RAPPELS SUR LE SYNDROME DE PANCOAST-TOBIAS

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Environnement musculaire constitué par

– Les muscles intercostaux et paroi thoracique postérieure
– Les muscles scalènes

les muscles intercostaux et paroi thoracique postérieure

Les espaces intercostaux notamment postérieurs sontfréquemment impliqués dans l’extension pariétale des processus expansifs du sommet. A ce titre, ils font partie de son environnement et la connaissance de leurs éléments constitutifs est utile. Les muscles intercostaux constituent trois plans de la profondeur à la superficie :
· Les muscles intercostaux interne s’étendent de l’angle costal postérieur jusqu’à environ 6 cm en dehors du sternum en avant
· Les muscles intercostaux moyens n’existent que dans la moitié antérieure de l’espace intercostal, de la ligne axillaire moyenne jusqu’au bord du sternum
· Les muscles intercostaux externes en occupent les trois quarts postérieurs, de l’articulation costo-transversaire jusqu’à la jonct ion chondro-costale.
Le paquet vasculo-nerveux intercostal constitué dehaut en bas par la veine, l’artère et le nerf intercostal est situé dans un environnement graisseux qui en facilite sa reconnaissance en IRM. Les espaces intercostaux postérieurs sont souvent envahis par les tumeurs de l’apex. A ce niveau, seul le muscle intercostal externe est présent.

les muscles scalènes

Le défilé des scalènes constitue un repère anatomique fondamental par son contenu nerveux et vasculaire. Il est très fréquemment envahi par les tumeurs apicales postérieures.
Le muscle scalène antérieur constitue un repère anatomique important. Il s’entend des apophyses transverses de C3 à C6, il s’insère sur l a première cote, sur le tubercule de Lisfranc. De chaque côté de cette tubérosité et duscalène antérieur s’individualise une gouttière anatomique ; l’une, en arrière, est dénommé défilé des scalènes et permet le passage de l’artère sub-clavière et des nerfs du plexus brachial tandis que l’autre en avant correspond au passage de la veine sub-clavière.
Le scalène moyen constitue la limite postérieure dudéfile des scalènes, il s’insère d’une part sur les gouttières transversaires de C2 à C6 et sur l’apophyse de C7 et d’autre part sur la face supérieure de la première côte, en arrière et en dehors de l’insertion du scalène antérieur.
Le scalène postérieur ne rentre pas directement dans l’environnement de l’apex thoracique, il descend des apophyses transverses cervicales jusqu’à la deuxième cote.

Environnement vasculaire de la sortie du thorax

A droite comme à gauche, l’artère sub-clavière décrit une vaste courbe à concavité inférieure sur le versant antérieur du dôme pleural puis passe dans le défilé interscalénique et adopte un trajet oblique en bas et en dehors jusqu’à ,la pince costo-claviculaire ou elle devient l’artère axillaire.
Au voisinage du dôme pleural, l’artère sub-clavière donne naissance à de multiples branches collatérales parmi lesquelles l’artère vertébrale est la plus importante. C’est la première collatérale du segment préscalénique de’artèrel sub-clavière. Elle se dirige en arrière et en dedans (segment V1), passe au dessus et en avant du ganglion stellaire qu’elle perfore parfois avant de pénétrer dans le analc transversaires de C6 (segment V2) accompagné par sa veine. A gauche, l’artère vertébrale peut, dans 6% des cas naître directement de l’aorte.
Au niveau du creux sus claviculaire, le plan veineux est antéro-inférieur au plan artériel, il est représenté par la veine sub-clavière et sesaffluents

Environnement nerveux

Les principaux éléments nerveux du défilé cervicothoracique- concernés par les tumeurs de l’apex sont le plexus brachial et la chaîne sympathique cervico-thoracique.

Le plexus brachial

C’est une structure complexe issue des nerfs spinaux de C5 à T1 avec parfois une participation des nerfs C4 et T2. Ces nerfs vont se diviser puis se rejoindre formant un réseau dans lequel on décrit des troncs et des divisions en cordes. Le plexus brachial est situé à la fois dans la région sus claviculaire etdans le creux axillaire où naissent ses racines terminales mais seule sa partie supérieure, où s’intriquent les différents troncs nerveux, entre en rapport avec le dôme pleural.
La partie initiale, radiculaire du plexus est situé dans la gouttière des apophyses transverses puis dans la partie la plus interne du défilé interscalénique. Les racines C5, C6 et C7 émergent à la partie la plus élevée du triangle intercostoscalénique.Les deux racines les plus inférieures, C8 et T1, s’appliquent l’une sur le col de la première côte, l’autre en dedans. Dès leur émergence des trous deconjugaison, elles entrent en rapport étroit avec le dôme pleural. La racine Th1 entre en rapport avec le ganglion stellaire et l’artère vertébrale. Les racines C8 et Th1 fusionnent à l’union du tiers postérieur et des deux tiers antérieur du rebord supérieure de la première cote pour constituer le tronc primaire inférieur.
Le plexus brachial émet à tous les niveaux de nombreuses collatérales, ses branches terminales sont toutes destinées à l’innervation du membre supérieur, elles naissent en aval du défilé scalénique, dans le creux axillaire.

La chaîne sympathique cervico-thoracique

Elle est représentée par le ganglion stellaire formé par la fusion du ganglion cervical inférieur et du premier ganglion thoracique. Il est situé au voisinage du rachis sur le versant postérieur du dôme pleural, en avant du col de la première cote, dans la fosse sus rétropleurale de Sebileau ou il entre en rapport avec les racines C8 et T1 expliquant la fréquence de leur atteinte concomitante dans ledéveloppement des tumeurs de l’apex. Le ganglion stellaire est recouvert en haut et en avant par l’artère vertébrale qui se coude au dessus de lui ou le perfore pour gagner le canal transversaires de C6 (figure 3). Il émet des branches afférentes vers les racines C6, C7, T1 du plexus brachial et des rameaux qui vont constituer le nerf vertébral qui s’accole à l’artère du même nom.
Figure 3 :Représentation schématique du ganglion stellaire J.Baccialone. IRM des tumeurs broncho-pulmonaires de l’apex. Feuillets de radiologie, 2006.

RAPPEL SUR LE SYNDROME DE PANCOAST-TOBIAS

Historique

Le syndrome de Pancoast a été décrit pour la premiè fois en 1932 (Henri K.Pancoast et José W. Tobias, 1932) comme « une tumeur se développant dans la partie supérieure du poumon, toujours accompagnée d’une douleur de topographie C8, Th1, Th2, avec fonte des muscles de la main et syndrome de Horner ; la radiographie montre une opacité de l’apex, avec destruction de l’arc postérieur des premières côtes et érosion du corps vertébral. Pancoast la pensait originale et de nature embryonnaire (3).
La première description sémiologique en a été faitepar un chirurgien Britanique Edward Hare dès 1838 (2) et l’ébauche d’une caractérisation clinique et radiologique était publié par un radiologue Américain, Henri Pancoast en 1924 qui attribuera incorrectement( l’origine à des reliquats épithéliaux du 5è arc branchial (4).En 1932 cette entité spécifique était individualisée simultanément par Henry K. Pancoast et José W. Tobias, médecin interniste Argentin, qui en reconnut le premier l’origine pulmonaire (3) (5).
Le syndrome de Pancoast est provoqué par une tumeur du défilé cervico-thoracique dont la masse, originaire de l’extrême sommet du poumon, a un développement surtout extrapulmonaire vers la paroi thoracique plutôt que vers le poumon. La première et la deuxième côte, les vertèbres peuvent être envahiesainsi que le canal médullaire et la moëlle.
Les tumeurs de Pancoast ont été longtemps considérées comme au-dessus de toute ressource thérapeutique. Les premiers résultats positifs ont été publiés en 1950 avec une association brachythérapie-chirurgie (Binkley), en 1956 avec une association chirurgie-radiothérapie (Chardack) et, au début des années 60, avec une association irradiation pré-opératoire chirurgie (Shaw).

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE ANATOMIQUE
I-1 Rapport anatomique de l’apex pulmonaire
I-I-1- Environnement osseux
I-I-2 Environnement musculaire
I-I-3 Environnement vasculaire de la sortie du thorax
I-I-4 Environnement nerveux
II- RAPPELS SUR LE SYNDROME DE PANCOAST-TOBIAS
II-1 Historique
II-2 Définition
II-3 Diagnostic
II-3-1 Clinique
II-3-2 Diagnostics différentiels
II-4 Imagerie
II-5 Méthodes diagnostiques.
II-6 Bilan d’extension
II-7 Staging
II-8 Facteurs pronostics
II-9 Traitement
II-9-1 Radiothérapie
II-9-2 Chimiothérapie
II-10 Confort.
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I- Méthodes
II- Observation n°01
III- Observation n°02
VI- Technique chirurgicale
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES
I- Définition
II-Epidémiologie
III- Présentation clinique et diagnostic
IV- Imagerie
V- Bilan initial et survie
VI- Traitement
VI-1 Modalités de la prise en charge chirurgicale des tumeurs de l’apex
VI-2 Radiothérapie et chirurgie
VI-3 Place des traitements d’induction, radiothérapie et chimiothérapie dans les tumeurs de l’apex
VI-4 Place des traitements adjuvants dans les tumeurs de l’apex
VI-5 Traitement des tumeurs de l’apex non résécables
VI-6 Stratégie thérapeutique optimale des tumeurs de l’apex : Perspectives
VII- PROPOSITIONS ET SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE