RAPPELS SUR LA MANDIBULE ET SUR QUELQUES PRINCIPES D’IMAGERIE MEDICALE

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DESCRIPTION ANATOMIQUE DE LA MANDIBULE

La mandibule est située à la partie inférieure de la face. On lui distingue trois parties: une partie moyenne (le corps) et deux parties latérales (les branches mandibulaires), qui s’élèvent aux deux  extrémités postérieures du corps.

Le corps de la mandibule

Le corps de la mandibule est incurvé en fer à cheval. Il présente une face antérieure convexe, une face postérieure concave, un bord supérieur ou alvéolaire et un bord inferieur libre.
 La face antérieure
Sur la ligne médiane on voit une crête verticale, la symphyse mentonnière.
Elle est la trace de l’union de deux pièces latérales dont le maxillaire inférieur est formé.
La symphyse mentonnière se termine en bas, sur le sommet d’une saillie triangulaire à base inferieure, l’éminence mentonnière (figure 2).
 La face postérieure
On observe sur la partie médiane et près du bord inférieur, quatre petites saillies superposées, deux à droite, deux à gauche ; ce sont les apophyses géni supérieures et inférieures.
Les apophyses géni supérieures donnent insertion aux muscles génio-glosses ; les inferieurs, aux muscles génio-hyoïdiens.
Assez souvent les apophyses géni inferieures et apophyses géni supérieures sont fusionnées en une seule.
Des apophyses géni nait, de chaque côté, une crête : la ligne oblique interne ou mylo-hyoidienne. La ligne oblique interne se porte en haut et en arrière et se termine sur la branche montante du maxillaire inferieur, en formant la lèvre interne de son bord antérieur ; elle donne attache aux muscles mylo-hyoïdiens. Au-dessous d’elle court un étroit sillon, appelé sillon mylo-hyoïdien ou cheminent les vaisseaux et nerfs de même nom (figure 3).
La ligne oblique interne divise la face postérieure du corps de la mandibule en deux parties. L’une, supérieure, excave surtout en avant, plus haut en avant qu’en arrière appelée fossette sublinguale ; elle est en rapport avec la glande sublinguale. L’autre inferieure, est plus haute en arrière qu’en avant ; elle est en grande partie occupée par une dépression, la fossette sous-maxillaire en rapport avec la glande sous-maxillaire.
 Les bords
Le bord supérieur ou alvéolaire du corps du maxillaire inferieur est creusé de cavités, les alvéoles, pour les racines des dents. Le bord inferieur est épais, mousse, lisse. Il présente, un peu en dehors de la ligne médiane, une surface ovalaire, légèrement déprimée, la fossette digastrique, sur laquelle s’insère le ventre antérieur du digastrique (figures 2 et 3).

Branches

Les branches de la mandibule sont rectangulaires, allongées de haut en bas, et présentent deux faces, l’une externe, l’autre interne, et quatre bords.
 Face externe
On voit dans sa partie inferieure des crêtes rugueuses, obliques en bas en arrière, sur lesquelles s’insèrent les lames tendineuses du masséter [43].
 Face interne
Il existe également sur la partie inférieure de la face interne des crêtes rugueuses, obliques en bas et en arrière. Elles sont déterminées par l’insertion du muscle ptérygoïdien interne. À la partie moyenne de cette face, se trouve l’orifice d’entrée du canal dentaire inferieur, dans lequel pénètrent les vaisseaux et nerf dentaires inferieurs. L’orifice du canal dentaire inferieur est placé sur le prolongement du rebord alvéolaire et répond au milieu d’une ligne menée du tragus à l’angle antéro-inferieur du masséter. Il est limité en avant par une saillie triangulaire aigue, l’épine de spix ou lingula mandibula, sur laquelle s’insère le ligament spheno-maxillaire. En arrière de l’orifice du canal dentaire se trouve parfois une autre saillie, plus petite que la précédente, l’antilingula [43].
 Les bords
Le bord antérieur est compris entre deux crêtes ou lèvres, l’une externe, l’autre interne.
La lèvre interne limite en bas, avec la lèvre externe, une gouttière qui augmente de profondeur et de largeur de haut en bas. Son extrémité inferieure est en continuité plus ou moins directe avec la ligne oblique interne du corps de la mandibule. En haut, la lèvre interne monte sur la face interne de la branche montante et de l’apophyse coronoïde en formant un relief, la crête temporale [43].
On voit dans la gouttière que limitent en bas les deux lèvres du bord antérieur une crête oblique en bas et en dehors, la crête buccinatrice; elle donne insertion au buccinateur [43].
Les deux lèvres du bord antérieur donnent insertion à des faisceaux tendineux du muscle temporal [43].
Le bord postérieur est épais et mousses et décrit une courbe en S très allongée. Le bord inferieur se continue en avant avec le bord inferieur du corps de la mandibule ; il forme en arrière en se réunissant avec le bord postérieur de la branche montante, l’angle de la mâchoire ou gonion. Il est souvent creusé dans sa partie antérieure d’une dépression transversale due au passage de l’artère faciale. Le bord supérieur présente deux saillies, l’une postérieure, le condyle, l’autre, antérieure, l’apophyse coronoïde séparées l’une de l’autre par l’échancrure sigmoïde [43].
Le condyle est une éminence oblongue, dont le grand axe est dirigé de dehors en dedans un peu d’avant en arrière. Il déborde beaucoup plus sur la face interne que sur la face externe de la branche montante de la mandibule [43].
Le condyle présente de plus, dans la plupart des cas, au-dessus de son extrémité externe, une petite rugosité déterminée par l’insertion du ligament latéral externe de l’articulation temporo-maxillaire. Le condyle est relié à la branche montante par une partie rétrécie, le col du condyle (figures 2 et 3) [43].
Les structures anatomiques du maxillaire inferieur constituent une configuration qui laisse passage aux paquets vasculo-nerveux par l’intermédiaire de canaux et foramina mandibulaires.

Configuration interne de la mandibule

La mandibule est formée d’une épaisse couche de tissus compacts et de tissus spongieux traversés par un canal qui laissent passage des nerfs et vaisseaux sanguins.

LE CANAL MANDIBULAIRE(CM)

Généralités

Le nerf alvéolaire inférieur (NAI), la plus volumineuse branche du nerf mandibulaire (V3- lui-même issu du nerf trijumeau), est issu du tronc postérieur du nerf mandibulaire ; il est uniquement sensitif. Il se dirige directement en bas et en avant vers l’orifice postérieur du canal mandibulaire.
Le nerf alvéolaire inférieur présente un trajet global commun, mais aussi une variabilité anatomique (type trifurqué, bifurqué, ou plexiforme, foramen mentonnier unique ou double, rond ou ovale) qui doit tout de même inciter à la plus grande prudence, par une imagerie systématique de type scanner mandibulaire, avant tout geste à proximité du nerf pour détecter les éventuelles variations (figure 4) [36].

Etude anatomique

Le canal dentaire inferieur nait du foramen homonyme et se termine au foramen mentonnier, joignant ainsi la face médiale de la branche montante la face latérale du corps mandibulaire [43].
A l’intérieur du canal mandibulaire chemine un paquet vasculo-nerveux essentiellement composé par le nerf alvéolaire inferieur, l’artère alvéolaire inferieure et la veine alvéolaire inferieure [43].
Le nerf alvéolaire inferieur est une branche de division du tronc terminal postérieur du nerf mandibulaire, comportant des fibres afférentes somatiques générales provenant des dents, de l’os mandibulaire, des muqueuses et du plan cutané de la région labio-mentonniere. Il contient également des fibres efférentes viscérales générales issues du noyau salivaire supérieur conduisant des fibres parasympathiques aux glandes salivaires labiales et des fibres efférentes et afférentes viscérales spéciales destinées aux muscles mylohyoidiens et au ventre du digastrique [43].
Une études basée sur la dissection de mandibule, a montré que le NAI peut avoir plusieurs conformations dans son trajet intra-osseux. La configuration interne du NAI décrit un premier plan situé immédiatement en dedans de la corticale, latéralement aux racines, composés de fibres nerveuses anastomosées entre elles, se dirigeant en haut et en arrière vers le condyle et le processus coronoïde (fig. 5a).
Ces fibres traversent la corticale par des foramina situés au niveau des insertions musculaires et de la fosse retro molaire. Les nerfs concernes reposent sur de canalicules osseux bien séparés. Apres suppression du premier plan, la dissection du tronc principal permet d’identifier trois configurations, illustrées par des schémas[43].
Le type 1 correspond à un tronc unique cheminant dans un canal situé immédiatement au contact des apex des molaires d’où se détachent des rameaux alvéolo-dentaires courts et directs (fig. 5b).
Dans le type 2, le NAI est situé plus bas et plusieurs branches de moyen calibre se détachent en amont (arrière) des dents qu’elles innervent. Les rameaux dentaires parcourent donc un trajet plus long et de direction plus oblique à travers l’os spongieux avant de rejoindre leurs apex respectifs (fig. 5c).
Le type 3 est caractérisé par la différenciation très précoce de deux larges branches alvéolaires : la première est destinée à l’innervation des molaires et la seconde consacrée à la 1e molaire et aux prémolaires, d’où partent des rameaux dentaires. (fig. 5d). Le tronc nerveux principal, bas situé, contient alors les neurofibrilles, mentonnières et incisives. Dans cette configuration comme la précédente, de fins canalicules osseux, visibles sur le panoramique numérique ou un examen tomodensitométrique abritent ces branches intermédiaires [43].
Dans chaque type, des rameux nerveux perforant la corticale osseuse ont été identifiés, en particulier dans la zone retro molaire. L’artère alvéolaire inferieure nait de l’artère maxillaire après sa traversée de défilé stylo-mandibulaire, reliant la région parotidienne en arrière à la région infra temporale en avant. Elle se dirige en bas, en dehors et en avant pour rejoindre le NAI toujours situé en avant d’elle, avant de s’engager en sa compagnie dans le canal mandibulaire.

LE FORAMEN MENTONNIER

Description anatomique

Le foramen mentonnier humain se présente typiquement par un simple abouchement situé sur la face externe de la branche horizontale de la mandibule. Néanmoins, dans peu de cas on peut observer plusieurs foramina dans quelques rares cas l’absence de foramen mentonnier peut être remarqué.
Situés dans la partie antérolatérale de la mandibule, les foramina mentonniers représentent l’émergence des canaux mandibulaires droit et gauche et définissent, sur le plan vasculo-nerveux, la frontière entre le territoire molaire et le secteur mandibulaire antérieur. Situé en regard du germe de la canine chez l’enfant, il atteint le secteur prémolaire chez l’adulte, pouvant émerger dans un territoire plus assez étendu. Dans le sens sagittal, il est situé en premier lieu à l’aplomb de la deuxième prémolaire, secondairement entre les deux prémolaires.
Mais des positions limites comme la racine médiale de la première molaire et celle de la première prémolaire représentent chacune environ 2% des cas. Dans le sens vertical, on note également une grande variabilité qui dépend de la hauteur du corps de la mandibule et du degré de résorption crestale lorsque la zone est édentée.
Le foramen est situé entre le tiers basilaire et la moitié de la hauteur du corps mandibulaire, mais il peut aussi affleurer le sommet d’une crête résiduelle en présence d’une forte résorption osseuse [14].
Du fait de sa migration lors de la croissance, le foramen mentonnier est orienté majoritairement en haut, en arrière, en dehors dans 68,7% des cas [14].
Généralement unique dans 95%, il est parfois accompagné d’un foramen accessoire. Ce dédoublement, qui correspond à une division du pédicule mentonnier en deux parties avant son émergence, ne doit pas être confondu avec le foramen incisif mandibulaire.

Données sociodémographiques

Au total 215 radiographies panoramiques numériques de sujets sénégalais ont été sélectionnées pour évaluer la topographie du canal dentaire inferieur. Les résultats montrent une prédominance du sexe féminin avec 53,5% (n=115) et les hommes représentaient 46,5% (n=100) de l’échantillon. L’âge moyen était de 35 ans ±21 avec un minimum de 16 ans et un maximum de 80 ans.
Dans cet échantillon, un sous-échantillon de 121 radiographies a été sélectionné pour explorer le foramen mentonnier. L’âge moyen de ce sous-échantillon était de 32 ans±23 avec un âge minimal de 18 ans et un âge maximal de 73ans. Les résultats montrent une prédominance du sexe féminin avec 58,7% (n=71) et les hommes représentaient 41,3% (n=50).

Evaluation de la visibilité du canal mandibulaire (CM)

Sur les 215 radiographies panoramiques numériques analysées, plus de 200 ont montré que le canal dentaire inferieur était invisible dans le secteur antérieur de la mandibule à gauche comme à droite soit 96% (n=413) en moyenne. Cependant le CM était de type 2 dans 3,9% (n=17) des cas en moyenne (tableau I).

Limite de l’étude

Cette étude présente quelques limites liées d’une part à la faible taille de l’échantillon qui s’explique par le fait qu’il s’agit d’une étude préliminaire au Sénégal. D’autre part on peut parfois observer des limites lors de l’exploitation des radiographies liées à des défauts de visibilité dus au contraste. On peut aussi observer une superposition des structures anatomiques.

Canal mandibulaire

Dans cette étude, des radiographies panoramiques numériques ont été utilisées car elles présentent certains avantages par rapport aux radiographies panoramiques conventionnelles et intra-orales. Les radiographies panoramiques numériques offrent une plus grande clarté du foramen mentonnier avec moins de différence intra-observateur dans les calculs. Les radiographies intra-orales peuvent ne pas révéler la position du foramen mental si celui-ci est en dessous du bord du film.
La radiographie panoramique reste l’examen complémentaire le plus utilisé dans l’exploration anatomique de la mandibule, en chirurgie de la dent la sagesse, en implantologie, en pathologies tumorale et infectieuse. Elle permet d’avoir une vision globale des structures anatomiques du massif facial sur un plan étalé. L’étude topographique du canal dentaire inférieur à la radiographie panoramique montre une ligne radio-claire bordée par deux liserés radio-opaques de part et d’autre du canal. Elle prend naissance au niveau de la branche verticale mandibulaire et suit en position apicale l’alignement des dents de l’arcade et finit sa course dans la région prémolaire par le foramen mentonnier.
Les résultats de cette présente étude ont montré que la portion du 1/3 postérieur était plus visible avec la lecture des deux corticales inférieure et supérieure du canal dans 25,6% (n=110), suivie de la portion intermédiaire dans 9,3% (n=40). Comparés à ceux de la littérature, ces résultats confirment la variabilité de la visibilité du canal dentaire inférieur en fonction des individus et en fonction des portions étudiées à la radiographie panoramique. Sur 249 sujets iraniens dentés, la visibilité la plus faible était localisée au niveau de la portion antérieure et les deux corticales du canal étaient plus nettes dans le 1/3 postérieur, sans corrélation avec l’âge et sexe [40].
Dans cette présente étude, le canal mandibulaire était invisible dans 96,6% des sites examinés dans la première région molaire.
Une faible visibilité de la paroi du canal mandibulaire sur une radiographie panoramique pourrait indiquer une trabéculation osseuse réduite ou la présence d’artefacts liés à la superposition des structures anatomiques de densités différentes [7].
La tomographie volumique à faisceau conique ou cone beam CT (CBCT) ou la tomodensitométrie sont des techniques sectionnelles permettant une exploration anatomique plus nette. Jung et al. ont montré que le canal mandibulaire présentait une visibilité globalement satisfaisante sur les images transversales CBCT dans la plupart des cas [30].
Le canal mandibulaire était clairement visible dans 50,4% des sites examinés de la région de la première molaire sur des images CBCT et était probablement visible dans 41,4% [30].
De Oliveira-Santos et al. ont rapporté que sur des images transversales CBCT de la portion antérieure, une corticalisation du canal mandibulaire était observée dans 59% des hémi-mandibules et dans 23% des cas, le canal n’était pas corticalisé mais pouvait être visualisé [17].
Le diagnostic radiographique d’une maladie nécessite une connaissance précise des repères anatomiques et des structures naturelles. Parfois, les frontières ne sont vues que partiellement ou pas du tout [53].
Dans les chirurgies maxillo-faciales, le canal mandibulaire est considéré comme une structure anatomique de référence et le nerf alvéolaire inferieur, par sa situation, peut subir diverses agressions.
Une action mécanique lors des actes chirurgicaux consécutive à un écrasement par écarteur, pince ou autres ; une compression par accidents infectieux ou hémorragiques ; peut avoir une conséquence sur le nerf de même que l’action des agents chimiques utilisés lors des procédures anesthésiques et des traitements endodontiques peut avoir des effets néfastes sur la fonctionnalité du nerf [11].
L’extraction des troisièmes molaires mandibulaires incluses ou enclavées est une procédure de routine en chirurgie orale, avec plusieurs complications postopératoires possibles [33]. Les complications les plus fréquentes sont la lésion du nerf alvéolaire inférieur ou du nerf lingual, la dysesthésie et la fracture de l’angle de la mandibule [8].
L’incidence des lésions temporaires du nerf alvéolaire inferieur liées à l’extraction de la troisième molaire varie de 0,4% à 9,4% [9, 19,26]. En revanche, le taux de blessures permanentes est inférieur à 1%.
Les facteurs qui augmentent le risque de lésions nerveuses comprennent la proximité entre les troisièmes molaires et le canal mandibulaire et la présence d’un contact direct entre les racines de la dent et le nerf.
Certains auteurs ont rapporté que le facteur le plus important pour la lésion du nerf est la relation anatomique entre la troisième molaire incluse et le canal mandibulaire.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS SUR LA MANDIBULE ET SUR QUELQUES PRINCIPES D’IMAGERIE MEDICALE
1. HISTO-EMBRYOLOGIE DE LA MANDIBULE
2. DESCRIPTION ANATOMIQUE DE LA MANDIBULE
2.1. Le corps de la mandibule
2.2. Branches
2.3. Configuration interne de la mandibule
3. LE CANAL MANDIBULAIRE(CM)
3.1. Généralités
3.2. Etude anatomique
4. LE FORAMEN MENTONNIER
4.1. Description anatomique
4.2. Etude par imagerie
DEUXIEME PARTIE : ETUDE SUR LA VISIBILITE DU CANAL MANDIBULAIRE ET SUR LA POSITION TOPOGRAPHIQUE DU FORAMEN MENTIONNER CHEZ LES SENEGALAIS
1. JUSTIFICATION ET OBJECTIF
2. MATERIELS ET METHODES
2.1. Type d’étude
2.2. Population et cadre d’étude
2.2.1. Critères de sélection
2.2.2. Procédure de collecte des variables
2.3. Analyse statistique
3. RESULTATS
3.1. Données sociodémographiques
3.2. Evaluation de la visibilité du canal mandibulaire (CM)
3.3. Evaluation visibilité du FM
3.4. Evaluation de la position verticale du FM
3.5. Evaluation de la position horizontale du FM
4. DISCUSSION
4.1. Limite de l’étude
4.2. Canal mandibulaire
4.3. Foramen mentonnier
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXE

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