Soutenance mémoire
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont les types de maladies neurologiques les plus fréquents. Ils représentent la deuxième cause de décès dans le monde après les maladies coronarienne s (4). Ils constituent la 1ère cause de handicap acquis de l’adulte, la deuxième cause de démence après la maladie d’Alzheimer (par exemple, dans les pays occidentaux 30 % des démences sont entièrement ou en partie dues à des AVC) (48). Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) le nombre de personnes qui meurent d’AVC dans le monde est estimé à environ 5 millions. Les AVC et les maladies cardiaques réunis tuent trois fois plus que les maladies parasitaires ou infectieuses chez les adultes de 30 à 69 ans dans les pays en développement (17). Les pays de l’Est et le Japon ont les taux de prévalence les plus élevés, alors que sont rencontrés les taux les plus faibles en Europe du nord, aux Pays Bas, aux EtatsUnis d’Amérique (USA), au Canada et en Suisse (17). Les pays en développement ne sont pas épargnés car une étude réalisée au Congo sur des patients hospitalisés a montré que les AVC représentent 12% de la mortalité globale et 57% de la mortalité proportionnelle par les maladies cardiovasculaires (41). L’AVC est une urgence médicale absolue. La fréquence, la gravité et le coût individuel et collectif important font des AVC un véritable problème de santé publique. C’est pourquoi la prévention de cette pathologie est essentielle .Ainsi, il est temps pour les pays en développement de mettre en place des stratégies adéquates pour réduire leur morbi-mortalité. Cela passe d’abord par une meilleure connaissance, par le personnel de santé, des attitudes et pratiques en matière de diagnostic et de prise en charge des AVC.
A Dakar, une étude longitudinale réalisée à la clinique neurologique du Centre Hospitalier Universitaire Nationale(CHUN) de FANN, auprès de personnes âgées de 25 à 90 ans et présentant un AVC, a montré que seul un patient a été reçu dans une structure médicale entre la 3 ème et la 6 ème heure, et 38 patients n’ont eu recours à une structure sanitaire qu’à la 72ème heure (41) ; le taux de létalité a été de 28,8% entre J0 et J30 , de 50,6% à un an (39). Pourtant avec l’organisation pyramidale du système de santé et l’adoption d’une politique de santé pour une meilleure accessibilité de la population aux soins ,on devrait observer une meilleure prise en charge des patients atteints d’AVC au niveau des structures sanitaires du Sénégal, en particulier de la région de Diourbel.
Définition et épidémiologie des AVC
Définitions
De nombreuses définitions sont proposées. Ainsi selon l’OMS, l’AVC est un développement rapide de signes localisés ou globaux de dysfonction cérébrale avec des symptômes durant plus de 24 heures, pouvant conduire à la mort, sans autre cause apparente qu’une origine vasculaire. En terme générique l’AVC désigne, d’une part, le trouble brutal du fonctionnement cérébral produit par des modifications pathologiques variées touchant un vaisseau intra ou extra crânien (10). D’autre part, c’est un déficit neurologique qui apparaît brutalement et est dû à un arrêt de la circulation du sang dans le cerveau (ischémie) ou à une hémorragie cérébrale.
Epidémiologie
Prévalence
Dans les pays occidentaux, elle varie de 4 à 8‰ habitants mais les AVC touchent plus de 20‰ habitants au Japon. Elle augmente avec l’âge : environ 75% des patients atteints d’AVC ont plus de 65 ans (46). Au Sénégal, les AVC constituent 30% des hospitalisations à la clinique neurologique de FANN (32).
Incidence
En France, elle est de 1,45‰ habitants par an. Ce chiffre recouvre la totalité des AVC, accidents ischémiques constitués ou transitoires et accidents hémorragiques (20). A Dakar, elle est estimée entre 1 et 2‰ habitants . En Belgique, l’incidence annuelle est de 1,92 ‰ habitants .
Coût socio-sanitaire
Dans les pays occidentaux, les AVC constituent 5 à 7% des dépenses de santé (17).En France, le coût direct par patient est de 18000 Euros sur les 12 premiers mois. En 1997, en Australie, le coût était estimé à 1,3 milliard de dollars australiens et dans la même année, en Amérique ce coût est estimé à 40,9 milliard de dollars américain (17). Au Canada, le coût moyen des soins de courte durée après un AVC est de 27500 dollars. Il engendre des dépenses annuelles de 2,7 millions pour l’économie canadienne (42). En 1996, au Sénégal, dans le service neurologique du CHUN de FANN, le coût moyen par patient était estimé à 78426 francs CFA (31) et 62% du budget social de l’hôpital et des assistants sociaux sont consacrés aux patients victimes d’AVC .
Pronostic
Handicap
La mortalité est corrélée à la gravité initiale des troubles neurologiques, à l’âge avancé et à l’état cardiovasculaire (27). Dans le mois qui suit un AVC initial, les 20% environ des patients meurent et les 40% dans les 12 mois suivants (27). Parmi les survivants 30% seront handicapés et 10% nécessiteront une hospitalisation (27). Pratiquement toutes les déficiences présentes dans l’hémiplégie vasculaire ont une influence plus ou moins grande sur le devenir des incapacités (28). L’existence d’un déficit neuropsychologique tel que : l’anosognosie, les troubles mnésiques, l’apathie, la dépression ou les troubles de vigilance initiaux constituent un facteur pronostique défavorable de récupération fonctionnelle .
Mortalité
La mortalité au stade initial est élevée. On estime qu’un malade sur 10 meurt le premier jour, 1/3 sinon 1/2 le premier mois (17). Dans le monde les AVC sont la deuxième cause de décès après les infarctus de myocarde (4). De façon considérable, la mortalité par AVC diffère d’un pays à un autre. Les pays de l’Europe de l’Est et le Japon ont les taux les plus élevés, alors que dans les pays nordiques, les Pays Bas, les Etats Unis d’Amérique, le Canada, la Suisse, des taux plus bas sont observés (46). A Dakar, ils sont responsables de plus de 2/3 des décès dans le service de neurologie du CHUN de Fann (61,2% en 1973 et 75% en 2003), contre 45% en Abidjan .
Facteurs de risque
Nombreux sont les facteurs de risques identifiés. Ils peuvent être classés en deux groupes :
a) Les facteurs de risque majeurs : HTA, cardiopathies, diabète, antécédents personnels ou familiaux d’AVC. Au Sénégal, l’HTA est le principal facteur de risque : Basse (2005) a trouvé dans une série de 171 patients une HTA dans 71,7% des cas d’AVC hémorragiques et dans 59,1% d’AVC ischémiques. L’HTA était suivie par les cardiopathies emboligènes représentées respectivement par : la fibrillation auriculaire, l’infarctus du myocarde et les valvuloplathies (4). Sagui (2005) a trouvé dans une série de 192 patients une HTA dans 68% des AVC hémorragiques et 43.5% des d’AVC ischémiques .
b) Les facteurs de risque mineurs : dyslipidémie (taux de cholestérol), tabagisme, contraception orale, obésité, alcoolisme .
En effet, l’excès d’alcool augmente l’incidence des AVC hémorragiques et ischémiques surtout s’il est associé au tabagisme .
c) Autres facteurs de risque :
• l’hyperhomocystéinémie plasmatique
• facteurs inflammatoires et hémostatiques
• la maladie de Rendu Osler
• le syndrome de Moya-Moya
• le comportement de type A
• le régime alimentaire
• l’hyperuricémie, le thé, le café, l’environnement, l’eau, la sédentarité et le ronflement ont été incriminés.
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Table des matières
Introduction
Chapitre I : Définition et épidémiologie des AVC
1. Définitions
2. Epidémiologie
2.1 Prévalence
2.2 Incidence
2.3 Coût socio-sanitaire
2.4 Différents types d’AVC
2.5 Pronostic
2.5.1 Handicap
2.5.2. Mortalité
2.6 Facteurs de risque
Chapitre II : Survenue et Formes des AVC
1. Mécanisme de survenue des AVC
1.1 AVC ischémiques
1.2 AVC hémorragiques
2. Formes anatomo-cliniques
2.1 Accidents vasculaires cérébraux ischémiques
2.1.1 Infarctus carotidien
2.1.2 Infarctus du territoire vertébro- basilaire
2.2 Accidents Vasculaires Cérébraux Hémorragiques
2.2.1 Hémorragies hémisphériques
2.2.2 Hémorragies du tronc cérébral
2.2.3 Hémorragies cérébelleuses
Chapitre III : Prise en charge des AVC
1. Prise en charge générale
2. Prise en charge médicale
2.1 Thrombolyse
2.2 Traitements anticoagulants
2.3 Antiagrégants plaquettaires
2.4 Neuroprotecteurs
3. Prise en charge des facteurs de risque
3.1 HTA
3.2 Habitudes de vie
3.3 Dyslipidémie
3.4 Fibrillation auriculaire
4. Prise en charge des déficits
4.1 Rééducation des troubles de la déglutition
4.2 Rééducation des troubles sphinctériens
4.2.1 Incontinence urinaire
4.2.2 Rétention d’urines
4.3 Troubles intestinaux
4.3.1 Incontinence anale
4.3.2 Constipation
4.4 Prise en charge des convulsions
4.5 Prise en charge des troubles neuropsychologiques
4.6 Prise en charge de la dépression post AVC
5. Rééducation de l’hémiplégie
5.1 Techniques de rééducation de l’hémiplégie
5.1.1 Principes généraux
5.1.2 Différents stades de la rééducation
5.1.3 Traitement de spasticité
5.2 Rééducation de l’aphasie et des troubles de la communication
5.2.1 Rééducation
5.2.2 Traitement médical
Conclusion
