RAPPELS SUR LA PRISE EN CHARGE DU PALUDISME

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RAPPELS SUR LE PALUDISME

EPIDEMIOLOGIE

Le paludisme est l’une des principales causes de mortalité en Afrique au sud du Sahara. Son épidémiologie demeure variable d’un pays à l’autre dans le monde et dépend souvent d’un certain nombre de facteurs. Ceux-ci peuvent être liés au comportement des moustiques dans la région, aux caractéristiques socio-économiques notamment la pauvreté, le manque d’assainissement et l’accès au soin.
En 1880, les scientifiques ont découvert le véritable agent du paludisme, un parasite unicellulaire appelé plasmodium. Ils ont ensuite découvert que le parasite était transmis d’une personne à une autre par les piqûres d’un moustique anophèle femelle, qui a besoin de sang pour nourrir ses œufs [12] et pique généralement la nuit. Il existe plusieurs espèces de Plasmodium mais seulement quatre sont susceptibles d’infecter l’homme à savoir P. vivax, P. malariae, P. ovale et P. falciparum la plus courante. L’espèce P. falciparum est la plus retrouvée dans les prélèvements biologiques des malades et est également responsable des formes graves de paludisme potentiellement mortelle. Le parasite du paludisme pénètre dans l’organisme de l’hôte humain lorsqu’un moustique anophèle contaminé fait un repas de sang. Le parasite subit alors une série de transformations au cours de son cycle de vie complexe. Grâce à ces changements, les plasmodies échappent au système immunitaire, contaminent le foie et les globules rouges, et prennent finalement une forme capable d’infecter à nouveau un moustique lorsqu’il pique une personne contaminée. Dans le corps du moustique, le parasite subit de nouvelles transformations jusqu’à ce qu’il soit capable de contaminer à nouveau un hôte humain lorsque le moustique femelle prend son repas de sang suivant, 10 ou 14 jours plus tard.
Au Sénégal, le paludisme sévit de manière saisonnière dans un climat sahélien avec 2 saisons : une saison sèche et une saison des pluies. La plus grande partie de la transmission se fait pendant la saison des pluies et dure entre 3 à 6 mois selon la région et se caractérise par un nombre de cas élevés de paludisme. Ceci a été démontré par une étude menée sur la transmission saisonnière à Dakar et qui a permis de montrer que l’incidence du paludisme annuelle pouvait varier considérablement [13].
La population anophélienne du Sénégal est composée de vingt espèces dont trois assurent l’essentiel de la transmission : Anopheles gambiae ss, An. arabiensis et An. funestus. Dans la région de Dakar et la zone côtière des Niayes, entre Dakar et Saint-Louis, l’on trouve essentiellement An. arabiensis
[14]. Seules 3 (Plasmodium falciparum, P. ovale et P. malariae) des 4 espèces sont responsables du paludisme chez l’Homme au Sénégal. Plasmodium falciparum est retrouvée dans la majorité des examens de sang (95 %).
A Dakar, plus précisément dans la banlieue notamment à Pikine, l’incidence du paludisme risque d’aller crescendo avec une pullulation de vecteurs en rapport avec les inondations dues aux fortes pluies et l’existence de marres permanentes caractéristiques de la zone des Niayes.

CLINIQUE

Les symptômes du paludisme apparaissent entre 9 à 14 jours environ après la piqûre du moustique infecté, délais variable selon l’espèce de plasmodium. En règle générale, le paludisme s’accompagne de fièvre, céphalées, vomissements et autres symptômes de type grippal. En l’absence de médicaments ou en cas de résistance des parasites aux médicaments disponibles, l’infection peut évoluer rapidement et devenir potentiellement mortelle. Le paludisme peut tuer en contaminant et détruisant les globules rouges (anémie) et en obstruant les capillaires qui véhiculent le sang jusqu’au cerveau (paludisme cérébral) et d’autres organes vitaux [1].

RAPPELS SUR LA PRISE EN CHARGE DU PALUDISME

LES MEDICAMENTS ANTIPALUDIQUES 

Ils peuvent être classés en deux (2) groupes :
o les schizonticides ;
o les gamétocides.

Les schizonticides

Ils sont actifs contre les schizontes intraglobulaires et sont utilisés pour traiter ou prévenir un accès palustre. Cependant ils ont peu ou pas d’action sur les gamétocytes. Ils sont subdivisés en 2 groupes selon leur mode d’action :
o les schizonticides sanguins électifs, d’action rapide qui se concentrent fortement dans les hématies parasitées pour agir au niveau du noyau de l’hématozoaire (quinine, artémisinine et dérivés, chloroquine, amodiaquine, halofantrine, méfloquine) ;
o les schizonticides d’action lente qui inhibent la croissance du parasite en bloquant la division de son noyau.

Les schizonticides naturels

La quinine : Quinoforme*, Arsiquinoforme*, Paluject*

Antipaludique naturel, la quinine est un alcaloïde extrait de l’écorce de quinquina dont les vertus sont connues depuis l’antiquité. C’est une base faible et en thérapeutique, on utilise les sels basiques sous forme de sulfate, disulfate, chlorhydrate et formiate. C’est le médicament de première intention dans les indications d’urgences (accès pernicieux) à cause de sa rapidité d’action surtout en perfusion intraveineuse à la posologie de 25 mg/kg/j de quinine base en 3 prises espacées de 4h pendant 3 jours. Cependant son utilisation peut comporter un certain nombre d’effets indésirables comme le cinchonisme (bourdonnement,
hypoacousie et vertige), l’hypoglycémie, la possibilité de nécrose et d’abcès au point d’injection par voie intramusculaire.

L’Artémisinine et ses dérivés (Ester et Ether)

Historique
Pendant plus de 2000 ans la population chinoise utilisait des préparations d’une plante de la famille des composées, l’armoise douce ou annuelle (Artemisia annua) pour traiter les fièvres.
En 1972, le principe actif fut extrait des feuilles et des fleurs d’armoise, c’est l’Artémisinine appelé Qinghaosu.
La structure fut étudiée en 1973 par Geremic. Il s’agit en fait d’une lactone géante sesquiterpènique présentant un groupement endoperoxyde support de l’activité antipaludique.
Les dérivés d’artemisinine
● La Dihydroartémisinine (DHA) : Cotexcin*, Alaxin*, Arthemax*
Elle est indiquée dans l’accès palustre simple à P. falciparum sous la forme de comprimés à la posologie de 2 mg/kg de poids corporel le premier jour et 1 mg/kg de poids de J2 à J7. Elle est contre indiquée au cours du premier trimestre de la grossesse.
● L’Artémether : Paluther*, Gvither*, Malather*, Artesiane*
Les formes orales sont utilisées dans les formes simples à la dose de 4 mg/kg le premier jour puis 2 mg/kg les 6 jours suivants. En cas de paludisme grave, il est utilisé en intramusculaire profonde à la posologie de 1,6 mg/kg toutes les 12 heures soit 3,2 mg/kg le premier jour, puis 1,6 mg/kg pendant au moins 3 jours jusqu’à ce que le malade puisse prendre le traitement par voie orale.
● L’Artésunate : Arsumax*, Plasmotrim*, Arinate*, Arthésis*
C’est un dérivé hémisuccinate de la dihydroartémisinine, elle-même obtenue par réduction de l’artémisinine. Il se présente sous forme de comprimés à 50 mg ou 200 mg d’artésunate de sodium, sous forme d’ampoule injectable de 60 mg d’artésunate de sodium pour 1 ml et sous forme de suppositoire à 100 mg et 400 mg.
Pour le traitement du paludisme simple, il est utilisé en combinaison à la dose de 4 mg/kg une fois par jour pendant 3 jours plus l’antipaludique associé. Pour le traitement du paludisme grave, la dose est de 2,4 mg/kg en IM suivi de 1,2 mg/kg 12h et 24h plus tard puis 1,2 mg/kg tous les jours pendant 6 jours.

Les schizonticides de synthèse

Les Amino-4-quinoléines

Ce sont des antipaludiques synthétisés entre 1930 et 1945. La chloroquine et l’amodiaquine sont les plus utilisées du fait de leur bonne tolérance, de leur efficacité et de leur coût faible.
● Chloroquine : Aralen*, Résorchcine*, Nivaquine*
La chloroquine fut l’antipaludique de première ligne pendant prés de 50 ans. Elle fut synthétisée par les chimistes des laboratoires Bayer en Allemagne en 1939. Aujourd’hui son utilisation est abandonnée à cause des nombreux cas de résistance observés dans le monde.
Elle existe sous forme de comprimés. La posologie en traitement curatif des accès palustres est de 25 mg/kg répartis en 3 jours : 10 mg/kg/j les 2 premiers jours puis 5 mg/kg le troisième jour. En prophylaxie, elle est utilisée à 10 mg/kg/semaine.
● Amodiaquine : Camoquin*, Flavoquine*
Elle est disponible en poudre aromatisée et en comprimé. Les doses sont comparables à celles de la chloroquine et elle agit en inhibant la réplication de l’ADN en s’intercalant au niveau des brins de la double hélice. Elle est réservée uniquement au traitement curatif de l’accès palustre à la posologie de 10 mg/kg pendant 3 jours.

Les Aryls-Amino-Alcools

Cette famille de schizonticides sanguins regroupe des composées identifiées à partir des années 70. Les antipaludéens les plus connus de cette famille sont l’Halofantrine, la Méfloquine et la Luméfantrine.
● La Méfloquine : Lariam*, Méphaquin*
C’est une quinoléine méthanol proche de la quinine. Elle est utilisée en prophylaxie et en traitement curatif et est efficace sur la quasi-totalité des souches.
Elle existe sous forme de comprimés et est indiquée en traitement curatif à la posologie de 25 mg/kg en trois prises espacées de 8h. En prophylaxie, elle est utilisée à la dose de 25 mg/kg/semaine chez l’adulte et 4 mg/kg/semaine chez l’enfant. Elle est contre indiquée chez la femme enceinte et l’enfant de moins de 15 kg.
● L’halofantrine : Halfan*
C’est un phénanthrène méthanol proche de la Méfloquine. Elle est active sur le Plasmodium falciparum sensible ou résistante à la chloroquine. Elle est proposée en traitement curatif des accès palustres sous forme de comprimés à la posologie de 25 mg/kg en 3 prises espacées de 6h. Son utilisation peut entrainer les effets indésirables suivants : nausée, gène épigastrique, diarrhée prurit, risque d’allongement de l’espace QT et des troubles graves du rythme ventriculaire. L’Halofantrine est déconseillée en prophylaxie et elle est contre indiqué chez la femme enceinte.
● Luméfantrine
La luméfantrine, plus connue sous le nom de benflumétol, est aussi un schizonticide. Une des caractéristiques de la luméfantrine est d’avoir une meilleure biodisponibilité par voie buccale lorsqu’elle est prise avec un repas riche en graisses. Elle est souvent utilisées en association dont la plus connue est celle avec l’artémether (Coartem*).

Les Antimétabolites

Ce sont des schizonticides à action lente qui agissent par inhibition de la synthèse des acides nucléiques des plasmodiums.
● Les Antifoliniques
Elles agissent en inhibant la dihydrofolate réductase empêchant ainsi la réduction de l’acide dihydrofolique en acide tétrahydrofolique conduisant à l’acide folinique. Dans cette classe on retrouve la Pyriméthamine (Daraprim*) et le Proguanil (Paludrine*). Le Proguanil a une bonne tolérance et est utilisé dans la prévention du paludisme.
● Les Antifoliques
Dirigés contre l’acide folique, ils inhibent la dihydrofolate synthétase arrêtant ainsi la réduction de l’acide folique en acide dihydrofolique. Ce sont à la fois des agents antibactériens et antipaludiques. Ils sont constitués par :
– les sulfamides avec la sulfadoxine (Fansil*) et la Sulfaméthopyrazine (Sulfalène)
– les sulfones avec la diamino-diphényl sulfone (DDS) : Disulfone
Du fait d’une analogie structurale avec l’Acide Para Amino Benzoïque (PABA), ils agissent par compétition avec cette dernière, ainsi ils prennent la place du PABA et bloquent la biosynthèse de l’ADN des plasmodies.

Les Associations Schizonticides

● Artesunate-Amodiaquine : Camoquin Plus*, Falcimon*, ASAQ*
Cette association est utilisée dans le traitement du paludisme non compliqué à Plasmodium falciparum en résistance aux autres antipaludiques. Elle existe sous forme de comprimés à la posologie de 4 mg/kg d’Artésunate et 10 mg/kg d’Amodiaquine pendant 3 jours.
● Artémether-Luméfantrine : Coartem*, Coartesiane*, Artefan*
Ces produits présentent des propriétés schizonticides et gamétocytes et sont indiqués dans le traitement curatif de l’accès palustre simple sous forme de comprimés à la posologie de 4 mg d’Artéméther par poids corporel en combinaison avec la Luméfantrine deux fois par jour pendant 3 jours (cure de six doses). Cette association constitue la première combinaison de CTA fixe. Son utilisation peut entraîner un certain nombre d’effets indésirables : troubles du sommeil, céphalées, étourdissements, palpitations, douleurs abdominales, anorexie, diarrhée, vomissements et prurits.
● Artésunate-Méfloquine : Artequin*
Dans le paludisme non compliqué, cette association est indiquée sous forme de comprimés à la posologie de 4 mg/kg d’Artésunate et 25mg/kg de Méfloquine pendant 3 jours.
● Sulfadoxine-pyriméthamine : Fansidar*
C’est une association schizonticide utilisée uniquement en traitement préventif. Elle est devenue un médicament de choix pour la prophylaxie chez la femme enceinte en zone de chloroquinorésistance en raison d’une cure au deuxième et troisième trimestre. Elle est présentée en comprimés dosé à 500 mg de Sulfadoxine et 25 mg de Pyriméthamine ou en ampoules injectables par voie IM de 2 ml (400mg de Sulfadoxine et 20 mg de Pyriméthamine).
● Chloroquine-Proguanil : Savarine*
Elle est utilisée en prophylaxie chez les sujets non immuns qui se rendent en zone d’endémie palustre. Elle est utilisée à la dose de 1 comprimé/jour à prendre un jour avant le départ et à poursuivre 3 à 4 semaines.
● Sulfaméthopyrazine-pyriméthamine : Métakelfin*
Elle est utilisée dans l’accès palustre aigu mais elle est contre indiquée chez la femme enceinte au premier trimestre.
● Dapsone-pyriméthamine : Maloprim*
Il est utilisé en chimioprophylaxie à la posologie de 2 comprimés par semaine.
● Sulfadoxine-Pyriméthamine-Méfloquine : Fansimef*
Il est préconisé dans le traitement curatif du paludisme simple à la posologie d’un ½ comprimé/kg de poids corporel dans les zones de polychimiorésistances.
● Atovaquone-Proguanil : Malarone*
Cette association est préconisée en traitement prophylactique du paludisme simple à P. falciparum surtout chez les voyageurs se rendant en zone d’endémie où sévissent des souches résistantes aux amino-4-quinoléines.
● Sulfaméthopyrazine/Pyriméthamine + Amodiaquine : Dualkin*
Indiquée dans les accès palustres aigus y compris dans les souches de P. falciparum pharmacorésistants.

Les antibiotiques

● Les cyclines
Elles sont actives sur les souches de Plasmodium falciparum résistantes aux quinoléines, elles sont utilisées souvent en association avec la quinine (la tétracycline) en raison d’1g/j en plusieurs prises.
Les cyclines sont contre indiquées chez la femme enceinte et les enfants de moins de 8 ans.
● Les macrolides
La clindamycine est la plus utilisée dans ce groupe. Dans les cas de résistance elle peut être associée aux quinoléines.
● Les fluoroquinolones
Elles ont une activité schizonticide intéressante car étant actifs sur des souches sensibles ou résistantes de Plasmodium falciparum.

Les gamétocytocides

Ce sont des amino-8-quinoléines qui agissent par inhibition de la synthèse de l’ADN des gamétocytes présents dans le sang. Ils ont également une activité sur les hypnozoites hépatiques empêchant ainsi les cas de rechute lors des infections à Plasmodium vivax et Plasmodium malariae.

PROTOCOLE THERAPEUTIQUE NATIONAL

Politique nationale de lutte contre le paludisme

En phase avec l’OMS pour faire reculer la maladie, le Programme National de Lutte contre le Paludisme a mis en place un certain nombre de dispositions dans le cadre de la lutte contre cette première endémie du Sénégal que sont :
◘ l’introduction d’un nouveau traitement antipaludique (Combinaisons Thérapeutiques à base de dérivés d’Artémisinine ou CTA)
◘ la gratuité de la Sulfadoxine-Pyriméthamine (SP) pour le Traitement Préventif Intermittent (TPI) chez les femmes enceintes
◘ l’amélioration de l’accessibilité géographique et financière des moustiquaires imprégnées avec une forte implication communautaire
◘ la mise à l’échelle des interventions à base communautaire à travers deux projets de renforcement de la lutte antipaludique par l’implication de la communauté : les projets « P15 » et « ABCD » qui s’appuient essentiellement sur la décentralisation, l’intégration, la collaboration multisectorielle et l’IEC
◘ la mise en œuvre de projets pilotes telle que la prise en charge des cas de paludisme à domicile dans des communautés dépourvues de structures sanitaires
◘ le développement de la pharmacovigilance et du contrôle de qualité.
Ces interventions sont soutenues par :
o le renforcement du partenariat à tous les niveaux
o le renforcement des activités d’IEC à travers les médias, la participation à des événements majeurs de mobilisation sociale et de plaidoyer, la confection de divers supports de communication sur le paludisme et la production du bulletin trimestriel d’informations et d’échanges intitulé « Palu infos ».
o la mise en œuvre d’un plan de suivi et d’évaluation des activités de lutte à travers des activités de recherche, de supervision du niveau opérationnel et des revues trimestrielles des activités des districts et hôpitaux.
o la mise en œuvre d’un plan de renforcement des compétences des acteurs du niveau opérationnel pour améliorer la qualité de la prise en charge du paludisme.
o la mise en place d’un dispositif pour une gestion durable, efficace et contrôlée des achats et des stocks de médicaments et intrants antipaludiques.
o une forte subvention du coût de la moustiquaire imprégnée
o une forte subvention du coût du traitement du paludisme simple par les CTA (Traitement combinés à base de dérivés d’artémisinine).
o une disponibilité des CTA dans toutes les structures sanitaires du pays depuis le mois de mai 2006.
Conscient de l’importance que revêt un bon diagnostic dans la prise en charge et le traitement du paludisme, le PNLP a introduit depuis octobre 2007 les tests de diagnostic rapide (TDR) dans le système de santé. Ces TDR constituent un espoir dans l’amélioration de la prise en charge du paludisme et participent à l’usage rationnel des CTA.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
CHAPITRE I : CONTEXTE ET JUSTIFICATION
CHAPITRE II : RAPPELS SUR LE PALUDISME
1. EPIDEMIOLOGE
2. CLINIQUE
CHAPITRE III : RAPPELS SUR LA PRISE EN CHARGE DU PALUDISME
1. LES MEDICAMENTS ANTIPALUDIQUES
2. PROTOCOLE THERAPEUTIQUE NATIONAL
DEUXIEME PARTIE
1. MATERIELS ET METHODES
2. RESULTATS
3. DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIES

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