Soutenance mémoire
L’infection urinaire (IU) est une des infections bactériennes les plus fréquentes chez l’enfant. Elle est souvent associée à une anomalie fonctionnelle ou anatomique des voies urinaires dont la plus fréquente est le reflux vésico urétérorénal. Son risque essentiel est la survenue de cicatrices rénales pouvant conduire à long terme à l’hypertension artérielle et à la réduction néphronique. La prévalence de l’infection urinaire dépend de multiples facteurs, notamment de l’âge et du sexe, mais c’est dans la première année de vie que l’incidence du premier épisode est la plus élevée. Les signes et symptômes des infections urinaires sont souvent non spécifiques, en particulier chez le nouveau-né et le nourrisson, et le diagnostic doit être systématiquement évoqué devant toute fièvre sans foyer infectieux patent. Elle présente des tableaux cliniques et de symptomatologies de gravite très variables. Le diagnostic repose sur l’examen cytobactériologique des urines qui impose des conditions rigoureuses de prélèvement, de conservation et de réalisation. Les bandelettes réactives recherchant la présence de leucocytes et de nitrites dans l’urine, occupent, en dehors de la période néonatale, une place importante dans le dépistage des infections urinaires.
Rappel sur l’appareil urinaire
L’appareil urinaire comprend les reins et les voies urinaires. Les reins, au nombre de deux, sont situés dans la fosse lombaire à la hauteur de la première vertèbre, l’un à droite sous le foie et l’autre à gauche contre la rate. Le rein a 12 cm de long, en forme de haricot. Grâce à ses néphrons (unité fonctionnelle et morphologique) au nombre de 1 à 1,2 million, il élabore l’urine primitive par filtration du sang au niveau du glomérule (première partie du néphron). Cette urine primitive sera transformée au niveau des tubules par le phénomène réabsorption-sécrétion pour aboutir à l’urine définitive (les tubules constituent la deuxième partie du néphron). Les voies urinaires sont constituées par les calices, le bassinet, les uretères, la vessie et l’urètre. L’urine définitive s’écoule dans l’uretère est stockée dans la vessie qui, en se contractant, l’évacue vers l’uretère. Les reins et les voies urinaires ont plusieurs fonctions. Ils contrôlent l’équilibre acido-basique de l’organisme, régularisent la tension artérielle, éliminent les déchets tels que l’urée, la créatinine, les toxiques dans l’urine.
Définition
Le terme d’infection urinaire regroupe des situations cliniques hétérogènes qui ont comme caractéristiques communes la présence de quantités significatives de bactéries dans les urines. Il est classique de distinguer :
• les cystites, infections localisées à la vessie, le plus souvent d’origine bactérienne, bénignes, toujours d’origine ascendante. Les cystites récidivantes de la petite fille sont définies par au moins 3 épisodes par an .
• les pyélonéphrites aiguës, infections urinaires bactériennes présumées ascendantes, avec atteinte du parenchyme rénal, qui sont potentiellement graves : elles peuvent être cause de lésions rénales et de diffusion systémique ;
• les lésions rénales sont classiquement plus fréquentes chez les jeunes enfants, peuvent à long terme se compliquer de protéinurie, d’hypertension artérielle et de réduction néphronique. L’interprétation de ces lésions est parfois difficile, car certaines sont acquises mais d’autres sont congénitales. Le risque de bactériémie est fonction de l’âge ; elle survient essentiellement dans les premiers mois de la vie.
Les caractéristiques permettant de définir les infections urinaires compliquées chez l’adulte sont difficiles à appliquer en pédiatrie. Elles sont remplacées par les notions de :
– facteurs de risque : l’âge (moins de 3 mois, en raison du risque bactériémique), l’existence d’une uropathie sous-jacente ou d’un état d’immunodépression ;
– facteurs de sévérité : un syndrome septique marqué (fièvre élevée mal tolérée, altération de l’état général, troubles hémodynamiques), des signes de déshydratation.
Quelques soit sa localisation cystite (basse) ou pyélonéphrite (haute), elle est définie par la présence dans l’urine d’une concentration de germes supérieur à 10⁴ par millilitre, habituellement associée à une leucocyturie supérieure à 10⁴ par millilitre.
Epidémiologie
Les infections urinaires sont une des causes les plus fréquentes d’infection bactérienne ;la prévalence de la maladie dépend de multiples facteurs, notamment l’âge et le sexe. Dans les trois premiers mois de vie, la prévalence des infections urinaires est plus élevée chez les garçons. Ainsi, parmi les patients fébriles âgés moins de trois mois, le risque d’infection urinaire est approximativement de 13% chez les filles ; 2% chez les garçons circoncis et 19% chez ceux qui ne le sont pas. C’est dans la première année de vie que l’incidence du premier épisode d’infection urinaire est la plus haute.
Chez les nourrissons fébriles, le risque d’infection urinaire est estimé avant 1an à 6% chez les filles et 3% chez les garçons. Après la première année de vie, les infections urinaires sont beaucoup plus fréquentes chez les filles que chez les garçons : 8% des filles et 2% des garçons avant l’age de six ans. L’infection urinaire révèle très souvent une anomalie malformative ou fonctionnelle des voies urinaires, surtout chez le nourrisson, anomalie dans 40 à 50% des cas. Le reflux vésical est de loin (90% des cas) l’anomalie la plus retrouvée. Beaucoup plus rarement, une autre anomalie des voies urinaires est mise en évidence. (10) Les cystites récidivantes concernent presque exclusivement les filles, celles-ci sont attribuées aux raisons anatomiques, à la fréquence de l’irritabilité vésicale, principal facteur de risque de récidive des infections urinaires entre 3 et 6 ans .
Physiopathologie
Selon la littérature, il y a trois modes de contamination de l’urine et de l’appareil urinaire.
a – Voie ascendante canalaire : elle se fait par voie rétrograde c’est à dire que la contamination se fait par soit spontanément par reflux vésico-uréteral, soit provoquée par des manœuvres instrumentales (pose de sonde urinaire).
b- Voie hématogène: les germes sont transportés par voie sanguine du foyer infectieux (ORL, dentaire, cutané) jusqu’au parenchyme rénal et les urines sont secondairement infectés.
c – Voie lymphatique : contamination possible par existence de connexion entre le colon et le rein droit, et aussi entre l’utérus et les voies urinaires.
L’arbre urinaire est physiologiquement stérile en dehors de l’urètre distal colonisé par la flore périnéale. L’infection urinaire communautaire est avant tout une infection ascendante, très rare sont les pyélonéphrites hématogènes.
L’infection urinaire nosocomiale est essentiellement due à un sondage vésical (60 à 80 % de infection urinaire), un bouleversement des mécanismes de défense, par voie endoluminale ou extra luminale.
Pathogénie
a – Facteurs pathogènes :
L’arbre urinaire est normalement stérile à l’exception de l’urètre distal contaminé par la flore digestive (entérobactérie, streptocoques, anaérobies); la flore cutanée (staphylocoques à coagulase négative), et la flore génitale. Les reins sont protégés de l’invasion bactérienne par le sphincter vésico- urétéral et le flux permanent de l’urine. La flore digestive normale est habituellement le réservoir des bactéries retrouvées dans les infections urinaires. L’infection est favorisée par la présence d’anomalies fonctionnelles ou organiques responsables de la colonisation de l’urine vésicale, de la stase urinaire ou de reflux des urines vers le haut appareil. La virulence bactérienne dans ce cadre d’uropathogénicité est également un facteur important. Toutes les souches bactériennes ne sont pas capables d’induire une infection, certaines souches possèdent des facteurs spécifiques de virulence permettant une diffusion rapide depuis la flore fécale jusqu’au parenchyme rénal. L’histoire naturelle de l’infection urinaire débute par la colonisation du tube digestive par une souche uropathogène qui grâce à la présence de facteur de virulence va coloniser l’aire periuretrale et migrer le long de la vessie puis le long de l’urètre vers le rein.
b – Facteurs favorisants :
Il y a chez les enfants des facteurs favorisants l’infection urinaire :
-Chez les nourrissons (propreté non acquise) : la couche, l’immaturité vésicale, la prépuce étroite, l’exonération fréquente.
-Chez l’enfant ou la propreté est acquise : trouble mictionnelle, vulvite, rétention stercorale.
Chez les jeunes enfants, les cystites peuvent être provoqués par le port prolongé de couche souillée, les selles étant alors en contact avec le méat urinaire.
Ces infections surviennent lors des épisodes de diarrhées. Les petits garçons dont l’urètre est encore court sont aussi touchés que les petites filles.
c – Facteurs de risque chez l’enfant :
– âge (moins de trois mois en raison du risque bactérien)
-existence d’une uropathie sous jacente ou d’un état d’immunodépression.
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Table des matières
INTRODUCTION
Première partie : CONSIDERATIONS THEORIQUES
1- Rappels sur l’appareil urinaire
2- Définition
3– Epidémiologie
4- Physiopathologie
a-Voie ascendante
b- Voie hématogène
c – Voie lymphatique
5- Pathogénie
a – Facteurs pathogènes
b – Facteurs favorisants
c – Facteurs de risque chez l’enfant
7 – Diagnostic
a- Diagnostic clinique
– Chez les nouveaux nés
– Chez le nourrisson
– Chez les enfants d’âge scolaire
b – Diagnostic étiologique
– Les bactéries impliquées
– Les uropathies malformatives
c – Diagnostic paraclinique
– La bandelette urinaire
– L’ECBU
d – Diagnostic de retentissement
8- Traitement
a – Buts
b – Moyens
c – Indications
-Cystite aigue
-Les PNA
Deuxième partie : NOTRE ETUDE
1. Cadre de travail
2. Objectifs
3- Matériels et méthode
4-Résultats
4-1- Les demandes d’examen cytobactériologique des urines
4-2- Répartition selon le sexe
4-3- Répartition selon l’age
4-4- Répartition des germes retrouvés
4-5-Les renseignements cliniques
Troisième partie : COMMENTAIRE – DISCUSSIONS et SUGGESTIONS
1. Les examens cytobactériologiques des urines
2-Répartition selon le service prescripteur
2. Répartition selon l’age et le sexe
3. Répartition des germes retrouvés
4. Les principales indications
5. Prise en charge thérapeutique
6. Prévention
7. Recommandations
8. Perspectives
CONCLUSION
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE
