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Filière pelvienne
Pour naître par les voies naturelles, le fœtus doit parcourir la filière pelvienne ou canal pelvigénital. Le canal pelvien est limité par un cadre osseux rigide qui va imposer à la progression fœtale une voie déterminée et donc un trajet précis, même s’il existe certains mouvements des pièces osseuses du bassin au cours de la parturition.
Bassin osseux
C’est la ceinture pelvienne formée par l’union de quatre os : le sacrum et le coccyx en arrière, les deux os iliaques latéralement et en avant (figure 1).
Le petit bassin présente à décrire trois parties : le détroit supérieur, le détroit inférieur et l’excavation pelvienne.
Détroit supérieur
Le détroit supérieur sépare le grand bassin du petit bassin. Il a une forme de cœur de carte à jouer limité en arrière par le promontoire, latéralement par les lignes innominées et en avant par le bord supérieur de la symphyse pubienne. C’est à ce niveau que s’effectue l’engagement. Il présente plusieurs diamètres (figure 2) :
– Antéropostérieurs
Le diamètre promonto-sous-pubien (PSP) qui mesure 11 cm.
Le diamètre promonto-rétro-pubien (PRP) qui mesure 10,5 cm.
– Transversaux
Le diamètre transverse maximal qui mesure 13,5 cm.
Le diamètre transverse médian (Tm) qui mesure 12 cm.
– Obliques
• le diamètre oblique droit ou gauche qui mesure 12,5 cm.
• le diamètre sacro-cotyloïdien droit ou gauche qui mesure 12 cm. La somme des diamètres TM et PRP permet d’apprécier l’indice de Magnin (IM) qui, lorsqu’il est supérieur ou égale à 23, est un élément de bon pronostic pour l’accouchement naturel.
Excavation pelvienne
Elle a la forme d’un cylindre coudé. C’est à ce niveau que s’effectuent la descente et la rotation. Elle présente à décrire un seul diamètre utile : le bi-sciatique ou bi-épineux qui mesure normalement 10,8 cm.
Détroit inférieur
Il a la forme d’un losange au niveau duquel s’effectue le dégagement limité par le coccyx en arrière, les 2 tubérosités ischiatiques latéralement et le bord inférieur de la symphyse pubienne en avant.
Les diamètres utiles sont représentés par (figure 2) :
– le diamètre sous sacro-sous pubien qui mesure 11,5 cm ;
– le diamètre sous-coccy-sous pubien qui mesure 9,5 cm ;
– le diamètre transverse bi-ischiatique qui mesure 10,5 cm.
Bassin mou
Il est représenté par le vagin et le diaphragme pelvi-périnéal constitué d’un hamac musculo-tendineux avec un plan profond (fibres du muscle releveur de l’anus, des muscles ischio-coccygiens et du grand ligament sacro-sciatique) et un plan superficiel (figure 3).
Mobile fœtal
Tête fœtale
La tête fœtale a une forme ovoïde dont la petite extrémité correspond au menton et la grosse extrémité à l’occiput. C’est la partie la plus encombrante car la plus grosse, la plus dure et la moins malléable. La face et la base sont formées d’os durs et soudés entre eux. Mais ces parties du crâne ont un volume proportionnellement faible. La voûte crânienne est formée de la profondeur vers la surface par trois plans différents : la dure-mère, le plan osseux et le plan du cuir chevelu. Le plan du cuir chevelu est résistant, vascularisé et peut être le siège d’une bosse séro-sanguine. L’ensemble des 3 plans représente le scalp foetal (figure 4).
Les dimensions de la tête fœtale s’apprécient par l’étude de ses diamètres (figure 4).
Diamètres antéro-postérieurs
Plusieurs diamètres sont notés (figure 5):
– le diamètre occipito-mentonnier qui mesure 13 cm ;
– le diamètre occipito-frontal qui va de l’occiput à la racine du nez et qui mesure 12 cm ;
– sous occipito-bregmatique qui va de la base de l’écaille occipitale au milieu de la fontanelle antérieure et qui mesure 9,5 cm ;
– sous occipito-frontal qui va de l’écaille occipitale au point le plus saillant du front et qui mesure 11cm ;
– syncipito-mentonnier qui va du menton au point le plus saillant de l’occiput et qui mesure 13 cm.
Diamètre vertical
– le diamètre sous mento-bregmatique qui va de la racine du cou au centre de la grande fontanelle et qui mesure 9,5 cm.
Diamètres transversaux
– le diamètre bipariétal qui sépare les deux bosses pariétales mesure 9,5 cm ;
– le diamètre bi temporal qui sépare les deux fosses temporales mesure 8 cm (figure 5)
Phase d’effacement et de dilatation du col
Elle est marquée par l’apparition des contractions utérines du travail et leurs conséquences et elle se termine lorsque la dilatation du col est complète. L’ouverture du col n’est possible que si les trois conditions suivantes coexistent :
– le col qui doit être mature ;
– le segment inférieur qui doit être amplié autour du pôle inférieur de l’œuf ;
– le myomètre qui doit se contracter.
Phase expulsive
Accouchement de la tête
Engagement
L’engagement a lieu lorsque le plus grand diamètre de la tête fœtale a franchi l’aire du détroit supérieur. L’engagement de la tête fœtale est précédé de deux phénomènes : l’orientation et l’amoindrissement.
L’orientation se produit lorsque le plus grand diamètre du crâne fœtal s’oriente dans l’un des diamètres obliques du bassin qui mesurent 12 cm. L’amoindrissement a lieu, lorsque la présentation s’oriente mais aussi réduit au maximum ses dimensions par la possibilité de chevauchement des os du crâne, l’écaille occipitale glissant sous les os pariétaux, une flexion de la tête fœtale sur le tronc (le diamètre occipito-frontal devient le diamètre sous occipito-bregmatique ne mesurant que 9,5 cm) et une flexion latérale à l’origine d’un asynclitisme. La présentation, orientée et présentant des diamètres facilement acceptables par le détroit supérieur, permet alors l’engagement proprement dit. L’engagement proprement dit: le diamètre sous occipito-bregmatique (9,5 cm) se superpose à l’un des deux diamètres obliques du bassin (12 cm), le diamètre bipariétal s’oriente dans l’autre diamètre oblique. La région frontale de la tête fœtale se loge dans l’un des sinus sacro-iliaques, alors que les régions occipitales correspondent à la partie la plus large du détroit supérieur (présentation en occipito-iliaque gauche antérieur). Le diagnostic clinique de l’engagement peut se faire à l’aide du signe de Farabeuf : 2 doigts intra-vaginaux dirigés vers la 2ème vertèbre sacrée rencontrent la tête fœtale et sont arrêtés par elle. Ils ne peuvent trouver place entre la présentation et la concavité sacrée (figure 6).
– Descente et rotation : la tête descend selon l’axe ombilico-coccigien. Quand la grande circonférence de la tête arrive sous la symphyse pubienne, la tête tourne de 45° et amène l’occiput au bord inférieur de la symphyse pubienne pour favoriser le dégagement en occipito-pubien (OP) (figure 6).
Dégagement
Le dégagement céphalique se caractérise par trois phénomènes qui se déroulent simultanément :
• un changement de direction dans la progression de la tête fœtale;
• un changement d’attitude de la tête fœtale;
• une ampliation du périnée.
Une lenteur à l’expulsion peut nécessiter le recours à une extraction instrumentale. La connaissance de ces 3 phénomènes est nécessaire avant la réalisation d’une extraction instrumentale.
– Changement de direction
Pour sortir du bassin, le fœtus, qui s’est engagé dans un diamètre oblique du détroit supérieur, tête fléchie, après une descente suivant l’axe ombilico-coccygien et une fois le détroit moyen franchi, oriente sa tête dans le diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur afin d’en utiliser le plus grand diamètre.
L’axe de progression de la tête devient alors horizontal chez la femme en position couchée, puis oblique en haut et en avant lors du passage de l’anneau vulvaire (figure 8).
– Changement d’attitude
Ainsi, le repère de la présentation calé sous la symphyse pubienne permettra la déflexion céphalique qui se fera autour de ce point de pivot amenant au dégagement proprement dit.
– Ampliation périnéale
Lorsque l’occiput est fixé sous la symphyse pubienne et que la tête fœtale ne remonte plus après chaque contraction, la distension vulvaire devient permanente et donne à la vulve la forme d’un anneau d’environ 5 cm de diamètre.
Le périnée postérieur est distendu, l’anus est béant, et dans le même temps, le coccyx est rétro-pulsé transformant le diamètre utile de sous-coccy-sous-pubien de 8,5 cm en sous-sacro-sous-pubien de 11,5 cm. La tête est fixée par la racine du nez au niveau de la pointe du coccyx et ne peut remonter entre les contractions utérines. La progression de la tête se poursuivant, le périnée antérieur se distend à son tour et va coiffer la présentation (figure 9).
Accouchement des épaules
Le diamètre bi acromial s’amoindrit par tassement, s’oriente dans le diamètre oblique droit et s’engage en même temps que la tête se dégage. La descente et la rotation amènent l’épaule droite sous la symphyse. Le dégagement s’effectue par un mouvement de l’épaule postérieure qui parcourt le périnée d’arrière en avant, puis l’épaule antérieure achève son dégagement par glissement.
Accouchement du siège
Il est encore plus facile. Le diamètre bi-trochantérien suit le même mécanisme que le bi-acromial.
Délivrance
Dernier temps de l’accouchement, la délivrance est l’expulsion du placenta et des membranes après celle du fœtus.
RAPPELS SUR LES EXTRACTIONS INSTRUMENTALES
Forceps
Définition
Le forceps est un instrument de préhension, d’orientation et de traction destiné à saisir la tête du fœtus pendant le travail et à l’extraire hors des voies génitales maternelles [40].
Historique
L’idée d’extraire le fœtus par les voies naturelles à l’aide de pinces spéciales est fort ancienne, mais pendant très longtemps, cette intervention resta incompatible avec la survie de l’enfant que l’on considérait comme
inévitablement voué à la mort, quand on devait employer les instruments métalliques.
Le véritable inventeur du forceps a été Peter Chamberlain ( 1560-1631) qui fut le premier à séparer complètement les 2 branches de la pince pour pouvoir les introduire isolément dans les voies génitales et les articuler après.
En 1747, André Levret apporta une première modification importante au forceps de Chamberlain en créant la courbure pelvienne qui permet la prise de fœtus demeuré haut dans l’excavation pelvienne (figure 12).
En 1877, le Français Stéphane Etienne Tarnier améliore le forceps croisé en lui adjoignant un tracteur. Ce système particulièrement ingénieux permet enfin d’exercer les pressions sur la tête de l’enfant suivant l’axe de l’excavation pelvienne maternelle, ce qui n’avait jamais été possible antérieurement (figure 9).
En 1899 Demelin, pour réduire la compression sur la tête fœtale, a proposé un forceps à branches croisées avec des cuillères à grande courbure céphalique D’innombrables perfectionnements suivirent : le plus connu est sans doute, celui de Tarnier, fabriqué en 1877 [68].
Description
Les variétés de forceps, quoique nombreuses, peuvent être regroupées en deux grands groupes :
– les forceps à branches croisées : les forceps de Tarnier, de Pajot, de Levret, de Simpson, de Kielland ;
– les forceps à branches convergentes : les forceps de Demelin, de Suzor.
Forceps de Tarnier
A l’heure actuelle, c’est le modèle de forceps le plus employé par les accoucheurs francophones [38]. Il s’agit d’un forceps à branches croisées. Il est composé de deux branches et d’un tracteur. Chaque branche comporte une cuillère, une entablure et une manche (figure 10).
Sa longueur totale est de 41 cm. La cuillère constitue la partie essentielle du forceps. Elle est formée d’une spatule évidée appelée « fenêtre » qui mesure 4,5 cm en largeur et 11 cm de long. La fenêtre est constituée d’une branche antérieure « la jumelle antérieure » et d’une branche postérieure « la jumelle postérieure », réunies en avant au niveau du bec.
L’entablure fait suite à la cuillère; elle n’existe que dans les forceps croisés et permet l’articulation des branches. L’articulation se fait par vis que l’on serre de façon ferme mais pas excessive.
La branche gauche, dite mâle, est toujours la branche porteuse du pivot à vis. La branche droite, dite femelle, est porteuse de l’encoche recevant le système d’articulation. Le manche présente à son extrémité distale un crochet dirigé vers l’extérieur pour empêcher les mains de glisser et faciliter la prise lors de son introduction. Le système de traction comporte 3 parties: une tige horizontale distale terminée par une douille munie d’un curseur qui permet l’articulation avec les tigelles ; elle s’articule avec une tige verticale intermédiaire qui est articulée avec le centre d’un cylindre horizontal qu’on appelle palonnier ou tracteur sur lequel s’effectue la traction des deux mains. Toutes les articulations de ces pièces sont mobiles laissant le jeu des branches indépendant de la traction.
L’intérêt du tracteur de Tarnier est triple:
– il permet d’appliquer la force de traction au centre géométrique de la présentation;
– il permet de diriger la force suivant l’axe de l’excavation
– il permet d’effectuer des tractions sans agir sur l’appareil préhenseur pour laisser « évoluer librement la tête » [21].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. RAPPEL SUR L’ACCOUCHEMENT NORMAL
1.1. Eléments en présence
1.1.1. Utérus
1.1.2. Filière pelvienne
1.1.3. Mobile fœtal
1.2. Déroulement de l’accouchement
1.2.1. Phase d’effacement et de dilatation du col
1.2.2. Phase expulsive
1.2.3. Délivrance
2. RAPPELS SUR LES EXTRACTIONS INSTRUMENTALES
2.1. Forceps
2.1.1. Définition
2.1.2. Historique
2.1.3. Description
2.1.4. Indications du forceps
2.1.5. Contre-indications
2.1.6. Technique
2.1.7. Complications de l’application du Forceps
2.2. Ventouse Obstétricale
2.2.1. Définition
2.2.2. Historique
2.2.3. Description
2.2.4. Indications
2.2.5. Contre-indications
2.2.6 Technique
2.2.7. Complications
2.3. Spatules
2.3.1. Définition
2.3.2. Historique
2.3.3. Description
2.3.4. Indications, contre-indications
2.3.5. Technique
2.3.6. Complications
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Situation géographique du CSNC
1.2 Organisation du CSNC
1.3. Personnel du CSNC
1.4. Activités
2. PATIENTES ET METHODES
2.1. Type et durée d’étude
2.2. Population d’étude
2.3. Critères d’inclusion
2.4. Critères de non inclusion
2.5. Paramètres étudiés
2.6. Collecte et analyse des données
3. RESULTATS
3.1. Résultats descriptifs
3.1.1. Fréquence
3.1.2. Caractéristiques sociodémographiques
3.1.3. Données à l’admission
3.1.4. Données du travail
3.1.5. Indications des extractions instrumentales
3.1.6. Technique d’extraction
3.1.8. Pronostic
3.2. Résultats analytiques
3.2.1. Influence des caractéristiques socio-démographiques sur la survenue de complications maternelles
3.2.2. Influence du poids fœtal sur le pronostic maternel
4. COMMENTAIRES
4.1. Limites de l’étude
4.2. Fréquence et Evolution
4.3. Profil des patients ayant bénéficié d’une extraction instrumentale
4.4. Aspects cliniques
4.5. Indications, technique opératoire, type d’instrument
4.6. Aspects pronostiques
4.6.1. Pronostic maternel
4.6.2. Pronostic néonatal
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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