Rappels sur le cordon ombilical

Mesurant 50cm de long en moyenne, le cordon ombilical s’étend de la face fœtale du placenta, en général en son centre, à l’ombilic du fœtus. Elément vital, nécessaire entre la mère et le fœtus, il peut parfois se transformer de moyen de vivre qu’il est, en risque vital pour l’enfant. Il est logé à l’état normal avec les membres dans le creux compris entre les deux grosses parties fœtales, tête et siège, et la face ventrale du tronc incurvé. L’adaptation étroite de la paroi du segment inférieur de l’utérus sur la présentation maintient le cordon dans cette niche. La quantité modérée du liquide amniotique, l’insertion fréquente du placenta au niveau du fond utérin et la bonne accommodation de la présentation appliquée sur le segment inférieur évitent en règle les déplacements intempestifs (1).

RAPPELS SUR LE CORDON OMBILICAL 

Définition 
Le cordon ombilical est une tige molle, flexible, servant de soutien aux vaisseaux ombilicaux et reliant le fœtus au placenta.

Embryologie

Au début de sa formation, l’embryon est relié à la partie extra embryonnaire de l’œuf (vésicule ombilicale) par le canal omphalo-mésenterique flanqué de ses vaisseaux ; puis l’allantoïde se développe vers le vingtième jour, et le pédicule allantoïdien avec les vaisseaux ombilicaux s’adosse au canal omphalo-mésenterique. A ce double pédicule, enveloppé par le tissu du cœlome, l’amnios vient former une gaine cylindrique : tout ce faisceau constitue le cordon ombilical. Ce cordon apparaît du 21è au 25è jour. Il est tout d’abord très court et large ; bientôt il s’allonge et se resserre. Après l’atrophie des pédicules omphalo-mésenterique et allantoïdien, le cordon ne comprend plus, essentiellement, que les vaisseaux ombilicaux noyés dans un tissu muqueux (tissu péri allantoïdien), avec une gaine amniotique. Vers la fin du deuxième mois, il se tord sur lui-même, au troisième mois, l’anse intestinale qui faisait saillie à son origine, rentre dans l’abdomen.

Anatomie

Aspect
Le cordon est blanchâtre, à surface luisante. Par transparence, on voit les vaisseaux ombilicaux qui font saillie. La tige funiculaire est arrondie, mais non régulièrement cylindrique, elle est tordue sur ellemême. Les tours de spire qu’on observe ainsi à sa surface sont variables comme nombre, comme profondeur et comme direction. La torsion est dûe à l’enroulement de 2 artères ombilicales autour de la veine moins sinueuse. Souvent il existe, sur le trajet du cordon, une ou plusieurs nodosités, ou des diverticules formés, soit par une accumulation de gélatine, soit par des pelotons vasculaires. Parfois, il est le siège de véritables nœuds qui sont produits par les mouvements fœtaux.

Longueur
Le cordon a une longueur variant de 45 à 60 cm. Il peut être très court (quelques centimètres) ou très long (1 mètre et plus).

Volume
Il est variable : en général de la grosseur du petit doigt (1,5 cm de diamètre). Il y a des cordons grêles et des cordons gras, ceux-ci par excès de la gélatine de Wharton.

Insertion du cordon
Du côté du fœtus, le cordon s’insère à l’ombilic où la gaine amniotique se continue avec la peau du bourrelet cutané ombilical. Du côté du placenta, il va s’insérer sur la face fœtale de cet organe.

Structure
Le cordon se compose d’un axe conjonctif parcouru par les vaisseaux ombilicaux et d’une gaine amniotique.
● Axe conjonctif
Il est constitué par la gélatine de Wharton. C’est un tissu muqueux, conjonctif, visqueux ; on y trouve de grandes cellules à protoplasme granuleux, munies de prolongements nombreux, anastomosés les unes avec les autres. Dans les mailles de ce réseau s’accumule de la mucine. Cette gélatine de Wharton se condense en certains points du cordon où elle est formée de faisceaux conjonctifs et de fibrilles élastiques ; ces parties condensées occupent le centre même du cordon, constituent des travées entre les vaisseaux funiculaires, s’accumulent sous la gaine amniotique, et fournissent une gaine aux vaisseaux.
● Vaisseaux ombilicaux ou funiculaires
Ils sont représentés par 2 artères ombilicales et une veine ombilicale.
– La veine volumineuse a un calibre uniforme. Elle présente des valvules peu développées qui ne font pas obstacle au reflux du sang. La tunique moyenne contient des fibres musculaires et élastiques.
– La veine ombilicale contient du sang artériel.
– Les 2 artères ombilicales, branches de l’hypogastrique, sont petites, à parois épaisses, enroulées en spirale, autour de la veine, en sens sinistrogyre, de l’ombilic vers le placenta. Ces tours de spires sont essentiellement variables suivant les cas, rendant également variable, l’aspect extérieur du cordon. Les artères présentent des dilatations séparées par des rétrécissements dont quelques-uns correspondent à des valvules. Elles possèdent une très riche tunique musculaire. Elles charrient le sang veineux.

● Gaine amniotique
Elle est formée par un épithélium stratifié qui s’amincit à mesure qu’on se rapproche du placenta. A un centimètre environ de l’ombilic cette gaine se continue avec la couche de Malpighi de la peau abdominale. A l’endroit précis où ces 2 tissus, amnios et peau se rejoignent, il existe un petit sillon rouge bien visible chez les nouveau-nés, il marque l’endroit exact où le cordon, flétri, se séparera du manchon cutané, dans les jours qui suivent la naissance. Ce manchon présente d’ailleurs des dimensions très variables suivant les individus, pouvant avoir chez certains deux ou trois centimètres de longueur.

Physiologie

Le cordon est le trait d’union entre le placenta et le fœtus, son véritable « tuyau d’oxygène ». Ne possédant aucun vaisseau propre, il se nourrit par imbibition. Le cordon ombilical assure le transport du sang oxygéné enrichi des éléments nutritifs par la veine ombilicale vers l’organisme du fœtus et du sang veineux pauvre en oxygène et riche en déchets métaboliques par les 2 artères ombilicales de l’organisme fœtal vers le placenta. La longueur du cordon peut avoir des incidences sur le déroulement de l’accouchement :
– un cordon exagérément court, (rare) peut gêner la descente et la sortie de l’enfant
– Un cordon exagérément long (ce qui est plus fréquent) peut faire facilement, des boucles autour du cou et du corps de l’enfant, lors de l’accouchement ces boucles risqueront de se serrer, ce qui peut entraîner une gêne à la circulation dans le cordon, voire une véritable strangulation de l’enfant. Enfin, un cordon long aura tendance à glisser plus facilement devant l’enfant et sortir avant lui de l’utérus (procidence du cordon).

LA PROCIDENCE DU CORDON OMBILICAL

Définition 
La procidence du cordon est la descente de la tige funiculaire au devant ou sur les côtés de la présentation. Normalement, le cordon ne fait pas partie de la présentation.

Historique

Il a paru intéressant à différents auteurs de parcourir le chemin historique des idées et des techniques ayant abouti aux conceptions actuelles. De nombreux historiens attribuent à Jacques Guillemeau (1550 – 1612) la description de la procidence du cordon; mais la relecture de son traité, paru pour la première fois en 1609 prouve à l’évidence qu’il ignore cet accident. Antérieurement, on peut relever quelques allusions d’Hippocrate (460 – 375 avant Jésus-Christ) aux dangers du cordon enroulé autour du fœtus, sans précision sur la procidence vraie. Il faut attendre le XIIIème siècle avec Louise Bourgeois (1563 – 1636), Sagefemme de Marie de Médecis, pour voir, en 1609, se faire jour des notions claires et pratiques sur cette éventualité. Elle y reconnaît, non seulement, les dangers de cet accident et les distingue en fonction de la variété de la présentation, mais encore elle en énumère les causes qui sont la mauvaise accommodation de la tête fœtale, les excès de liquide amniotique, la rupture prématurée des membranes et fixe déjà le manuel opératoire. Le petit volume du fœtus a été noté par Zeller dès 1692, Madame Lachapelle notera en 1321 la fréquence des procidences associées :  » La procidence appelle la procidence « . Le placenta bas inséré, a été signalé comme cause favorisante par Zeller. La longueur excessive du cordon est considérée comme la cause la plus fréquente par Paul Portal en 1685. Les premières observations détaillées furent publiées en 1673 par Côme Viardel, puis par Philippe Peul en 1694; qui attire définitivement l’attention des accoucheurs sur les accidents dépendant du cordon procident. Tous les auteurs ayant disserté sur la procidence en reconnaissent la gravité extrême et le péril fœtal.

La plus importante statistique ancienne fut établie en 1821 par Marie Louise. Lachapelle (1769 – 1821) qui, sur 15 380 accouchements, en recense 28 cas avec une mortalité fœtale de 25 %. Le vrai mécanisme de la mort de l’enfant lié à la seule compression du cordon, fut reconnu par Paul Portal en 1685. Pour ce qui est des variétés de la chute du cordon en avant de la présentation, la distinction entre le procubitus et procidence c’est-à-dire, entre membranes intactes et rompues fut faite en 1694 par Philippe Peul. Le terme de procubitus fut introduit par Adolphe Pinard (1844 – 1934) à la fin du XIXème siècle, et la latérocidence fut reconnue à la même époque pour Pierre Budin (1846- 1907). Dès 1721, De la Motte, retenait le moindre danger de la procidence dans les présentations autres que celles de la tête. En ce qui concerne la thérapeutique, on constate que la plupart des auteurs des XVIIème, XVIIIème, XIXème siècles ont préconisé de placer la femme la tête en bas (position genu-pectorale) pour diminuer la compression et faciliter la réintroduction du cordon. La main fut le premier instrument utilisé pour refouler le cordon procident audessus de la présentation mais, tous les auteurs cependant constatèrent avoir été confrontés alors à la récidive quasi-inéluctable de l’accident et imaginèrent divers moyens pour y parer. Paul Portal fut le premier a avoir l’idée d’entourer le cordon procident d’un linge trempé dans du vin chaud pour en éviter la dessiccation. La main se révélant souvent insuffisante ou ne pouvant toujours se frayer un passage, il vint rapidement à l’idée des accoucheurs d’utiliser des instruments adaptés à la reposition dans l’utérus du cordon prolabé appelés les repoussoirs du cordon. Ainsi, en cette fin du XIXème siècle la multiplicité de l’instrumentation rend-elle compte de la difficulté non seulement de réintégrer le cordon, mais encore de le maintenir dans l’utérus et de le protéger de la compression. Il apparaissait donc clairement que d’autres voies thérapeutiques devenaient nécessaires. Ce furent Albert Dodeliner (1860 – 1941) en Allemagne, et Alexandre Couvelaire (1873 – 1948) en France qui préconisèrent dans les premières années du XXème siècle, l’opération césarienne pour traiter la procidence du cordon ombilical.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1-RAPPELS SUR LE CORDON OMBILICAL
1.1-Définition
1.2-Embryologie
1.3-Anatomie
1.3.1- Aspect
1.3.2- Longueur
1.3.3- Volume
1.3.4- Insertion du cordon
1.3.5-Structure
1.4-Physiologie
2-LA PROCIDENCE DU CORDON OMBILICAL
2.1-Définition
2.2-Historique
2.3-Epidémiologie
2.4-Etiologie
2.4.1-Cause nécessaire
2.4.2-Causes favorisantes
2.5-Variétés anatomopathologiques
2.5.1-Selon le siège du cordon ombilical
2.5.2-Selon la position du cordon ombilical
2.6-Physiopathogenie
2.6.1-La compression
2.6.2-La dessiccation
2.6.3-Les phénomènes réflexes
2.7-Diagnostic
2.7.1-Signes de souffrance fœtale
2.7.2-Signes propres à la procidence
2.8-Pronostic
2.8.1-Pronostic fœtal
2.8.2-Pronostic maternel
2.9 -Traitement
2.9.1-Traitement préventif
2.9.2.Traitement curatif
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1- OBJECTIFS DE L’ETUDE
2- CADRE D’ETUDE
2.1-Structure du Service de Gynécologie-Obstétrique de Befelatanana
2.2- Présentation
2.2.1- L’infrastructure
2.2.2- Les structures organisationnelles
2.2.3- Les ressources
2.3- L’organisation générale du service
2.4-Répartition des activités de chaque service
2.4.1- L’unité technique
2.4.2- L’unité de physiologie obstétricale
3-METHODOLOGIE
3.1-Méthode
3.2-Matériels d’étude
4-RESULTATS DE L’ETUDE
4.1-Fréquence
4.1.1-Fréquence annuelle
4.1.2-Fréquence mensuelle
4.1.3-La procidence du cordon par rapport au nombre d’accouchements au cours des 5 dernières années
4.2-Aspects épidémiologiques
4.2.1-L’âge
4.2.2.La gestité
4.2.3-La parité
4.2.4-Situation matrimoniale
4.2.5-Profession
4.2.6-Mode d’admission des parturientes
4.2.7-Les consultations prénatales (CPN)
4.2.8-L’âge gestationnel
4.2.9-Etude clinique
4.2.10.Modalités thérapeutiques
4.2.11.Modes d’accouchements
4.2.12-Caracteristiques fœtales
4.2.13 -Suite des couches
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1-COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1.1- Habitudes du service
1.1.1- Mesure préventive
1.1.2-Mesure curative
1.2 -Fréquence
1.3-Aspects epidémiologiques
1.3.1 Age
1. 3.2 Parité
1.3.3-Les consultations prénatales
1.3.4- Age gestationnel
1.3.5-Dilatation du col
1.3.6-Modalités thérapeutiques
1.4-Caracteristiques fœtales
2-SUGGESTIONS
2.1 Renforcement de la communication pour le changement de comportement (CCC) des gestantes sur l’importance de la CPN
2.2 Formation recyclage du personnel de santé
2.3-Tenue correcte des dossiers des hospitalisées
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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