Rappels sur le syndrome coronarien AIGU

Le syndrome coronarien aigu (SCA) reste, à ce jour, un problème de santé publique important en raison de sa fréquence et de son retentissement sur la morbimortalité du patient. Il fait suite à une occlusion partielle ou totale de l’une des artères coronaires, le plus souvent secondaire à la complication (érosion, rupture, fissuration) d’une plaque d’athérome instable [1]. Le SCA est un large spectre d’entité clinique biologique électrique récente englobant l’angor instable, l’infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) et l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) [2]. Il se manifeste par des signes et symptômes d’ischémie myocardique aigue dont la douleur thoracique angineuse est le maitre symptôme [3]. Il constitue une urgence cardio-vasculaire à cause de sa possibilité d’évoluer vers une mort subite ; et grave dans ses complications à court et à long terme .

En 2008, dans le monde, selon l’OMS, sept virgule trois millions d’individus sont décédés de cardiopathie ischémique (12,8% de la mortalité mondiale) [5]. Aux-Etats Unis, plus de 2 millions de personnes sont hospitalisés chaque année en raison de douleur thoracique suggestive pour un SCA et au moins 20% sont confirmés [6]. En France les pathologies cardiovasculaires représentaient la deuxième cause de mortalité. Chaque année, environ 120 000 français présentent un SCA, dont 9% décéderont à la phase aigüe .

RAPPELS SUR LE SYNDROME CORONARIEN AIGU

DEFINITION

Le Syndrome Coronarien Aigu (SCA) est l’ensemble des manifestations cliniques, secondaires à une ischémie myocardique aigue en rapport avec une occlusion complète ou incomplète de l’artère coronaire par un thrombus. Il regroupe trois entités cliniques qui se distinguent par leur aspect d’électrocardiogramme (ECG) et leur résultat sur les marqueurs myocardiques [2,8] :
➤ le SCA avec sus-décalage permanent du segment ST (>20 mn), c’est l’infarctus du myocarde (IM) résultant d’une occlusion coronaire complète. C’est l’infarctus transmural.
➤ Le SCA sans sus-décalage permanent du segment ST secondaire à une occlusion coronaire incomplète. Le dosage de la troponine permet de distinguer 2 groupes :
• Le SCA sans sus-décalage du segment ST avec élévation de la troponine. C’est l’infarctus sans onde Q ou infarctus rudimentaire.
• Le SCA sans sus-décalage du segment ST sans élévation de la troponine, c’est l’angor instable .

La définition du SCA a été introduite avec les nouvelles définitions de l’IDM. Une nouvelle définition universelle de l’infarctus du myocarde (IDM) date de 2012 par l’association européenne en cardiologie (ESC) et l’association américaine en cardiologie [9,10].
✔ Elévation et/ou chute des enzymes cardiaques (troponine de préférence) avec au moins une valeur au-delà du 99e percentile de la limite supérieure de la norme avec au moins des critères suivants :
– symptômes d’ischémie
– altérations nouvelles du segment ST-T ou BBG nouveau
– apparition d’ondes Q pathologiques à l’ECG
– imagerie montrant une perte de substance myocardique nouvelle ou trouble nouveau de la cinétique segmentaire
– mise en évidence d’un thrombus nouveau à la coronarographie ou à l’autopsie
✔ Décès avec symptômes d’ischémie et modifications ECG ou BBG (bloc de branche gauche) nouveau, avant que les enzymes n’aient pu s’élever.
✔ Thrombose de stent visualisée à la coronarographie ou à l’autopsie dans le contexte d’une ischémie et élévation enzymatique.

CONSIDERATION GENERALE

Anatomie du cœurStructure histologique du cœur 

Le cœur possède 3 tuniques :
• L’endocarde: est une mince membrane endothéliale qui tapisse la face interne du myocarde et qui se prolonge par l’endothélium (intima) des gros vaisseaux.
• Le myocarde, c’est le tissu musculaire strié du cœur dont l’épaisseur dépend de la fonction des cavités. Mince au niveau des oreillettes et épais au niveau des ventricules. Le myocarde est tapissé à l’intérieur par l’endocarde et à l’extérieur par une séreuse: l’épicarde. C’est un muscle autonome qui est régulé par le système Sympathique et Parasympathique.
• Le péricarde: c’est une enveloppe séreuse externe du cœur constituée de deux feuillets, l’un viscéral, adhérent le myocarde et l’autre pariétal: épicarde. Entre ces 2 feuillets se trouve l’espace péricardique qui contient une quantité faible de liquide (50-75ml) permettant les mouvements du cœur.

La vascularisation du cœur 

Il existe deux artères coronaires qui assurent généralement la vascularisation du cœur [12]. Elles nourrissent le myocarde par ses ramifications. L’artère coronaire droite et l’artère coronaire gauche naissent respectivement du sinus de Valsalva droit et du sinus de Valsalva gauche qui se trouvent à la racine de l’aorte, juste au-dessus des valves sigmoïdes aortiques .  L’artère coronaire gauche est composée de trois segments dont le tronc commun qui se divise en deux branches terminales:
– l’artère inter ventriculaire antérieure, nait dans le sillon inter ventriculaire antérieure, y descend et se retrouve au bord droit du cœur qu’elle contourne légèrement. Ses collatérales nourrissent la face antérolatérale du ventricule gauche.

Des branches septales y naissent aussi et irriguent une grande partie du septum inter-ventriculaire (SIV).
– l’artère circonflexe court le long du sillon auriculo-ventriculaire gauche, contourne le bord du cœur pour se terminer à la face postéro-latérale du ventricule gauche. Elle donne naissance aux marginales et vascularise la paroi postéro-latérale du ventricule gauche.

L’artère coronaire droite va du sillon auriculo-ventriculaire droit vers le bord droit du cœur, qu’elle contourne pour longer le sillon auriculo-ventriculaire postérieur jusqu’à la croix du cœur. Elle se divise en inter ventriculaire postérieure et rétro ventriculaire gauche pour irriguer le ventricule droit, la paroi inferieure du ventricule gauche, un segment inférieur du septum inter-ventriculaire et l’essentiel du tissu nodal. La dominance coronaire, correspondant au territoire vasculaire myocardique le plus développé, peut être gauche (la plus habituelle décrite ci-dessus) ou droite et varie d’un sujet à l’autre.

Les veines coronaires : une grande partie du sang myocardique efférent se collecte à la face postérieure du cœur, dans un gros tronc appelé sinus coronaire qui se jette dans l’oreillette droite.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. RAPPELS SUR LE SYNDROME CORONARIEN AIGU
I.1. DEFINITION
I.2. CONSIDERATION GENERALE
I.2.1. Anatomie du cœur
I.2.2. Rappel sur l’électrocardiogramme
I.3. PHYSIOPATHOLOGIE DU SCA
I.4. DIAGNOSTICS DU SCA
I.4.1. DIAGNOSTIC POSITIF
I.4.2. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
I.4.3. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
I.4.4. DIAGNOSTIC DE GRAVITE
I.5. TRAITEMENTS
I.5.1. Buts
I.5.2. Moyens
I.5.3. Indications
I.5.4. Surveillance
I.5.5. Le traitement de sortie ou post-SCA
DEUXIEME PARTIE: METHODES ET RESULTATS
II.1. METHODES
II.1.1. Cadre d’étude
II.1.2. Type d’étude
II.1.3. Période d’étude
II.1.4. Durée de l’étude
II.1.5. Population d’étude
II.1.6. Critères d’inclusion
II.1.7. Critère d’exclusion
II.1.8. Mode de recrutement
II.1.9. Paramètres à étudier
II.1.10. Méthode de traitement des données
II.1.11. Considération éthique
II.1.12. Limite de l’étude
II.2. RESULTATS
II.2.1. Population d’étude
II.2.2. Aspects épidémiologiques
II.2.3. Aspects cliniques
II.2.4. Aspects para cliniques
II.2.5. Diagnostic
II.2.6. Aspects thérapeutiques
TROISIEME PARTIE: DISCUSSION
III. DISCUSSION
III.1. Population d’étude
III.2. Paramètres épidémiologiques
III.2.1. Genre
III.2.2. Age
III.2.3. Situation professionnelle
III.3. Facteurs de risque cardiovasculaire
III.4. Antécédents cardio-vasculaires
III.5. Signes fonctionnels à l’entrée
III.6. Signes généraux
III.7. Signes physiques
III.8. Caractéristiques de la douleur
III.9. Complications précoces
III.10. Diagnostic du SCA
III.10.1. Selon l’électrocardiogramme et la troponine
III.10.2. Selon la topographie de l’infarctus
III.10.3. Autres examens biologiques et la coronarographie
III.11. Aspects thérapeutiques
III.11.1. Mode d’arrivée à l’hôpital CHUJRB
III.11.2. Délai entre le début des signes et l’arrivée à l’hôpital
III.11.3. Traitements spécifiques
III.11.4. Traitements non spécifiques
III.11.5. Durée du séjour en Urgence et l’issu des patients
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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