Soutenance mémoire
La mortalité maternelle et néonatale constitue un problème majeur de Santé publique dans la plupart des pays en développement. En 2013, dans le monde, 289000 femmes sont décédées suite à des complications imputables à la grossesse et à l’accouchement. Bien que le nombre de décès maternels ait décliné de 45% (523000 décès maternels) dans le monde depuis 1990, l’Afrique continue à enregistrer les taux de mortalité maternelle et néonatale les plus élevés au monde [25]. Au Sénégal, la situation de la santé maternelle et périnatale demeure encore préoccupante. Les résultats de l’enquête d’évaluation de la disponibilité, de l’utilisation et de la qualité des Soins Obstétricaux et Néonatals d’Urgence au Sénégal durant la période de 2012-2013, révèlent que le Sénégal est loin d’atteindre les Objectifs 4 et 5 du Millénaire pour le Développement qui visent à réduire la mortalité maternelle de trois quarts et la mortalité infantile de deux tiers [23]. Le rapport de mortalité maternelle (RMM) est estimé à 236 décès pour 100 000 naissances vivantes au cours de la période 0-6 ans avant l’EDS Continue 2017.
La stratégie actuelle de lutte contre la mortalité maternelle et infantile repose essentiellement sur trois piliers qui sont la planification Familiale, l’accouchement assisté par un personnel qualifié (sage-femme, infirmier, médecin) et les Soins Obstétricaux et Néonatals d’Urgence (SONU). Au Sénégal, 73% des accouchements ont lieu dans les structures sanitaires [1]. La quasi-totalité des femmes de 15-49 ans qui ont eu une naissance dans les 5 dernières années ont reçu des soins prénatals dispensés par un prestataire qualifié (97%). Près de six femmes sur dix ont effectué au moins quatre visites prénatales (57%) et dans 64 % des cas, la première visite prénatale a eu lieu à moins de quatre mois de grossesse. [2] En 2015 l’OMS a élaboré des recommandations dans la prise en charge de l’accouchement normal [25].
RAPPELS SUR L’ACCOUCHEMENT NORMAL
Définitions
L’accouchement est l’ensemble des phénomènes qui ont pour conséquences la sortie du fœtus et de ses annexes hors des voies génitales maternelles à partir du moment où la grossesse a atteint le terme théorique de 22 semaines d’aménorrhée ou lorsque le poids du fœtus est supérieur ou égal à 500g selon l’OMS [17, 18, 19, 22].
Eléments en présence
Utérus
C’est un organe pelvien creux, destiné à contenir l’œuf fécondé jusqu’à sa maturation et à l’expulser hors des voies génitales maternelles. Il se subdivise en trois parties : le corps, le col et l’isthme. L’utérus gravide est caractérisé vers la fin de la grossesse par l’existence du segment inférieur qui correspond à une élongation de l’isthme. Pendant le travail, l’utérus est animé de contractions utérines qui ont des caractères particuliers : elles sont totales et synergiques, régulières, involontaires et spontanées, douloureuses, intermittentes, progressive en intensité et en durée, efficiente. Ces contractions utérines transmises au col par l’intermédiaire du segment inférieur et la poche des eaux sont responsables de l’effacement et de la dilatation du col.
Mobile fœtal
Tête fœtale
Les dimensions de la tête fœtale s’apprécient par l’étude de ses diamètres.
➤ Diamètres antéro-postérieurs
– Le diamètre occipito-mentonnier qui mesure 13 cm ;
– Le diamètre occipito-frontal, qui va de l’occiput à la racine du nez et qui mesure 12 cm ;
– Sous occipito-bregmatique, qui va de la base de l’écaille occipitale au milieu de la fontanelle antérieure et qui mesure 9,5 cm ;
– Sous occipito-frontal qui va de l’écaille occipitale au point le plus saillant du front et qui mesure 11 cm ;
– Syncipito-mentonnier qui va du menton au point le plus saillant de l’occiput et qui mesure 13 cm.
➤ Diamètre vertical
– Le diamètre sous mento-bregmatique, qui va de la racine du cou au centre de la grande fontanelle et qui mesure 9,5 cm.
➤ Diamètres transversaux
– Le diamètre bi-pariétal qui sépare les deux bosses pariétales mesure 9,5 cm ;
– Le diamètre bi-temporal qui sépare les deux fosses temporales mesure 8 cm.
➤ Cou fœtal
La grande mobilité du cou permet à la tête fœtale de faire des mouvements de flexion-extension et d’inclinaison latérale.
➤ Tronc fœtal
● Au niveau du thorax
Le diamètre bi-acromial allant d’un acromion à l’autre mesure 12 cm et est facilement réductible à 9,5 cm.
● Au niveau du bassin
Le diamètre bi-trochantérien qui mesure 9 cm.
Le détroit supérieur sépare le petit bassin du grand bassin
Il a une forme de cœur de carte à jouer limité en arrière par le promontoire, latéralement par les lignes innominées et en avant par le bord supérieur de la symphyse pelvienne. C’est à ce niveau que s’effectue l’engagement. Il présente plusieurs diamètres.
➤ Antéropostérieurs
Ils sont représentés par :
● le diamètre promonto-sous pubien qui mesure 12 cm.
● le diamètre promonto-rétro-pubien qui mesure 10,5 cm.
➤ Transversaux
Ils sont représentés par :
● le diamètre transverse maximal qui mesure 13,5 cm.
● le diamètre transverse médian (TM) mesure 12 cm.
➤ Obliques
Ils sont représentés par :
● les diamètres obliques droit ou gauche qui mesurent 12,5 cm.
● le diamètre sacro-cotyloïdien droit ou gauche qui mesure 12 cm.
La somme des diamètres TM et PRP permet d’apprécier l’indice de Magnin qui, lorsqu’il est supérieur ou égal à 23, est un élément de bon pronostic pour l’accouchement naturel.
Excavation pelvienne
Elle a la forme d’un cylindre coudé. C’est à ce niveau que s’effectuent la descente et la rotation. Elle présente à décrire un seul diamètre utile qui est le bi-sciatique ou bi-épineux qui mesure normalement 10,8 cm.
Détroit inférieur
Il a la forme d’un losange au niveau duquel s’effectue le dégagement limité par le coccyx en arrière, les 2 tubérosités ischiatiques latéralement et le bord inférieur de la symphyse pubienne en avant.
Les diamètres utiles sont représentés par :
– le diamètre sous sacro-sous pubien qui mesure 11,5 cm ;
– le diamètre sous coccy-sous pubien qui mesure 9,5 cm ;
– le diamètre transverse bi-ischiatique qui mesure 10,5 cm.
Bassin mou
Il est représenté par le vagin et le diaphragme pelvi-périnéal constitué d’un hamac musculo-tendineux avec un plan profond (fibres du muscle releveur de l’anus, des muscles ischio-coccygiens et du grand ligament sacro-sciatique) et un plan superficiel. C’est pendant la phase de dégagement que le perinée est sollicité expliquant son ampliation.
Délivrance : troisième phase du travail
Dernier temps de l’accouchement, la délivrance est l’expulsion du placenta et des membranes après celle du fœtus et est contrôlé par la GATPA. Les différentes étapes de la GATPA sont :
– vérifier l’absence d’un deuxième fœtus ;
– injecter 10 UI d’ocytocine ;
– enrouler le cordon autour de la pince ;
– attendre une contraction ;
– exercer une traction continue sur le cordon tout en refoulant l’utérus vers le haut ;
– masser l’utérus après la sortie du placenta ;
– examiner le placenta ;
– examiner la filière génitale.
Surveillance du travail
Surveillance clinique du travail
Cette surveillance se fait avec le partogramme :
– le partogramme sert de système d’alarme précoce pour déceler au plus tôt les disproportions céphalo-pelviennes [25] ;
– le partogramme permet de surveiller l’état fœtal, l’état maternel et de noter toute administration médicamenteuse ; en particulier une perfusion d’ocytocine .
Les paramètres qui doivent être évalués sont les suivants :
– les caractères des contractions utérines ;
– le rythme cardiaque fœtal en dehors d’une contraction utérine et pendant une minute. Il doit normalement être compris entre 110 et 160bpm ;
– la poche des eaux et le liquide amniotique : quand elle est intacte, elle est plate au début, moyennement bombante puis bombante à dilatation complète. Quand elle est rompue, il faut préciser la coloration du liquide amniotique qui peut être claire, jaunâtre, hématique ou teinté de méconium ;
– la dilatation du col utérin ;
– la progression de la présentation dans la filière génitale : mobile, amorcée, fixée ou engagée ; le modelage du crane fœtal pour diagnostiquer l’apparition d’un chevauchement important des os du crane ou d’une bosse séro-sanguine ;
– les constantes maternelles.
– Un travail normal est caractérisé par la régularité dans la courbe de la dilatation et dans l’assouplissement du col, l’absence de souffrance fœtale, la descente régulière de la tête fœtale qui se fixe en occipitopubien à dilatation complète et l’absence de détérioration de l’état maternel.
Surveillance paraclinique
Elle se fait par les examens ci-dessous :
– ERCF,
– tocométrie,
– pH du sang fœtal au scalp,
– dosage des lactates,
– oxymétrie.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS SUR L’ACCOUCHEMENT NORMAL ET LA QUALITE DES SOINS
1. RAPPELS SUR L’ACCOUCHEMENT NORMAL
1.1. Définitions
1.2. Eléments en présence
2. CONCEPT DE QUALITE DE L’ACCOUCHEMENT
2.1. Définitions
2.2. Normes de l’OMS
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
1. CADRE D’ETUDE
2. MATERIEL ET METHODE
2.1. Critères d’inclusion
2.2. Critères de non inclusion
2.3. Collecte et analyse des données
2.4. Limites de l’étude
3. RESULTATS
3.1. Effectif
3.2. Caractéristiques socio-démographiques des parturientes
3.3. Histoire de la grossesse
3.4. Données cliniques observationnelles
3.5. Données qualitatives
4. DISCUSSION
4.1. Profil des parturientes
4.2. Qualité des soins
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCE
