Soutenance mémoire
L’hypertension portale (HTP) est un syndrome bien connu et abondamment décrit depuis de nombreuses années, elle pose encore souvent des problèmes diagnostiques difficiles et soulève un certain nombre de questions qui restent non résolues sur le plan étiologique et physiopathologique. L’hypertension portale n’est que la conséquence d’un obstacle au flux porte hépatopète dont les manifestations révélatrices: varices œsophagiennes, splénomégalie, ascite, circulations collatérales abdominales, sont toujours tardives et restent longtemps inapparentes Ce syndrome n’est qu’un témoin infidèle de l’affection responsable car elle dépend aussi de l’importance du débit porte hépatopète qui l’aggrave et du développement des anastomoses porto caves hépatofuges qui l’atténuent. C’est un ainsi qu’un obstacle complet au flux porte hépatopète peut n’entraîner que une hypertension portale minime et rester longtemps latent du moment qu’il s’accompagne d’anastomoses porto caves volumineuses et très fonctionnelles.
ECHOGRAPHIE
HISTORIQUE
L’Echographie est une des innovations majeures des années 1970 en imagerie médicale (1)(2) Son principe repose sur l’exploration du corps humain à l’aide d’ondes ultrasonores. Cet examen non traumatique et au coût relativement peu élevé doit son succès aux rapides progrès technologiques dont il a bénéficié. Découverte en 1880 par P. Curie, la piézoélectricité fut d’abord exploitée par P. Langevin en 1916 pour la fabrication des premiers transducteurs ultrasonores à quartz destinés à la détection d’objets sous-marins. Il fallut attendre 1952 pour que soient présentées, par Howery et Wild aux Etats-Unis, les premières tentatives d’examen de tissus biologiques par une méthode échographique ultrasonore(1)(2)(5)(6). Les images réalisées avec les échographes de première génération, apparus vers la fin des années 1960, étaient obtenues après balayage manuel de la sonde ultrasonore, sur la surface cutanée de la région explorée. Sur ces images dites bistables, deux niveaux de luminosité seulement étaient affichés de sorte que seule la silhouette des organes ou des lésions était observée. De plus, l’obtention d’une image nécessitant plusieurs secondes, le flou cinétique affectait la précision de l’interprétation. Dans les années 1970, apparurent les échographes à balayage mécanique sur lesquels le mouvement rapide de la sonde commandé par un moteur permettait d’obtenir plusieurs images secondes et d’observer en temps réel des tissus en mouvement. Parallèlement, l’échostructure des tissus devient visible avec l’emploi des convertisseurs d’images donnant des images en échelle de gris. Au cours des années 1980, la qualité des images s’est encore améliorée grâce à l’utilisation des sondes ultrasonores à plusieurs profondeurs et à l’emploi de mémoires numériques d’images qui optimisèrent la dynamique des échelles de gris. Par la suite les progrès technologiques concernèrent essentiellement la réalisation des sondes ultrasonores miniaturisées et fonctionnant à haute fréquence.
RAPPELS PHYSIQUES ET TECHNIQUES
Principes physiques de l’ultrason
Ce sont des vibrations mécaniques de même nature que les sons mais de fréquences trop élevées pour que l’oreille humaine y soit sensible. Les fréquences utiles à l’imagerie ultrasonore médicale vont de 1 MHz à 12 MHz. La fréquence exprime le nombre de cycles de vibrations par seconde (1 MHz = 1 million de vibrations par seconde). Les Ultrasons sont des ondes de pression qui se propagent de proche en proche dans un milieu matériel en provoquant localement des variations de pression et des déplacements infimes de la matière autour de sa position d’équilibre. La vitesse de propagation de l’onde dépend de la densité et de l’élasticité du milieu de propagation.
Principes de base de l’image échographique
Une sonde échographique munie d’un transducteur ultrasonore émet, par effet piézoélectrique, une impulsion ultrasonore en réponse à une excitation électrique (1) (2) Cette impulsion ultrasonore est transmise aux tissus biologiques et se propage de proche en proche. Des échos sont engendrés par réflexion ou diffusion et se propagent vers l’arrière en direction de la sonde qui fonctionne en mode récepteur immédiatement après l’émission de l’impulsion. A chaque fois qu’un écho arrive à la surface de la sonde, un signal électrique est produit (effet piézoélectrique) dont l’amplitude est proportionnelle à l’amplitude de l’écho. Une fois que les échos revenant de toutes les profondeurs ont été détectés par la sonde, celle-ci est à nouveau excitée par l’émetteur. Le nombre de tirs que l’on peut effectuer par seconde dépend de la profondeur d’exploration.
Mode
Le mode B est le mode couramment utilisé en échographie médicale . L’amplitude de l’écho module la brillance d’un écran cathodique. Ce mode autorise la représentation des données échographiques recueillies dans un plan de coupe (échotomographie). Pour cela, il suffit d’effectuer un grand nombre de tirs ultrasonores différents en décalant à chaque fois l’axe de tir. La position d’un point lumineux sur l’écran dépend à la fois du temps et de la position de l’axe de tir ultrasonore.
Balayage
Il existe différents procédés de balayage rapide (mécanique ou électronique) avec lesquels la cadence atteinte est de quelques dizaines d’images par seconde, ce qui permet l’observation en temps réel des tissus en mouvement. Dans notre étude, on a procédé au balayage électronique qui utilise des sondes à barrettes constituées d’une rangée de petits transducteurs fixes. Il repose sur l’excitation simultanée d’un groupe de transducteurs que l’on décale progressivement le long de la barrette à chaque nouveau tir. L’image obtenue est ici de format sectoriel (barrette convexe). La largeur du champ exploré dépend du type de balayage et de la taille de la barrette.
HYPERTENSION PORTALE
DEFINITION
Elle est définie par une pression portale supérieure à 15 mm Hg et/ou un gradien portocave supérieur à 5 mm Hg . Elle est due à un obstacle à l’écoulement normal du sang veineux portal, splénique, et/ou mésentérique vers le foie.
RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
L’écoulement du sang portal vers la circulation cave se fait normalement par l’intermédiaire des sinusoïdes, puis des veines spléniques. L’obstacle peut se situer sur le système porte à 3 étages :
– sur le réseau veineux sus-hépatique ou la VCI: blocs sus-hépatiques ;
– sur le réseau veineux intrahépathique: c’est la cause la plus fréquente d’HTP ;
– sur le réseau veineux infrahépatique : il s’agit d’un obstacle sur la veine porte.
L’augmentation de la pression veineuse entraîne l’apparition d’une dilatation des veines en amont de l’obstacle et/ou le développement d’un réseau de collatérales pour contourner l’obstacle .Généralement, le flux portal est dévié vers le système porte par des anastomoses porto systémiques physiologiques ou acquises. En cas d’obstacle intra hépatique, la circulation collatérale peut tendre revasculariser le lit portal en aval de l’obstacle.
RAPPELS ECHOANATOMIQUES DU SYSTEME PORTE
Les branches d’origine
→ La veine splénique : elle s’étudie sur des coupes transversales et forme le repère essentiel du pancréas. Elle naît de la convergence de plusieurs veines issues de la rate, et chemine en arrière de la queue du corps du pancréas sous le tronc artériel. Elle reçoit le corps de pancréas sous le tronc artériel. Elle reçoit la veine mésentérique inférieure pour former le tronc splénomésaraique et former le tronc porte en arrière de l’isthme de pancréas.
→ La veine mésentérique supérieure : son trajet se situe à droite de l’artère mésentérique supérieure parallèlement à la veine cave inférieure. Elle progresse entre le petit pancréas de Winslow en arrière, et l’isthme pancréatique en avant où elle rejoint le tronc splénomésaraique pour former le tronc porte.
Le tronc porte
Il est étudié par une coupe oblique suivant son grand axe, en sachant que l’axe moyen du tronc porte avec l’horizontal est de 45°. L’étude en coupe transversale par rapport à son grand axe donne l’image dite en « tête de Mickey ». (Tronc porte en arrière, voie biliaire principale en avant à droite, et artère hépatique en avant à gauche). L’aspect échographique du tronc porte est celui dans une structure tubulée anéchogène. Il croise obliquement en avant la veine cave inférieure au-dessus de l’isthme pancréatique. Sur une coupe longitudinale passant par la veine cave, le tronc porte est en avant, et oblique en avant et à droite.
DIAGNOSTIC ECHOGRAPHIQUE
Le diagnostic échographique repose sur les modifications des structures veineuses en amont du foie et son retentissement: diamètre de la veine porte augmenté, supérieur à 12 mm et ceci non modifié par le cycle respiratoire; le caractère invariable en temps réel du calibre du tronc porte, de la veine splénique, de la veine mésentérique est un signe de l’ HTP . Ce diagnostic est renforcé par la découverte de splénomégalie homogène, des dérivations veineuses porto systémiques comme :
– La reperméabilisation de la veine ombilicale dans le ligament rond (inconstante) ;
– La dilatation de la veine coronaire stomachique en arrière du lobe gauche du foie ;
– Les varices dans le petit épiploon autour du cardia ;
– Des dérivations veineuses spléno – rénales se forment autour du hile de la rate ainsi des dérivations portocaves autour de la tête du pancréas.
Bloc infra hépatique : HEPATOPATHIE TUMORALE
Dominée surtout par le Carcinome hépatocellulaire. C’est une tumeur hépatique maligne primitive. L’échographie est une technique répandue, performante, non invasive et peu onéreuse. Elle est donc employée depuis plus de 15 ans pour le diagnostic des CHC .
Clinique :
Définition: c’est une tumeur maligne primitive la plus fréquente se développant dans le foie. Elle survient chez des patients atteints de maladie chronique du foie (cirrhose alcoolique, posthépatitique, hépatite chronique active). Le risque le plus élevé de survenue d’un CHC s’observe au cours des cirrhoses posthépatitiques et des hépatites chroniques actives. L’incidence maximale de ces tumeurs se situe autour de 60 ans.(12)(14) L’existence d’une population à risque conduit à un dépistage systématique chez sujets porteurs d’une maladie chronique du foie. Ce dépistage est assuré par un dosage de l’Alpha-fœtoprotéine et une échographie abdominale effectuée tous les 3 mois ou tous les 6 mois .
La sensibilité de l’élévation de l’Alpha foetoprotéine > 500 ng/ml pour le diagnostic de CHC est de 75%, mais elle n’atteint que 50% pour les tumeurs de petite taille. C’est pourquoi, les examens morphologiques et, en particulier, l’échographie hépatique ont un intérêt majeur dans le diagnostic du CHC.
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS SUR L’ECHOGRAPHIE ET L’HYPERTENSION PORTALE
I- ECHOGRAPHIE
A- Historique
B- Rappels physiques et techniques
1. Principes physiques de l’ultrason
2. Illustration de la réflexion et de la diffusion des ultrasons
3. Principes de base de l’image échographique
4. Mode
5. Balayage
6- Les différentes coupes
II- HYPERTENSION PORTALE
A . Définition
B. Rappels physiologiques
C- Rappels échoanatomiques du système porte
1. Les branches d’origine
2. Le tronc porte
3. La bifurcation portale
D- Diagnostic échographique
E- Diagnostic étiologique
1. Bloc infrahépatique : HEPATOPATHIE TUMORALE
2. Bloc hépatique
2.1. Présinusoïdal
a) Hepatopathies parasitaires: bilharziose hépato-splénique à Schistosoma Mansoni
b) Syndrome de BANTI
2.2. Post sinusoïdale : HEPATHOPATIES DIFFUSES
a) Cirrhose alcoolique
b) Cirrhose post hépatitique B et C
3. Bloc suprahépatique
3.1 Foie cardiaque
3. 2 Syndrome de BUDD CHIARI
4. HTP d’apport = HTP sans obstacle ou hyperkinétique
F- Complications de l’Hypertension portale
1. Encéphalopathie hépatique
2. Hémorragie digestive
3. Ascite
4. Thrombose veineuse porte
DEUXIEME PARTIE : PATIENTS ET METHODES
A- RECRUTEMENT
1. Cadre de l’étude
2. Critères de sélection
3- Critères d’inclusion
4- Critères de jugement selon les étiologies
a) Éthylisme
b) Hépatite
4.1. Carcinome hépatocellulaire
4.2. Bilharziose à Schistosoma mansoni
4.3. Syndrome de BANTI
4.4. Cirrhose
4.5. Foie cardiaque
4.6. Syndrome de BUDD CHIARI
B- METHODOLOGIE
1. Type d’étude
2. Situation actuelle et justificative
3. Objectifs des études
4. Technique d’exploration
4.1. Préalable
4.2. Appareillage
5- Définitions et méthodes d’évaluation des paramètres
5.1. Les paramètres démographiques
a) Le sexe
b) L’âge
c) La profession
d) L’origine géographique
5.2. Les antécédents
5.3. Les paramètres biologiques à évaluer
a) Au cours de carcinome hépato-cellulaire
b) Au cours de bilharziose hépatosplénique
c) Au cours du syndrome de BANTI
d) Au cours de cirrhose alcoolique
e) Au cours de cirrhose post hépatitique
5.4. Les paramètres cliniques à évaluer
a) Au cours de carcinome hépatocellulaire
b) Au cours du syndrome de BANTI
c) Au cours de cirrhose
d) Au cours du foie cardiaque
e) Pour toutes étiologies
5.5. Les paramètres échographiques à évaluer
6. Méthode statistique
TROISIEME PARTIE : RESULTATS
I. DESCRIPTION DE LA POPULATION D’ETUDES
1. Caractéristiques démographiques de l’échantillon
1.1. Le sexe
1.2. L’âge
1.3. La profession
1.4. L’origine géographique
2. Les antécédents
3. Les étiologies
4. Les signes biologiques rapportés
5. Les signes cliniques rapportés
6- Sensibilité de l’échographie dans le diagnostic positif de l’HTP
7. Sensibilité et spécificité des signes échographiques par rapport aux signes cliniques
8. Sensibilité et spécificité des signes endoscopiques en prenant référence les signes échographiques de l’HTP
9. Sensibilité de l’échographie dans la recherche étiologique de l’HTP
QUATRIEME PARTIE : DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
DISCUSSIONS
SUGGESTIONS
1) Lutte contre les facteurs de risque
2) Information – Education – Communication (IEC)
a) Pour la population
b) Pour le personnel de Santé
c) Pour les autorités compétentes
3)Connaître et éviter les limites de l’examen
CONCLUSION
