Soutenance mémoire
Le scanner est une technique d’imagerie médicale, en coupe, utilisant les rayons X. On parle d’angioscanner, si l’acquisition a été faite au temps artériel après injection de produit de contraste avec une région d’intérêt précis (ROI) et il permet d’explorer les vaisseaux. L’écho-Doppler est une autre technique d’imagerie médicale permettant également de faire une exploration vasculaire. Il utilise les ultrasons et plutôt une étude vélocimétrique et spectrale. C’est un examen accessible et peu onéreux par rapport aux autres mais sa réalisation est difficile ; la littérature a mentionné qu’il y a 15% à 30% d’échec dans des bonnes mains .
La difficulté de la réalisation de l’écho-Doppler rénal nécessite une bonne connaissance de la morphologie et de la biométrie des vaisseaux rénaux. Cet argument nous a incité à réaliser cette étude dont l’intérêt réside sur son originalité car d’après notre connaissance, c’est la première étude à Madagascar qui explore les vaisseaux renaux par l’angioscanner. En plus, elle a aussi un intérêt médical à la fois en matière de radiologie car les résultats obtenus pourraient nous faire progresser dans la réalisation de l’écho-Doppler rénal et de la radiologie interventionnelle ainsi qu’en matière de chirurgie dans la transplantation rénale, traumatologie rénale, cure de jonction pyélourétérale….
RAPPELS THEORIQUES
RAPPELS ANATOMIQUES
Les reins sont des organes pairs, situés dans les compartiments latéraux de la région retro-péritonéale . Leur vascularisation arterielle est assurée par des branches de l’aorte abdominale. Dans des rares cas, elle provient de l’aorte thoracique [5] ou au niveau de la bifurcation aortique ou des artères iliaques (en cas de rein pelvien) [6]. Les veines rénales se jettent dans la veine cave inférieure. La vascularisation artérielle rénale est de type terminal, sans anastomoses intra-rénales de suppléance [7]. Tandis que les veines sont largement anastomosées entre elles.
ARTERES RENALES
Les artères rénales (AR) naissent au niveau des faces latérales ou antéro-latérales ou postéro-latérales de l’aorte abdominale à hauteur du disque L1-L2. Les deux artères rénales suivent généralement une direction légèrement postérieure en raison de l’orientation anatomique des reins [9]. Elles passent en avant du bassinet avant d’entrer dans le hile rénal [10]. Les artères rénales principales se divisent en branches antérieure et postérieure puis en artères segmentaires. Les artères segmentaires traversent le sinus rénal et se subdivisent ensuite en artères inter lobaires. Au niveau des pyramides rénales, les artères interlobaires se divisent en artères arquées, parallèles au contour rénal le long de la jonction cortico médullaire. Les artères arquées donnent lieu à de multiples artères interlobulaires .
VEINES RENALES
Le cortex rénal est drainé séquentiellement par les veines arquées et les veines interlobulaires qui se jettent dans les veines inter-lobaires. Les veines inter-lobaires se rejoignent pour former la veine rénale principale .
La veine rénale (VR) se trouve habituellement en avant de l’artère rénale au niveau du hile rénal [10]. Contrairement à la veine rénale droite (VRD), la veine rénale gauche (VRG) reçoit plusieurs affluents avant de rejoindre la veine cave inférieure. Elle reçoit la veine surrénale gauche, la veine gonadique gauche et une veine lombaire [10]. La veine rénale droite se dirige en haut et en dedans pour se jetter directement dans la veine cave inférieure tandis que la veine rénale gauche se dirige en dedans, passe en avant de l’aorte abdominale pour s’aboucher dans la veine cave inférieure [12]. La variation de l’anatomie veineuse rénale est moins fréquente que les artères [11]. Un trajet en retro-aortique de la veine rénale est une variante anatomique. La veine circum aortique est soit une veine rénale gauche unique au niveau du hile rénale qui se divise en une branche pré- et retro-aortique encerclant l’aorte, soit deux veines rénales gauches, pré- et retro-aortique, distinctes au niveau du hile rénal [13]. La confluence veineuse tardive est une autre variante veineuse qui est diagnostiquée du côté gauche lorsque les branches veineuses se rejoignent à 1,5 cm de la paroi latérale gauche de l’aorte abdominale et du côté droit lorsque les branches veineuses se rejoignent à 1,5 cm du confluent avec la veine cave inférieure .
RAPPELS SUR L’ECHO-DOPPLER DES VAISSEAUX RENAUX
DEFINITION
L’écho-Doppler rénal est une technique d’imagerie médicale, utilisant les ultrasons, permettant de faire une étude vélocimétrique et spectrale des vaisseaux rénaux. Il s’agit d’un examen accessible, non invasif, sans injection de produit de contraste. Le faible coût par rapport aux autres examens et la disponibilité des appareillages sont les principaux avantages de cette technique qui en font l’examen de dépistage de première intention .
TECHNIQUES ET MOYEN
Avant de réaliser l’écho-Doppler rénal, il est nécessaire de bien expliquer au patient le deroulement de l’examen et de lui prevenir sur la durée de l’examen. Il est important d’avoir une bonne coopération patient-opérateur surtout sur le fait que les reins sont mobiles avec la respiration et une apnée de quelques secondes peut aider l’ajustement du tir Doppler .
L’echo-Doppler rénal se fait avec un appareil d’échographie doté de système Doppler, muni d’au moins d’une sonde convexe à basse fréquence, utilisée pour l’exploration de l’aorte abdominale et des artères rénales [17-18]. L’examen est réalisé chez un patient en decubitus dorsal ou latéral selon le côté à explorer, la tête du lit surélevée d’environ 30 degrés [17] et les mains du patient posées sous la tête avec un ventre detendu.
Il combine différentes techniques au cours du même examen. L’imagerie échographique classique en mode B permet d’obtenir un renseignement morphologique sur les axes vasculaires et sur les reins. Le Doppler couleur, grâce à une échelle de couleur liée à la vitesse et au sens du flux sanguin, renseigne sur les zones d’accélération et de turbulence permettant le bon positionnement de la fenêtre de mesure du Doppler pulsé. Enfin, le Doppler pulsé fournit des renseignements hémodynamiques dont les vitesses de circulation du sang [2]. Pour l’étude morphologique des reins, en mode B, on aborde classiquement, par voie latérale au niveau des flancs. Une mesure à 3 dimensions de chaque rein est indispensable, une coupe longuitudinale pour mesurer l’axe bipolaire et l’épaisseur et une coupe transversale à ce niveau permet d’avoir la largeur. Leur contour, la différenciation cortico-sinusale, la présence ou non de lithiase et/ou de dilatation des voies urinaires excretrices, l’état des graisses péri-rénales ainsi que la présence ou non de collection liquidienne péri-rénale doivent être précisés.
Pour l’exploration de l’aorte abdominale et les portions extra-rénales des artères rénales, l’abord antérieur médian au niveau de l’épigastre et en para-ombilicale sont privilegiés [19]. Le transducteur est placé dans une direction antéro-postérieure jusqu’à ce que les AR soient identifiées en provenance de celle-ci. En regardant les AR et l’aorte dans son ensemble, certains ont assimilé cette apparence à une « banane à moitié pelée » avec sa peau courbée le long. A droite, une aide supplémentaire pour localiser l’artère rénale droite (ARD) est de repérer la VCI et de la suivre en arrière jusqu’à ce qu’un codage couleur opposée soit trouvé. Ce doit être l’ARD, parce qu’aucun autre gros vaisseau ne se trouve en arrière de la VCI. Une aide à la localisation de l’artère rénale gauche (ARG) est d’abord d’identifier la veine rénale gauche, qui est généralement de gros calibre et facile à trouver. Une fois que la veine est identifiée, l’artère sera souvent apparente comme un plus petit vaisseau directement derrière lui, avec un codage couleur opposée [17]. En mode B, on explore la paroi artérielle à la recherche de calcification pariétale, notamment au niveau de l’origine des artères rénales, un siège de prédilection de plaque athéromateuse. Au Doppler couleur, on précise s’il y a une zone vide de signal ou une zone de turbulence avec des aliasings couleurs. Au Doppler pulsé, après avoir reglé les différents paramètres comme la largeur de la boite couleur, le PRF, l’angle de tir Doppler, la largeur de la porte Doppler, … on procède à l’acquisition du spectre. Les artères rénales dans leur portion extra-rénale sont explorées à 3 niveaux (au niveau de l’ostium, du tronc et du hile rénal). Après avoir exploré les artères extra-rénales, on passe maintenant à l’exploration des AR intra-rénales.
Au Doppler couleur, on regarde si le flux artériel est visualisé jusqu’en periphérie, au niveau des artères arquées. L’exploration des flux se fait également à 3 niveaux (au niveau de la région polaire supérieure, medio-rénale, et polaire inférieure).
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Table des matières
INTRODUCTION
I. PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. 1- RAPPELS ANATOMIQUES
I. 1-1- Artères rénales
I. 1-2- Veines rénales
I. 2- RAPPELS SUR L’ECHO-DOPPLER RENAL
I. 2-1- Définition
I. 2-2- Techniques et moyen
I. 2-3- Résultats
I. 2-4- Limites
I. 3- RAPPELS SUR L’ANGIOSCANNER DES VAISSEAUX RENAUX
I. 3-1- Définition
I. 3-2- Techniques et moyen
I. 3-3- Résultats
I. 3-4- Limites
II. DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
II. 1- MATERIELS ET METHODE
II. 1-1- Type de l’étude
II. 1-2- Lieu de l’étude
II. 1-3- Durée de l’étude
II. 1-4- Critères d’inclusion
II. 1-5- Critères de non inclusion
II. 1-6- Paramètres étudiés
II. 1-7- Méthode
II. 1-8- Mode de collecte des données
II. 2- RESULTATS
II. 2-1- Genre
II. 2-2- Age
II. 2-3- Niveau de l’origine des artères rénales
II. 2-4- Nombre des artères rénales pour chaque rein
II. 2-5- Présence ou non de courbure après l’origine des artères rénales
II. 2-6- Siège de la première bifurcation des artères rénales
II. 2-7- Diamètre des artères rénales
II. 2-8- Angulation des artères rénales
II. 2-9- Distance entre la peau et les zones cibles
II. 2-10- Morphologie et longueur moyenne des veines rénales
III. TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
III.1- POPULATION D’ETUDE
III. 1-1- Age
III. 1-2- Genre
III. 2- DONNEES RELATIVES AUX ARTERES RENALES
III.2-1- Niveau de l’origine des artères rénales
III.2-2- Nombre des artères rénales pour chaque rein
III.2-3- Présence ou non de courbure de l’artère rénale
III.2-4- Diamètre des artères rénales
III.2-5- Siège de la première bifurcation des artères rénales
III.2-6- Longueur des artères rénales
III.2-7- Angulations des artères rénales
III.2-8- Distance par rapport à la peau
III.3- DONNEES RELATIVES AUX VEINES RENALES
III.3-1- Morphologie et nombre des veines rénales
III.3-2- Longueur des veines rénales
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
