuxième temps à procéder à une confirmation pour les échantillons trouvés positifs au test de dépistage. Le Ministère de la santé a crée une commission biologie pour définir la stratégie de diagnostic de l’infection à VIH choisie à Madagascar.
Aussi selon la situation, on a défini quatre options :
– Pour la transfusion sanguine : on réalise un test : soit un test rapide (le plus sensible), soit un test ELISA ; le résultat obtenu reste le résultat final.
– Pour les enquêtes et la séroprévalence : on procède à deux tests : un test rapide et un test ELISA. Les résultats discordants sont confirmés par un troisième test.
– Pour le dépistage : trois tests seront utilisés, les deux premiers sont des tests rapides. La séropositivité est confirmée par un test de confirmation ELISA ou Western Blot si possible ou trois tests rapides positifs consécutifs.
– Pour le diagnostic des cas symptomatiques : on réalise deux tests rapides sensibles et surtout très spécifiques ou deux tests ELISA et si possible une confirmation par Western Blot.
Le dépistage VIH dans un centre CTV appartient à la catégorie du diagnostic asymptomatique. Trois tests sont utilisés de façon séquentielle.
– Le premier test rapide utilisé doit être très sensible. En cas de négativité, le sujet est considéré comme négatif,
– Le deuxième test rapide utilisé en cas de positivité du premier test, doit être très spécifique et discriminant. Il peut arriver que ce test soit négatif et une discordance apparaît. Il faut alors répéter l’examen avec le même prélèvement par le premier et le deuxième test. Si les tests sont négatifs, le sujet est considéré comme négatif.
– Le troisième test de confirmation utilisé en cas de positivité du deuxième test est soit un test ELISA, soit un test par Western Blot ou un test rapide très spécifique. Les résultats du troisième test en relation avec les résultats des précédents tests sont classés en trois catégories : VIH positif, VIH négatif ou VIH indéterminé.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. EPIDEMIOLOGIE DE L’INFECTION A VIH
1.1. Dans le monde
1.2. A Madagascar
2. RAPPELS SUR LES STRATEGIES DE DEPISTAGE DU VIH
2 .1. Stratégies de dépistage recommandées par l’OMS
2.2. Stratégies de dépistage du VIH adoptées à Madagascar
3. CRITERES DE FONCTIONNEMENT DES LABORATOIRES D’ANALYSES MEDICALES
3.1. Direction et personnel
3.2. Installation et moyens de production
3.3. Manuel qualité
3.4. Essais d’aptitude
3.5. Assurance qualité
4. GENERALITES SUR LES CENTRES DE CONSEIL ET DE TEST VOLONTAIRE A MADAGASCAR
4.1. Définition de CTV
4.2. Concepts des CTV
4.3. Objectifs des CTV
4.4. Les stratégies
4.5. Cadre institutionnel
4.6. Les structures d’accompagnement des CTV
4.7. Itinéraire du client en matière de CTV
DEUXIEME PARTIE
1. CADRES D’ETUDE
2. METHODOLOGIE
2.1. But et objectif de l’étude
2.2. Période d’étude
2.3. Type d’étude
2.4. Méthode d’étude
2.5. Matériel d’étude
2.6. Modes de collecte des données
2.7. Paramètres d’étude
2.8. Traitement des données recueillies
3. RESULTATS
3.1. Le système organisationnel et équipements
3.2. La phase pré analytique
3.3. La phase analytique
3.4. La phase post analytique
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSION ET SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE
