Rappels sur le traitement endodontique

DEFINITION 

L’endodontie ne se limite pas au traitement radiculaire, à savoir la mise en forme, la désinfection et l’obturation du système canalaire. Elle traite également de la biologie et de la physiologie de la pulpe et prend en considération tous les traitements conservateurs qui permettent de préserver la vitalité pulpaire, voire de régénérer un tissu qui a disparu au sein du canal [30].

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS 

L’objectif principal du traitement endodontique est de désinfecter le canal si celuici est contaminé et de prévenir toute infection ou réinfection dans le temps afin de conserver la dent dans un contexte biologique favorable. Les principales indications sont :
● la Pulpite irréversible,
● la nécrose pulpaire,
● les pathologies périapicales d’origine endodontique.
Les contre-indications concernent essentiellement :
● le délabrement coronaire important avec impossibilité de restauration coronaire,
● les mobilités dentaires importantes,
● les patients à haut risque d’endocardite infectieuse (prothèse valvulaire, peace maker…).

VOIE D’ACCES ENDODONTIQUE 

Préalables

Anesthésie de la dent
C’est le blocage transitoire de la sensation douloureuse par infiltration de solution anesthésique. Elle est indiquée pour les dents à pulpe vivante enflammée de manière irréversible donc c’est la biopulpectomie [7].

Pose de la digue
La digue, champ opératoire le plus indiqué en Endodontie, permet d’isoler la ou les dents à traiter. Elle favorise les conditions d’asepsie et met celle(s)-ci à l’abri de toute contamination salivaire. Elle prévient les accidents d’inhalation ou d’ingestion des instruments et produits utilisés mais aussi des déchets engendrés. Enfin, elle facilite le travail du praticien, en augmentant la visibilité et l’accessibilité des instruments et en favorisant l’ouverture constante de la cavité buccale [17].

Dépose des restaurations existantes
La mise en évidence des entrées canalaires suppose la réalisation préalable d’une cavité d’accès répondant à des critères précis [27, 35]. Celle-ci implique la dépose préalable des obturations coronaires et des supra structures prothétiques quand elle est nécessaire. Le démontage, à posteriori, de matériaux résineux ou métalliques, fait en effet courir un risque d’obstruction des orifices par des débris de fraisage [4].

Réalisation d’une cavité d’accès 

La cavité d’accès endodontique est un élément clef pour la réussite du traitement endodontique. La suite du traitement dépend de sa bonne réalisation qui doit être conduite selon trois objectifs :

➤ Tous les tissus dentinaires et éventuellement les matériaux d’obturation composant le plafond pulpaire doivent être supprimés. La cavité doit néanmoins être réalisée à minima et ne pas être trop mutilante ;
➤ La cavité doit être à quatre parois afin d’assurer un réservoir constant de solution d’irrigation et une bonne assise du pansement provisoire entre les séances. La dent sera donc systématiquement reconstituée avant tout traitement ;
➤ Et les entrées canalaires doivent être visibles directement. L’accès des instruments dans les canaux doit pouvoir se faire sans interférence dentinaire et/ou amélaire [16, 27].

Matériels
L’Endo Access Kit (Dentsply-Maillefer) permet de faire face à toutes les situations avec un jeu de fraises restreint (Figure 1).

Il comprend :
● Une fraise boule diamantée pour abraser en sécurité la porcelaine quand il faut traiter une dent porteuse d’une coiffe céramo-métallique ;
● Une fraise transmétal pour passer au travers d’une couronne métallique ou de l’infrastructure métallique d’une coiffe céramo-métallique ;
● Deux fraises boules en carbure de tungstène à long col : la fraise n°2 est utilisée pour les incisives mandibulaires et les prémolaires maxillaires et la fraise n°4 pour toutes les autres dents ;
● Une fraise congé diamantée longue pour réaliser l’extension de la cavité d’accès et la finition des parois. Cette fraise peut être remplacée par la fraise Zekrya-Endo (Endo Z) à pointe mousse pour les praticiens qui ont l’habitude de l’utiliser ;
● Et un foret X-Gates destiné à préparer et parfaire les entrées canalaires avant la mise en place de la première lime de cathétérisme. Ce foret présente la particularité de combiner en un seul instrument les quatre sections transversales des forets de Gates conventionnels n°1, 2, 3 et 4 [16, 27].

Etapes de réalisation
1) Identification de la position des cornes pulpaires sur la surface occlusale à l’aide de repères anatomiques précis et dessin de la forme de contour qui doit englober ces limites.
2) Création d’une cavité occlusale de classe I à parois perpendiculaires au fond sauf pour la face mésiale des molaires qui sera parallèle à la direction de la face proximale.
3) Abrasion du plafond de la cavité, à l’intérieur de la forme de contour, jusqu’à obtenir une effraction pulpaire qui peut intervenir à n’importe quel endroit du plafond.
4) Agrandissement de cette effraction par abrasion, en restant toujours à l’intérieur de la forme de contour, sans chercher une pénétration dans la chambre pulpaire. Cette étape permet d’éliminer pratiquement en totalité le plafond pulpaire.
5) Finition des parois et obtention de la dépouille [16, 27]

NETTOYAGE ET MISE EN FORME CANALAIRE

Définition
Selon Laurichesse [13], la mise en forme canalaire est aujourd’hui le domaine exclusif d’une technologie mécanique et physico-chimique qui s’applique à redéfinir les parois canalaires pour aboutir à une cavité endodontique finale autorisant la mise en place d’une unité biocompatible de substitution, masse d’obturation dense, hermétique et durable respectant les structures anatomiques.

Objectifs
Les objectifs essentiels de la préparation canalaire consistent à l’élimination du contenu organo-minéral du système canalaire et à la mise en forme du canal principal en respectant sa forme originelle et ses limites.

Elle doit procurer, tout en maintenant l’étroitesse du foramen, une conicité régulière de la limite apicale à la cavité d’accès et pour cela il faut :
● Une élimination, la plus parfaite possible, du tissu organique pulpaire et des agents pathogènes notamment les bactéries ;
● L’élargissement homothétique du canal principal ;
● L’obtention d’une conicité régulière du canal, de la chambre pulpaire au foramen ; ce qui favorise le nettoyage et permet une obturation tridimensionnelle, biocompatible et étanche ;
● Et le respect de la trajectoire canalaire, des structures apicales, de la position spatiale et du diamètre du foramen [12, 14, 18, 22].

Principes 

A l’heure actuelle, il semble raisonnable, dans le cadre d’une omni-pratique de qualité, d’accorder les principes ci-dessous au concept de la mise en forme canalaire défini par Laurichesse [13] :
● Nécessité absolue pour toute préparation de permettre le débridement et le parage efficaces qui conditionnent la désinfection de tout le système canalaire et se concrétisent par l’ampliation ;
● Respect des structures biologiques favorisant les mécanismes normaux des tissus de réparation du parodonte apical ;
● Suppression préalable des interférences coronaires et radiculaires restrictives pour ne pas dévier de la trajectoire canalaire originelle et prévenir les aberrations instrumentales, dont la plus dangereuse reste le déplacement du foramen apical ;
● Respect des structures anatomiques apicales permettant d’établir avec précision les limites de la mise en forme, jonction cémento-dentinaire lorsqu’elle existe et qui est une issue foraminée dans tous les cas ;
● Et possibilité d’un scellement du système canalaire dense, hermétique et stable, sans mise en forme exagérée du canal.

Table des matières

INTRODUCTION
PARTIE I : RAPPELS SUR LE TRAITEMENT ENDODONTIQUE
I. DEFINITION
II. INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS
III. VOIE D’ACCES ENDODONTIQUE
1.1. Préalables
1.1.1. Anesthésie de la dent
1.1.2. Pose de la digue
1.1.3. Dépose des restaurations existantes
1.2. Réalisation d’une cavité d’accès
1.2.1. Matériels
1.2.2. Etapes de réalisation
IV. NETTOYAGE ET MISE EN FORME CANALAIRE
4.1. Définition
4.2. Objectifs
4.3. Principes
4.4. Concept de la mise en forme canalaire
V. IRRIGATION
5.1. Objectifs
5.2. Solutions d’irrigation
5.3. Séquences d’irrigation recommandée
VI. OBTURATION CANALAIRE
6.1. Définition
6.2. Objectifs
6.3. Conditions opératoires
6.4. Techniques d’obturation canalaire
6.4.1. Techniques classiques
6.4.2. Techniques modernes
VII. RESTAURATION CORONAIRE ET CORONO-RADICULAIRE DES DENTS DEPULPEES
7.1. Restaurations directes au composite
7.2. Restaurations indirectes au composite
7.3. Restauration à l’amalgame
7.4. Couronne prothétique
VIII. Critères d’évaluation du traitement endodontique
8.1. Traitement endodontique évalué comme succès
8.2. Traitement endodontique évalué comme échec
PARTIE II : PRESENTATION DE CAS CLINIQUES
I. Justification
II. Présentation de cas cliniques
2.1. Cas clinique N°1
2.2. Cas clinique N° 2
III. Discussion
Conclusion
Références

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