Rappels sur les fibromes uterins

Les fibromes utérins sont les tumeurs bénignes les plus fréquentes de la femme en âge de procréer [1], [2], [3], [4]. Ils croissent sous l’influence de plusieurs facteurs et en particulier, les œstrogènes et l’hormone de croissance [1]. Ils ont tendance à régresser après la ménopause. Ils représentent un problème majeur de santé publique : c’est l’indication la plus fréquente d’une hystérectomie [3]. En réalité, plus de 75 % des femmes en âge de reproduction seraient porteuses de fibromes utérins [2]. Mais seuls 25 % des fibromes sont symptomatiques, étant à l’origine de ménorragies, de symptômes de compression pelvienne ou d’infertilité qui nécessiteront un traitement [5]. Au fil du temps, le traitement des fibromes a évolué avec le développement de nombreuses thérapies. Il y a encore quelques années, il était exclusivement chirurgical et le plus souvent radical. Actuellement, il existe de nombreux traitements conservateurs, médicaux, chirurgicaux et radio interventionnels, qui répondent plus volontiers au souhait des patientes [2]. Cependant, après cette technique de conservation, le risque de récidive des fibromes utérins n’est pas négligeable.

RAPPELS SUR LES FIBROMES UTERINS

Définition

Les fibromes utérins sont des tumeurs mésenchymateuses, hormono- sensibles, généralement bénignes, souvent multiples qui se développent dans les tissus musculaires et conjonctifs de l’utérus. Ils se développent pendant la période d’activité génitale.

Etiopathogenie
Bien que les initiateurs de fibromes ne soient pas connus, plusieurs facteurs de prédisposition ont été identifiés [8]:

➤ Age
Aucun fibrome n’a été décrit avant la puberté. Il survient chez les femmes en période d’activité génitale. Il se manifeste généralement chez les femmes âgées de 30 à 50 ans [6].
➤ Ethnie
Les fibromes sont trois fois plus fréquents chez les femmes noires que chez les femmes blanches [9].
➤ Parité
La survenue d’une ou plusieurs grossesses réduit le risque d’apparition des fibromes. Ils sont très fréquents chez les nullipares [2], [8], [10], [11].
➤ Facteurs hormonaux
Les œstrogènes et les progestérones sont les promoteurs de la croissance tumorale. Ils favorisent probablement la croissance des fibromes [2], [8], [12].
➤ Transmission génétique et familiale
Il existe un terrain familial favorisant le développement des fibromes. Ainsi, l’hérédité semble jouer un rôle important [2], [12], [13], [14].
➤ Obésité
Le surplus de poids augmente légèrement le risque de fibrome [2], [8], [10], [11]
➤ Pré-ménopause [11]
En début de péri-ménopause, le taux d’œstrogènes est généralement plus élevé, ce qui occasionne souvent une croissance légère des fibromes quelques années avant la ménopause.
➤ Les facteurs de croissance avec activité mitogénique. Ils sont élevés dans les fibromes [8], [12].
➤ Anomalies chromosomiques
Des anomalies telles : délétion, translocation ou duplication peuvent être retrouvées. Elles portent sur les chromosomes 6, 7, 12, 14 [11].
➤ Alimentation
Les femmes dont l’alimentation est riche en viande rouge semblent légèrement plus exposées que celles qui consomment des légumes verts [2].
➤ La menarche précoce avant 12 ans, le niveau d’éducation élevé augmentent aussi le risque de fibrome [2], [15], [16].
➤ L’alcool, notamment la bière consommée à 2 verres par jour, semble être incriminé [2].

Physio-étio-pathogénie 

Les causes de la récidive du fibrome utérin sont mal connues. Mais des facteurs de risque ont été identifiés. Le risque de récidive augmente avec :

• L’âge de survenue
Plus la femme est jeune, plus le risque est grand [18].
• La période de suivi
Ce risque est de 11,7 % après un an, 36,1 % après 3 ans, 52,9 % à 5 ans et 84,4 % à 8 ans [30].
• L’utilisation de la GnRH en préopératoire
Il semble que le taux de récidive soit plus grand après l’emploi d’agonistes de la GnRH dans les semaines précédant l’intervention, ce qui rend plus difficile le clivage du fibrome [5], [16], [27].
• Le nombre, la taille et la localisation préopératoire de fibrome
Le risque de récidive semble augmenter avec le nombre et le volume des fibromes retirés. Après la myomectomie par laparotomie, le risque de récidive à 5 ans est de 11 % en cas de fibrome unique contre 72 % en cas de fibromes multiples. De même, ce risque est de 82 % pour une taille initiale de l’utérus équivalente à 10 SA ou plus contre 26 % pour une taille inferieure [5], [31]
Le facteur de risque le plus décrit est la localisation fundique du myome [25].
• La parité postopératoire
La nulliparité après la première intervention d’une myomectomie augmente aussi le risque de récidive [30], [31].
• Le choix thérapeutique

➤ Après myomectomie hystéroscopique, le risque de récidive est de l’ordre de 20 à 30 % à 3 ans. Ce risque est lié à la présence de myomes interstitiels ou sous séreux laissés en place [35].
➤ Quant à la myomectomie laparoscopique, ce risque est de 33 % après 27 mois. Cette fréquence est expliquée par le fait qu’il est impossible de palper correctement le myomètre par laparoscopie, ceci aboutit à laisser en place de petits noyaux myomateux susceptible d’être à l’origine d’une récidive [16], [32]. Pour d’autre auteur, Laveaucoupet, ce risque est supérieur á 10 % á 5 ans car les exérèses des petits fibromes ne sont pas réalisées [33].
➤ Pour myomectomie par laparotomie, le risque de récidive est de 10 % à 5 ans. Ce risque est lié aux nombres et à la taille des fibromes retirés [5], [34].
➤ En ce qui concerne l’embolisation, le risque de récidive est de 10 % dans 2 ans. Ce risque est lié à l’embolisation unilatérale d’une artère utérine qui peut entrainer une dévascularisation incomplète du fibrome en question ou une vascularisation secondaire peut se développer et revascularise le fibrome embolisé [5].

• L’expérience du chirurgien [5]
Le retard de la décision thérapeutique, l’incompétence du chirurgien peuvent jouer un rôle important dans la récidive du fibrome utérin.
• L’association de fibrome avec une autre pathologie pelvienne [5]
L’adénomyose, associée aux fibromes, peut être une cause de récidive clinique à moyen terme. Plus de 50 % des femmes récidive au delà de 2 à 3 ans .

Modifications dégénératives 

Transformation bénigne 

Au cours de fibrome, des perturbations vasculaires sont fréquentes. L’insuffisance vasculaire aigue ou chronique explique certaines transformations structurelles :
• l’œdème apparait après une obstruction veineuse partielle ;
• la calcification se caractérise par la présence de cristaux dans les myomes ;
• la dégénérescence hyaline survient par ischémie des myomes ;
• la dégénérescence myxoide apparait après une obstruction artérielle plus complète;
• la dégénérescence graisseuse : c’est le fibrome qui prend l’aspect d’un lipome ;
• la nécrobiose aseptique est un infarctus du fibrome. Elle se voit fréquemment pendant la grossesse et dans le post-partum immédiat après l’accouchement. Au cours de cette période, le fibrome est augmenté de volume et douloureux à la palpation ;
• la dégénérescence pseudo-kystique ou cavitation est suite à une nécrobiose où une partie de fibrome qui se liquidifie et qui aboutit à des formations cavitaires irrégulières à contenu trouble, dépourvu de revêtement et creusé en plein tissu myomatuex.

Complications 

En absence de traitement, peuvent apparaitre des complications.

Complications hémorragiques 
Un fibrome sous muqueux peut être responsable d’une hémorragie plus importante pouvant entraîner une anémie microcytaire hyposidéremique.

Complications douloureuses 
Ce sont :
La nécrobiose aseptique d’un fibrome, La torsion d’un fibrome sous séreux pédiculé à développement péritonéal ou de l’accouchement par le col d’un fibrome pédiculé.

Complications mécaniques 
Ce sont les compressions des organes de voisinage. Elles sont rares et représentées par :
• vessie avec rétention d’urines, pollakiurie et dysurie ;
• uretères marquées par l’hydronéphrose, voire colique néphrétique ou pyélonéphrite;
• rectum et sigmoïde avec constipation ou faux besoin ;
• veines pelviennes signalées par de thrombose, d’œdème des membres inferieurs, des varices, d’hémorroïdes et plus rarement de phlébite ;
• nerfs responsables de sciatique à la face postérieure de la cuisse ou compression obturatrice à la face interne de la cuisse.

Complications obstétricales 

• La stérilité ;
• Les fausses couches spontanées à répétition ;
• La présentation dystocique en cas de fibrome volumineux ;
• L’hémorragie de la délivrance et de post-partum ;
• L’accouchement prématuré ; le retard de croissance intra-utérine ; et l’hématome retro-placentaire ;
• Les troubles de déroulement de travail ;
• L’hystérectomie d’hémostase.

Cas particulier : fibrome et adhérence post myomectomie [35]. Les adhérences postopératoires sont fréquentes. Le taux d’adhérence globale est de 35,6 % pour Dubuisson contre 51 % pour Fazel après la myomectomie par laparoscopie et 90 % après la laparotomie [5], [35]. Les facteurs qui influencent la survenue de ces adhérences sont la localisation postérieure du myome, le nombre de point de suture opératoire, la présence d’adhérence préopératoire et l’association d’un acte chirurgical. Ces adhérences ont un effet délétère important sur la fertilité et peuvent provoquer de douleur, augmenter le risque de la grossesse extra-utérine et entrainer des occlusions intestinales. Pour prévenir ces adhérences, un lavage abdomino pelvien avec une solution saline normale tiède doit être utilisé et aucun autre traitement péri ou post opératoire n’est nécessaire ou bien très récemment, l’injection d’acide hyaluronique peropératoire est appliquée sur la suture comme produit anti-adhésion [27], [35].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. RAPPELS SUR LES FIBROMES UTERINS
I 1. Définition
I 2. Etiopathogenie
I 3. Anatomo-pathologie
I 4. Etude clinique
I 5. Prise en charge thérapeutique
II. LA RECIDIVE
II 1. Définition
II 2. Epidémiologie
II 3. Physio-étiopathogenie
II 4. Etude clinique
II 5. Evolution
II 6. Formes cliniques
II 7. Prise en charge thérapeutique
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. METHODOLOGIE
II. RESULTATS
III. DISCUSSIONS
SUGGESTIONS
CONCLUSION
REFERENCES

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