Soutenance mémoire
Ces deux dernières décennies ont vu un essor extraordinaire des techniques d’investigation en urologie, permettant une approche diagnostique plus précise et précoce. Cette « révolution » technologique qui est bien loin de se terminer, n’atteint pas de la même manière tous les pays dont certains, en particulier les moins avancés, voient leurs personnels médicaux confrontés dans certaines contrées à des problèmes diagnostiques non seulement par manque des moyens appropriés, mais en plus, par le coût très onéreux de certains examens s’ils en existent. Les patients n’arrivent à l’hôpital qu’à un stade tardif de leur maladie. Le gros rein à développement abdominal chez l’adulte figure parmi ces affections et pose un réel problème diagnostique pré-opératoire.
Les circonstances de découverte d’un gros rein à développement abdominal chez l’adulte sont très variées. Il peut s’agir d’une découverte fortuite au cours d’un examen clinique ou d’imagerie médicale demandée pour toute autre raison, ou le plus souvent, pratiquée en raison d’une triade urologique (lombalgie, tumeur du flanc, hématurie).
Notion d’embryologie
Chez l’homme, seul le métanéphros donne le rein définitif. Il se développe à partir de deux structures distinctes :
– le bourgeon urététral
– le blastème métanéphrogène .
Le rein définitif, d’abord pelvien, va remonter vers la région lombaire et atteindre sa phase définitive vers la fin du 3ème mois de la vie intra-utérine.
Notion de rappel anatomique
Anatomie topographique
Les reins se situent dans la région lombaire, appliqués sur la paroi abdominale postérieure, l’un à droite, l’autre à gauche de la colonne vertébrale, rétropéritonéale. Les dispositions d’ensemble et les projections sont représentées dans le premier schéma. Il pèse environ 140 grammes chez l’homme et 125 grammes chez la femme. Le principal moyen de sustentation des reins est réalisé par une enveloppe fibreuse et une capsule adipeuse périrénale, accessoirement par les vaisseaux rénaux et le péritoine pariétal. L’enveloppe fibreuse ou fascia périrénal est une dépendance de la couche de tissu conjonctif qui double le péritoine, la fascia propria.
Anatomie structurale
Dans sa structure, le rein est formé d’un parenchyme qu’entoure une capsule fibreuse, à différencier avec le fascia périrénal. Elle pénètre profondément l’organe et est très tendue. Le parenchyme lui-même est composé de deux parties, la substance médullaire et la corticale. La médullaire montre à la coupe des zones triangulaires, de couleur rouge foncée, striées parallèlement au grand axe du triangle représentant la section des masses coniques : pyramide de MALPIGHI, au nombre de huit à dix environs. De couleur jaune rougeâtre, friable et moins consistante, la substance corticale entoure les pyramides de MALPIGHI. La capsule fibreuse forme une épaisse couche périphérique qui sépare la base des pyramides de MALPIGHI de la surface du rein, d’autre part elle pénètre entre les pyramides de MALPIGHI et constitue alors les colonnes de BERTHIN.
En périphérie se disposent les pyramides de FERREIN, opposés aux pyramides de MALPIGHI par leur base. Environ 500 par pyramides. Le labyrinthe, d’aspect granuleux, sépare les pyramides de FERREIN les unes des autres et de la surface du rein.
Notion de physiologie rénale
Chaque organisme vivant doit assurer le maintien de la constance des caractères physico-chimiques de leur milieu intérieur (l’homéostasie). Chez l’homme, cet organe constitue le rein. Schématiquement, on individualise trois fonctions au niveau du rein:
– l’élaboration des urines,
– l’équilibre acido-basique,
– la fonction endocrine.
LES ELEMENTS DIAGNOSTIQUES D’UN GROS REIN A DEVELOPPEMENT ABDOMINAL CHEZ L’ADULTE
Manifestation révélatrice d’un gros rein à développement abdominal chez l’adulte
Absence de symptomatologie clinique
La présence d’un gros rein à développement abdominal, quelque soit son origine, peut rester totalement silencieuse.
Circonstance de découverte
Le diagnostic d’un gros rein à développement abdominal est posé dans deux circonstances différentes :
Clinique
C’est la triade urologique isolée ou associée.
Tumeur
Lors de la découverte d’une masse palpable ou visible sous la forme d’une tuméfaction au niveau du flanc à l’examen.
Douleurs
– soit aiguës : la colique néphrétique
– soit chroniques sous forme de pesanteur lombaire
L’échographie rénale
Elle permet de détecter une dilatation des cavités, de mettre en évidence l’éventuelle cause de l’obstruction et la majorité des masses rénales en précisant s’il s’agit d’un kyste simple ou non. Elle permet d’opposer deux types de tumeurs, avec une fiabilité de 94 pour 100 :
– les tumeurs anéchogènes transsoniques à paroi régulière qui affirment le caractère liquide de cette lésion ;
– les tumeurs échogènes qui affirment le caractère solide de la lésion.
L’échographie complète le bilan abdominal en appréciant :
– le rein controlatéral, la lésion est-elle uni ou bilatéral ?
– le foie, existe-t-il une métastase hépatique ?
– la veine cave inférieure ; existe-t-il un thrombus néoplasique ?
– Les chaînes ganglionnaires ; existe-t-il des métastases ganglionnaires ?
Le scanner (Tomodensitométrie)
C’est l’examen de référence pour l’exploration des lésions rénales.
L’urographie intraveineuse (U.I.V.)
Ses indications sont de plus en plus restreintes mais elle reste l’examen de référence pou explorer les cavités pyélocalicielles.
Elle n’est plus indiquée pour la recherche d’un cancer du rein. Elle est pratiquée avec les précautions d’usage et peut mettre en évidence :
– une augmentation de l’ombre rénale témoignant d’un gros rein ;
– l’ombre des muscles psoas : intacte ou gommée par une collection péri-rénale ;
– les opacités évoquant une lithiase se projetant soit au niveau des reins, soit au niveau des voies urinaires (opacités se projettent près du rachis de profil) ;
– du côté atteint, une surélévation de la coupole, un refoulement des clartés digestives ;
– une anomalie du cadre osseux (métastases).
L’artériographie
Elle est rarement réalisable, elle permet d’apprécier avant la chirurgie conservatrice l’état de la vascularisation rénale.
La cavographie
Elle est demandée dans le cadre du bilan d’extension d’un cancer pour lequel on suspecte un trombus néoplasique de la veine cave inférieure. Elle complète les autres bilans pour juger l’opérabilité de la tumeur : de prévoir les difficultés opératoires et ainsi de mieux s’y préparer.
Lymphographie
Elle est inutile dans le cancer du rein.
Angiographie numérisée
Cet examen aussi peu agressif qu’une urographie intra-veineuse donne des renseignements presque aussi importants qu’une artériographie.
L’urétéro-pyélographie rétrograde (U.P.R.)
Elle est réalisée par cystoscopie. L’opacification rétrograde de l’uretère et des cavités hautes nécessite une grande asepsie.
La pyélo-uretérographie descendante (P.U.D.)
Cet examen consiste à ponctionner le bassinet du rein à explorer par une aiguille fine et atraumatique. Il est alors aisé d’opacifier les voies excrétrices sans qu’il ait de risque infectieux. Elle peut être plus sûrement effectuée sous échographie.
Les examens scintigraphiques
La scintigraphie rénale peut être qualitative ou quantitative. Seule la scintigraphie quantitative est employée pour étudier séparément chaque rein.
Les examens endoscopiques
Elle a une double indications :
– à but diagnostic
– à visée thérapeutique
• résection endoscopique de tumeurs
• biopsies…
– citons :
• l’urétéroscopie
• la pyéloscopie per-cutanée .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE RAPPELS THEORIQUES
I- RAPPELS SUR LES REINS
I.1. Notion d’embyrologie
I.2. Notion de rappel anatomique
I.2.1. Anatomie topographique
I.2.2. Anatomie structurale
I.3. Notion de physiologie rénale
II- LES ELEMENTS DIAGNOSTIQUES D’UN GROS REIN A DEVELOPPEMENT ABDOMINAL CHEZ L’ADULTE
II.1. Manifestation révélatrice d’un gros rein à développement Abdominal chez l’adulte
II.1.1. Absence de symptomatologie clinique
II.1.2. Circonstance de découverte
II.2. Diagnostic positif
II.2.1. Arguments cliniques
II.2.2. Arguments radiologiques
II.2.3. Examens biologiques
II.3. Diagnostic étiologique
II.3.1. En échographie la masse est échogène
II.3.2. En échographie la masse est anéchogène
III. LE DIAGNOCTIC DIFFERENTIEL D’UN GROS REIN A A DEVELOPPEMENT ABDOMINAL CHEZ L’ADULTE
DEUXIEME PARTIE NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE
I- MATERIELS
I.1. Lieu d’étude
I.2. Matériels
II- METHODE
II.1. Critère d’inclusion
II.2. Critères d’exclusion
II.3. Paramètres à étudier
III- BUT DU TRAVAIL
IV- OBSERVATIONS MEDICALES – RESUMES DES CAS CLINIQUES
TROISIEME PARTIE DISCUSSIONS – COMMENTAIRES – SUGGESTIONS
DISCUSSIONS – COMMENTAIRES
I- TUMEUR SOLIDE DU REIN A DEVELOPPEMENT ABDOMINAL CHEZ L’ADULTE A MADAGASCAR
I.1. Epidémiologie
I.1.1. Fréquence
I.1.2. Sexe
I.1.3. Age
I.1.4. Répartition géographique
I.1.5. Milieu socio-professionnel
I.2. Etude clinique de tumeur solide du rein à développement abdominal Chez l’adulte à Madagascar
I.21. Motifs d’entrée
I.2.2. Antécédents
I.2.3. Etude des manifestations cliniques
I.2.4. Examens cliniques
I.2.5. Examens complémentaires
I.3. Etude des résultats du diagnostic pré-opératoire
I.4. Les alternatives thérapeutiques
I.4.1. Traitement médical
I.4.2. Traitement chirurgical
I.4.3. Suites évolutives
II- GROS REIN A CONTENU LIQUIDIEN A DEVELOPPEMENT ABDOMINAL CHEZ L’ADULTE A MADAGASCAR
II.1. Epidémiologie
II.1.1. Fréquence
II.1.2. Sexe
II.1.3. Age
II.1.4. Répartition géographique
II.1.5. Milieu socio-professionnel
II.2. Etude clinique du gros rein liquidien à développement abdominal chez l’adulte à Madagascar
II.2.1. Motifs d’entrée
II.2.2. Etude des antécédents
II.2.3. Etude des manifestations cliniques
II.2.4. Examens cliniques
II.2.5. Examens complémentaires
II.3. Etude des résultats du diagnostic pré-opératoire
II.4. Les alternatives thérapeutiques
II.4.1. Traitement médical
II.4.2. Traitement chirurgical
II.4.3. Suites évolutives
II.4.4. Suites lointaines
SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
