Soutenance mémoire
Les mucopolysaccharidoses font partie des désordres innés du métabolisme. Elles constituent un groupe de désordres progressifs familiaux dans le métabolisme du tissu conjonctif qui sont causées par un déficit d’enzymes lysosomales impliquées dans la dégradation des glycosaminoglycanes. (1) C’est une pathologie rare ; on compterait une mucopolysaccharidose sur 24.000 à 30.000 naissances (2) Ces maladies, décrites pour la première fois en 1917 ont été classifiées par Diaz et Belani. (3) A l’exception de syndrome de Hunter (mucopolysaccharidoses II) qui est hérité comme un désordre lié à l’X, leur transmission se fait sur un mode autosomique récessive. (3) Ce sont des maladies de surcharge lysosomiale. Elles sont caractérisées biochimiquement par une accumulation tissulaire et une excrétion urinaire accrue et qualitativement anormale des glycosaminoglycanes (1) (4) La prise en charge de ces maladies dont le pronostic actuel reste médiocre ne peut être que multidisciplinaire ; la greffe de moelle, la thérapie génique ou la substitution enzymatique reste pour le moment au stade d’essai .
RAPPELS SUR LES MUCOPOLYSACCHARIDOSES
Epidémiologie
À ce jour on dénombre 5600 maladies héréditaires environ (Mc Kusick, 1992), parmi lesquelles plus de 500 enzymopathies dont une quarantaine de maladies lysosomales. Une étude rétrospective australienne de 1980 à 1996 a trouvé une fréquence d’un cas de mucopolysaccharidose sur 22.500 personnes. (2) Ce sont des maladies qui semblent fréquentes en Afrique du nord, où le taux de consanguinité est de l’ordre de 30 à 35 % [4]. Ainsi, ALIF. L au Maroc a diagnostiqué 16 patients appartiennent à 12 familles dont neuf sont consanguines (75 %).
modes de transmissions
La transmission de ces affections héréditaires se fait de façon récessive autosomique, à l’exception de la maladie de Hunter qui est récessive, liée au sexe. C’est la consanguinité qui est le principal facteur retrouvé. Par ailleurs, certaines mutations génétiques ont été décrites. Par exemple, le gène codant pour le α-L-iduronidase est localisé sur le bras court du chromosome 4 (p 16.3), en plus il y a plusieurs mutations décrites (W402X, P533R, Q70X …) qui peuvent aussi influencer sur la sévérité de la maladie .
Mécanismes physiopathologiques
Les glycosaminoglycanes entrent dans la constitution des fibres conjonctives et élastiques, et sont la base de la substance fondamentale. Selon la nature de la chaîne peptidique et des sucres associés, on distingue, pour les principaux :
* les héparanes sulfates
* les chondroïtines avec plus ou moins de radicaux sulfates
* le dermatane .
Les mucopolysaccharidoses sont des affections transmissibles dues à un déficit des enzymes lysosomales nécessaires à la dégradation des glycosaminoglycanes (GAG), appelés mucopolysaccaharides acides. Ces derniers non ou partiellement dégradés sont stockés dans les lysosomes. Il s’en suit une élévation de leur excrétion dans les urines qui forme la base pour poser le diagnostic de cette pathologie (4).
L’accumulation intracellulaire de ces mucopolysaccaharides dont la quantité peut atteindre 50% de volume cellulaire total altère la fonction cellulaire, et infiltre certains tissus comme le tissu conjonctif aboutissant ainsi au dysfonctionnement de certains organe : os, cerveau, cœur, foie, rate, arbre tracheo-bronchique, cartilage, vaisseaux.
Symptômes
signes cliniques
Pour les mucopolysaccharidoses, ils font partie d’une douzaine de maladies métaboliques héréditaires se manifestant le plus fréquemment dans la première enfance (16). (17) Les tableaux cliniques varient suivant la nature du défaut biochimique et de l’absence ou du début de la dysfonction enzymatique par rapport au stade de maturation nerveuse.
L’association des anomalies neurologiques et ou psychiatriques, squelettiques et viscérales, dysmorphiques et parfois ophtalmologiques est pratiquement unique et hautement significative.
Suivant leur prédominance, Kolodny et Adams les classent en trois groupes : les syndromes dysmorphiques, les viscéromégalies, et les formes neurologiques pures .
La caractéristique de toutes les maladies héréditaires métaboliques du système nerveux est la régression psycho-sensori-motrice. La dégradation mentale est caractéristique de la maladie de Hurler, de la maladie de Hunter et de tous les sous-types de la maladie de Sanfillipo. (19) D’autres formes peuvent présenter une intelligence normale comme l’enfant porteur du syndrome de Scheie qui a généralement un développement cognitif normal. Un tableau autistique évoluant depuis plusieurs années peut être la manifestation psychiatrique des maladies métaboliques. (Sanfillipo) Le syndrome dysmorphique associe mégacéphalie, trait facial grossier (mucopolysaccharidose I, mucopolysaccharidose II, mucopolysaccharidose VII), avec épaississement de la langue, des oreilles et des lèvres. Le système pilleux peut être développé et le sourcil broussailleux. On a un nanisme, une dysplasie osseuse sévère avec cyphose thoraco-lombaire, un épaississement des poignets et des bras, une dysostose multiple (mauvaise ossification), une instabilité atloïdo-axoïdienne et un syndrome du canal carpien. Les viscéromégalies : augmentation du volume du foie, de la rate, abdomen protubérant avec une hernie ombilicale. Les autres principales altérations sont : opacification de la cornée, glaucome, surdité, hydrocéphalie, hypertension artérielle, trouble du transit intestinal Les principales causes de décès sont les complications cardiaques par fibroelastose endomyocardique, coronaropathie avec crises d’angor, les infiltrations de la muqueuse respiratoire avec pauses, encombrements, difficultés lors de l’intubation .
Examens Complémentaires
– Les données biologiques, sanguines, urinaires, médullaires, moléculaires ainsi que celles de l’imagerie (radiologique, IRM) et électrophysiologies (EEG, EMG, PEV) associées aux caractères cliniques permettent un diagnostic précis.
– Le degré d’atteinte squelettique varie en fonction du type et de la forme de mucopolysaccharidose, l’étude radiographique la plus importante comme complément diagnostic est la radiographie simple avec pour incidences : profil de la colonne vertébrale (transition thoraco-lombaire), profil du crâne (selle turcique) et mains et pieds (antéropostérieur). Ces anomalies radiologiques sont regroupées sous le nom de dysostose multiple.
➤ Le crâne est habituellement augmenté de volume et dolichocéphale, avec fermeture prématurée de la suture sagittale et épaississement de la voûte crânienne. La selle turcique est allongée en forme de J avec hypertrophie des apophyses clinoïdes.
➤ Le rachis est le siège d’une hypoplasie antérosupérieure des corps vertébraux de la charnière thoraco-lombaire avec formation d’une gibbosité[ ] due à la présence de vertèbres en « éperon » (23 ).
➤ Les clavicules sont courtes et épaisses. Les côtes sont élargies, en forme de rame, effilées à leur insertion vertébrale.
➤ Les modifications des os longs sont plus importantes aux membres supérieurs qu’aux membres inférieurs, avec élargissement métaphysaire et diaphysaire, retard de l’ossification épiphysaire, et amincissement cortical.
➤ Les métacarpiens (du 2e au 5e) ont une extrémité proximale effilée ; les phalanges proximales et intermédiaires sont courtes et trapues.
– Les types de mucopolysaccaharides excrétés sont mis en évidence par une chromatographie de mucopolysaccaharides urinaires et varient en fonction du type de mucopolysaccharidose, mais son vrai type ne peut l’être que par dosage de l’activité enzymatique sur leucocytes ou fibroblastes cutanés en culture.
La recherche de lymphocytes vacuolés dans le sang est un appoint diagnostic quand elle est positive. Des cellules de Buhot, de Gasser peuvent être observées au myélogramme. Le diagnostic anténatal peut être fait précocement par dosage enzymatique sur biopsie choriale ou trophoblastique. (24) Pour les autres examens : l’EEG est un indicateur du stade de maturation des structures nerveuses supérieures et de leur éventuel dysfonctionnement et ce depuis les premiers jours de la vie et jusqu’à l’âge adulte (25), l’imagerie par résonance magnétique (IRM) pour voir une subluxation atloïdo-axoïdienne.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS SUR LES MUCOPOLYSACCHARIDOSES
1) Epidémiologie
2) modes de transmissions
3) Mécanismes physiopathologiques
4) Symptômes
a) signes cliniques
b) Examens Complémentaires
5) Diagnostic
A) Diagnostic positif
B) Diagnostics différentiels
C) Les différentes formes de mucopolysaccharidoses
a)Mucopolysaccharidose de type I
– Maladie de Hurler
– Maladie de Scheie
– Maladie de Hurler-Scheie
b)Mucopolysaccharidose de type II
c)Mucopolysaccharidose de type III
d)Mucopolysaccharidose de type IV
e)Mucopolysaccharidose de type VI
f)Mucopolysaccharidose de type VII
6) Traitement
– But
– Moyens
– Indications
7) Complications évolutives et surveillances
DEUXIEME PARTIE : NOTRE OBSERVATION
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
A) COMMENTAIRES
1) Aspects épidémiologiques
2) Aspects cliniques
3) Aspects paracliniques
4) Aspects thérapeutiques
5) Aspects évolutifs
– B) SUGGESTIONS
– CONCLUSION
