Rappels sur le reflux gastro-oesophagien

RAPPELS SUR LE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN 

Définition

Le reflux gastro-oesophagien se définit comme le passage permanent ou intermittent du contenu gastrique à travers le cardia. Physiologique après les repas il devient pathologique lorsqu’il s’accompagne de symptômes et/ou de lésions muqueuses liés à l’agression de la muqueuse oesophagienne par le contenu acide de l’estomac. C’est l’une des affections les plus fréquemment rencontrées dans la pratique médicale quotidienne, mais ses caractéristiques épidémiologiques sont mal connues car il se pose un problème de définition selon que l’on considère les symptômes ou les lésions d’œsophagite, mais également parce que la symptomatologie peut-être atypique et qu’il existe parfois une confusion entre reflux et hernie hiatale.

Rappels anatomique et histologique 

L’ œsophage est un canal musculo-membraneux qui permet d’acheminer vers l’estomac les aliments solides ou liquides déglutis.

Anatomie

Structure
L’ œsophage est délimité en haut par le sphincter pharyngo-oesophagien (bouche de Killian ) situé au niveau de la sixième vertèbre cervicale (C6), à 15 cm des arcades dentaires et en bas, il est limité par le sphincter oeso-gastrique (cardia) situé à 40 cm des arcades dentaires. Son trajet est vertical avec 3 portions : cervicale, thoracique, et abdominale. Sa longueur est de 25 cm et sa largeur de 2 à 3 cm.Les rapports doivent être étudiés dans les trois portions :
– au niveau de la portion cervicale, l’œsophage est en rapport en avant avec la trachée et latéralement avec l’artère carotide primitive, le nerf récurrent et le corps thyroïde ;
– au niveau de la portion thoracique, les rapports se font en avant avec la trachée, la bifurcation des bronches et le péricarde. En arrière, l’œsophage est en rapport avec la colonne vertébrale, le canal thoracique, les veines azygos, l’aorte thoracique. Latéralement, on note la présence des poumons et plus à gauche, la crosse de l’aorte ;
– la portion abdominale est très courte : 2 à 3 cm. Elle est en rapport en avant avec le foie, en arrière avec les piliers du diaphragme et l’aorte abdominale. A gauche les rapports se font avec la grosse tubérosité gastrique et la rate et à droite avec le lobe hépatique de Spiegel .

Vascularisation
✔ Artères
Dans la portion cervicale, les artères proviennent essentiellement de la thyroïdienne inférieure et de la sous clavière gauche. La vascularisation de la portion thoracique est assurée par les artères bronchiques et celle de la portion abdominale par les artères cardio-tubérositaires et diaphragmatiques.
✔ Veines
Elles sont très nombreuses et se drainent vers la veine cave supérieure, la veine azygos et la veine Portale.
✔ Lymphatiques
Ils prennent leur origine dans le réseau muqueux, sous muqueux et musculaire et rejoignent les troncs collecteurs et les groupes ganglionnaires.

Innervation
L’innervation de l’œsophage est assurée par les nerfs pneumogastrique et sympathique.

Histologie

L’œsophage est composé de trois tuniques : une tunique musculeuse avec des fibres longitidunales externes et des fibres circulaires internes, une sous muqueuse peu adhérente à la musculeuse, solidaire à la muqueuse et une tunique muqueuse épaisse et résistante, blanchâtre, revêtue d’un épithélium de type malpighien .

Physiopathologie du reflux gastro-oesophagien

L’existence d’un gradient de pression positif entre l’estomac et l’œsophage est suffisant pour entraîner la remontée du contenu gastrique dans l’œsophage de façon permanente. La barrière antireflux (le cardia anatomique et le sphincter inférieur de l’œsophage) s’oppose mécaniquement à ce reflux tandis que le dispositif de défense de l’œsophage (le péristaltisme et la résistance muqueuse) en limite les conséquences le cas échéant. La physiopathologie du reflux gatrooesphagien peut se concevoir comme la rupture d’un équilibre entre d’une part, des moyens de défense visant à empêcher le reflux et à en limiter les conséquences et d’autre part, l’agression de la muqueuse œsophagienne par le matériel de reflux.

Dispositif de défense

Il comprend la barrière antireflux, la clairance oesophagienne et la résistance tissulaire .

Barrière anti-reflux
La barrière antireflux est située à la jonction gatro-oesphagienne et est constituée de deux éléments : les éléments anatomiques renforçant l’effet antireflux et le sphincter inférieur de l’œsophage.
✔ Facteurs anatomiques de la continence cardiale Plusieurs facteurs anatomiques, interdépendants sont impliqués dans la compétence anti reflux de la jonction oeso-gastrique : le ligament phrénooesophagien, l’œsophage abdominal, l’angle de His, le pilier droit du diaphragme, la valvule de Gubarow.
✔ Facteurs physiologiques : le sphincter inférieur de l’œsophage (SIO) L’existence d’une zone de haute pression basale (15 à 25 mm de Hg) par rapport à la pression de l’estomac et de l’œsophage caractérise le SIO. C’est l’élément clé de la barrière anti-reflux. Le sphincter inférieur de l’œsophage résulte de facteurs myogènes, neurogènes, alimentaires et médicamenteux.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS ET REVUE DE LA LITTERATURE
1 – RAPPELS SUR LE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN
1-1 Définition
1-2 Rappels anatomique et histologique
1-2-1 Anatomie
1-2-1-1 Structure
1-2-1-2 Vascularisation
1-2-1-3 Innervation
1-2-2 Histologie
1-3 Physiopathologie du reflux gastro-oesophagien
1-3-1 Dispositif de défense
1-3-1-1 Barrière anti-reflux
1-3-1-2 Clairance oesophagienne
1-3-1-3 Résistance tissulaire
1-3-2 Mécanismes du RGO
1-3-2-1 Chute de la pression au repos du SIO
1-3-2-2 Variations de la pression de repos du SIO
1-3-2-3 Augmentation du gradient de pression entre l’estomac et l’œsophage
1-3-3 Matériel de reflux
1-4 Manifestations cliniques du reflux
1-4-1 Symptomatologie digestive
1-4-2 Symptomatologie extra-digestive
1-4-2-1 Manifestations otorhinolaryngologiques
1-4-2-2 Manifestations respiratoires
1-5 Examens paracliniques
1-5-1 Endoscopie digestive et histologie
1-5-1-1 Lésions élémentaires
1-5-1-2 Lésions d’ulcère de l’œsophage
1-5-1-3 Lésions de sténose
1-5-1-4 Lésions associées
1-5-1-5 Histologie
1-5-2 Transit baryté oeso-gastro-duodénal (TOGD)
1-5-3 Explorations fonctionnelles
1-5-3-1 pHmétrie
1-5-3-2 Manométrie oesophagienne
1-5-3-3 Test de perfusion acide ou test de Bernstein
1-5-3-4 Scintigraphie
1-6 Diagnostic
1-6-1 Stratégie diagnostique
1-6-2 Diagnostic différentiel
1-6-2-1 Achalasie
1-6-2-2 Spasmes oesophagiens primitifs
1-6-2-3 Tumeurs de l’œsophage
1-6-2-4 Oesophage acido-sensible
1-7 Evolution et complications
1-8 Traitement
1-8-1 Les objectifs du traitement
1-8-2 Les moyens
1-8-2-1 Mesures hygiéno-diététiques
1-8-2-2 Moyens médicamenteux
1-8-2-3 Les moyens chirurgicaux
1-8-2-4 Moyens instrumentaux
1-8-2-5 Stratégie thérapeutique
2- EPIDEMIOLOGIE DU REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN
2-1 Limites des études épidémiologiques
2-1-1 Limites d’ordre nosologique
2-1-2 Limites d’ordre diagnostique
2-1-2-1 Critères cliniques
2-1-2-1 Critères endoscopiques
2-1-2-3 Critères pH métriques
2-2 Epidémiologie du RGO en Occident
2-2-1 Aspects méthodologiques
2-2-1-1 Représentativité des échantillons
2-2-1-2 Types d’étude
2-2-1-3 Symptômes étudiés
2-2-1-3 Significativité des symptômes
2-2-1-3 Sévérité des symptômes de RGO
2-2-1 Résultats des études épidémiologiques
2-1-2-1 Prévalence des symptômes évocateurs de RGO
2-1-2-1 Fréquence des symptômes évocateurs de RGO
2-2-2-3 Recours aux soins
2-2-2-4 Facteurs de risque
2-2 Epidémiologie du RGO dans les pays en développement
2-3-1 Prévalence des symptômes de reflux de RGO dans la population générale
2-3-1-1 En Asie
2-3-1-1 En Afrique subsaharienne
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1- OBJECTIFS
2- MATERIEL ET METHODE
2-1 Cadre d’étude
2-2 Type d’étude
2-3 Recueil des données
2-3-1 Mode de recueil des données
2-3-2 Questionnaire(annexe)
2-3-3 Données étudiées
2-4 Saisie et analyse des données
3- LES RESULTATS
3-1 Description de l’échantillon
3-1-1 Répartition de la population selon le sexe
3-1-2 Répartition de la population selon l’âge
3-1-3 Répartition de la population selon le niveau social
3-1-4 Répartition de la population selon le niveau d’études
3-1-5 Répartition de la population selon les antécédents médicaux
3-2 Prévalence et fréquence du pyrosis
3-3 Description du pyrosis
3-3-1 Ancienneté du pyrosis
3-3-2 Circonstances de survenue
3-3-3 Facteurs déclenchants
3-3-4 Recours aux soins
3-3-5 Traitement
3-3-6 Gêne ressentie
3-4 Etude des symptômes associés
3-4-1 Pyrosis et signes fonctionnels digestifs
3-4-2 Pyrosis et signes extra-digestifs
3-4-3 Pyrosis et autres signes
3-5 Pyrosis et facteurs associés
3-5-1 Pyrosis et facteurs physiologiques et pathologiques
3-5-2 Pyrosis et facteurs socio-économiques
3-5-3 Pyrosis et facteurs hygiéno-diététiques
3-5-4 Pyrosis et facteurs psychologiques
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
1-LA METHODOLOGIE
1-1 L’échantillonnage
1-2 Les modalités de l’enquête
2- LES RESULTATS
2-1 La prévalence du pyrosis
2-2 Les caractères du pyrosis
2-3 Les manifestations atypiques du pyrosis
2-3-1 Pyrosis et signes fonctionnels digestifs
2-3-2 Pyrosis et manifestations extra-digestives
2-3-3 Pyrosis et autres signes
2-4 Pyrosis et facteurs associés
2-4-1 L’âge
2-4-2 Le sexe
2-4-3 L’indice de masse corporelle
2-4-4 Le niveau socio-économique
2-4-5 La sédentarité
2-4-6 Les antécédents médicaux et le traitement
2-4-7 Les facteurs hygiéno-diététiques
2-4-8 Les facteurs psychologiques
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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