Soutenance mémoire
La grossesse extra-utérine (GEU) correspond à une nidation et un développement de l’œuf en dehors de la cavité utérine. Près de 95% des grossesses extra-utérines sont localisées dans la trompe et principalement dans l’ampoule tubaire. Parmi les autres localisations ectopiques figurent les grossesses abdominales, ovariennes et exceptionnellement cervicales. Dans les pays en développement ; elle représenterait la première cause de mortalité maternelle au cours du premier trimestre de la grossesse [15]. À travers une revue de la littérature, on observe que la fréquence des cas rapportés a plus que doublé au cours des 20 dernières années .Le taux actuel est estimé en moyenne entre 15 et 20 pour 1 000 grossesses. Au Sénégal, sa fréquence est estimée à 0,6 pour 1.000 grossesses [15]. Cette recrudescence est certainement favorisée par l’explosion des infections sexuellement transmises et à un moindre degré par le développement de la chirurgie tubaire et des techniques de procréation médicalement assistée.
Son diagnostic est souvent tardif en raison des formes trompeuses et ceci surtout dans les pays en voie de développement malgré les avancées des nouvelles techniques de biologie de radiologie et l’échographie. Cela pose un certain nombre de problèmes à savoir :
– la morbidité due à la découverte tardive de la G.E.U essentiellement en phase de rupture avec hémorragie dont la conséquence est la perte de la trompe par salpingectomie et parfois le décès maternel par hémorragie ;
– l’avenir obstétrical de la femme qui reste tributaire de l’état du pelvis et de la trompe controlatérale.
– la fertilité ultérieure de la patiente est gravement compromise surtout si elle avait été opérée pour G.E.U avec salpingectomie ou si elle était porteuse d’une trompe unique pour une raison ou une autre dans un contexte social où la stérilité même secondaire constitue un véritable drame.
Rappels sur la grossesse extra-utérine
Définition
La grossesse extra-utérine est définie par la nidation et le développement de l’œuf en dehors de la cavité utérine [20].
Epidémiologie
Au Sénégal tous les travaux publiés sur ce sujet concernent des enquêtes hospitalières bien circonscrites avec des effectifs sélectionnés. La dernière enquête effectuée au plan national relevait un taux de GEU de 0,6 pour 1000 grossesse et une létalité de 1,2% [15]. En 1996, 255 GEU ont été diagnostiquées et opérés au Sénégal. La GEU représentait 9,3% des laparotomies réalisées en urgence pour une incidence obstétricale, occupant ainsi la seconde place derrière les césariennes [15,44] ; 35%des interventions ont été effectuées au CHU de Dakar. Par rapport aux grossesses attendues, l’incidence de la GEU était chiffrée à 0,6 pour 1000.En effet, il existait de grandes disparités régionales, avec des taux extrêmes 0,85 pour 1000 à Dakar et de 0,32 pour 1000 à Thiès.
Rappel de la physiologie, de la fécondation et de la nidation de l’œuf
Fécondation
La fécondation est réalisée par la pénétration du spermatozoïde dans l’ovule mûr, puis la fusion des éléments nucléaires et cytoplasmiques des deux gamètes qui donne un œuf diploïde et déclenche le développement.
– La pénétration du spermatozoïde dans les voies génitales féminines
Au moment de l’orgasme, le sperme est projeté dans le cul de sac postérieur du vagin et sur le col de l’utérus. Les spermatozoïdes, dont la mobilité est accrue par l’acidité du milieu vaginal, fuient vers le col, où ils rencontrent un milieu alcalin. Un petit nombre seulement traverse le mucus cervical, qui possède au moment de l’ovulation sa perméabilité maximale, puis remontent les voies génitales pour atteindre en quelques heures la portion externe des trompes. En traversant la partie proximale de la trompe, les spermatozoïdes acquièrent leur pouvoir fécondant ou capacitation qui les rend apte à pénétrer dans l’ovule.
– L’ovule : l’ovule pondu est recueilli par la trompe utérine ; les franges du pavillon tubaire entrent en turgescence, soit qu’elles viennent aspirer l’ovule à la surface de l’ovaire, soit que la principale d’entre elles, la frange de Richard, lui serve de vecteur. Leur rôle est primordial dans ce premier stade de la migration. On comprend la gravité des stérilités dues à leur destruction.
➨ Lieu de la fécondation
On admet que la fécondation se fait, en général dans le tiers externe de la trompe, mais elle peut avoir lieu à la surface même de l’ovaire.
– Moment de la fécondation : dans l’espèce humaine, le moment de la fécondation est mal connu. Il suit probablement de peu l’ovulation.
– Mécanisme : il comprend trois étapes .
➨ Première étape : La pénétration du spermatozoïde dans l’ovule
Les spermatozoïdes arrivés dans la trompe entourent l’ovule. Celui- ci est doublé d’une coque de cellules granuleuses qui, dans l’espèce humaine, doit disparaître pour permettre la pénétration des spermatozoïdes. Cette résorption serait due à des fibrinolysines, mucoprotéïnes élaborées par la muqueuse tubaire. Le spermatozoïde s’accole alors à la zone pellucide, accolement assuré par une liaison physico–chimique entre une fertilisine contenue dans la zone pellucide et certains ferments de la tête du spermatozoïde.
Pour traverser ensuite la membrane vitelline, le spermatozoïde, par un phénomène de lyse au cours duquel disparaît l’acrosome, creuse un tunnel et pénètre dans l’espace péri-vitellin, puis dans le cytoplasme. Les autres sont résorbés. Le flagelle du spermatozoïde disparaît, la tête et les centrosomes se gonflent et se transforment en un corpuscule allongé, le pronucléus mâle se place au centre du cytoplasme.
➨ Deuxième étape : l’activation de l’ovocyte
La pénétration du spermatozoïde active l’ovocyte et la maturation nucléaire repart. Il se forme un ovule et le deuxième globule polaire est expulsé. Le noyau de l’ovule grossit et devient le pronucléus femelle, qui vient s’accoler au pronucléus mâle.
➨ Troisième étape : Fusion des gamètes
La synthèse d’A.D.N préparatoire de la deuxième division segmentaire s’effectue. Entre les deux pronucléi se constituent un fuseau achromatique. La chromatine de chacun des noyaux se condense en N-chromosomes qui se réunissent pour former une même plaque équatoriale. Celle ci est donc formée de 2N chromosomes (soit 2 fois 23 chez l’homme), nombre spécifique de l’espèce humaine.
La constitution chromosomique mâle XY est définitive; elle restera la même pour toutes les cellules de l’organisme. L’étude du caryotype d’un individu permettra de déterminer son sexe génétique. Dans les cellules de la femme, se trouve un petit corpuscule foncé, le corpuscule de BARR situé presque au contact de la membrane nucléaire, il détermine le sexe chromatinien. Cette formation de la première cellule diploïde, en puissance de créer l’individu parfait ou zygote, est tout de suite suivie de la mitose. Une anomalie en ce moment de la répartition chromosomique peut être à l’origine de malformations ovulaires souvent suivie d’avortement. Chaque anse chromatique se scinde en deux et se distribue également aux deux extrémités du fuseau chromatique : une cloison apparaît dans le cytoplasme. C’est donc une mitose équationnelle banale qui aboutit à la formation des deux premiers blastomères de l’œuf. Ce stade est atteint de 20 à 30 heures après la pénétration spermatique.
➨ Modification volontaire de la fécondation
La fécondation in-vitro (FIV) consiste à réaliser la fusion des gamètes hors de l’organisme. Elle est utilisée pour remédier à certaines stérilités tubaires ou liées à des déficiences spermatiques. Une stimulation ovarienne permet de recueillir un certain nombre d’ovocytes et plusieurs embryons sont souvent obtenus simultanément. Le transfert dans l’utérus maternel peut être effectué 1 à 3 jours plus tard. Il doit être restreint pour limiter le risque de grossesse multiple. D’autres techniques d’assistances médicales à la procréation (A.M.P) sont utilisées dont le transfert immédiat des gamètes dans les trompes (G.I.F.T).
Segmentation
Les phénomènes de la segmentation suivent immédiatement ceux de la fécondation pendant la migration de l’œuf dans la trompe vers l’utérus. L’œuf se divise en deux cellules égales, puis en quatre et huit blastomères. A partir de ce stade atteint le 4e jour, la division devient inégale. On observe de petites cellules claires, les micromères, et de grosses cellules sombres, les macromères. Les micromères se multiplient plus rapidement que les macromères et les enveloppes d’une couche périphérique ou trophoblaste qui formera les annexes de l’œuf. Les macromères constituent l’embryon proprement dit. A ce stade, les cellules de l’œuf sont rassemblées en un amas sphérique, la morula. A la périphérie persiste encore la zone pellucide, légèrement amincie. La croissance du trophoblaste est rapide ; une fente apparaît entre ces cellules et celles de l’embryon constituant la cavité du blastocyte. Cette cavité centrale se remplit de liquide, les macromères forment un amas de cellules, le bouton embryonnaire, et se localisent à un pôle de l’œuf. A ce stade l’œuf arrive dans l’utérus.
Migration
Pour arriver dans l’utérus, l’ovule fécondé chemine dans la lumière de la trompe, c’est la migration. La progression est assurée surtout par les mouvements péristaltiques de la trompe, qui atteignent leur amplitude maximale après l’ovulation ; accessoirement par les mouvements vibratiles de l’épithélium tubaire et par le courant liquidien de la sérosité péritonéale vers la cavité utérine. Les hormones ovariennes jouent un rôle dans la migration en réglant la contractilité musculaire de la trompe :
– les œstrogènes amplifient la contractilité tubaire et provoquent son hypertonie.
– la progestérone diminue le tonus et laisse persister quelques ondes péristaltiques qui permettent la progression lente de l’œuf vers la cavité utérine.
On a avancé que, pendant la migration, la nutrition de l’œuf est assurée par l’imbibition des secrétions tubaires. La durée de la migration polaire semble être de 3 à 4 jours. La partie externe de la trompe est parcourue plus rapidement que la partie interne. L’œuf arrive alors libre dans la cavité utérine.
Implantation ou Nidation
L’Implantation (ou nidation) est la fixation de l’œuf dans la cavité utérine. Le blastocyte pénètre au sein de la muqueuse utérine progestative. Différents phénomènes sont nécessaires :
– Phénomènes histologiques
L’implantation implique d’abord une préparation hormonale de l’endomètre par l’œstradiol et la progestérone.
– Préimplantation
La muqueuse utérine subit les transformations suivantes :
➤ au cours de la deuxième phase du cycle menstruel, phase lutéale ou, mieux, état folliculo–lutéinique, des phénomènes de secrétions apparaissent dans l’épithélium glandulaire suivi de modification caractéristique du stroma.
Les culs de sacs glandulaires s’allongent et deviennent flexueux. Les tubes contiennent un mucus abondant. Les cellules de l’épithélium deviennent plus volumineuses, les cils vibratiles disparaissent. Les limites cellulaires ne sont plus visibles. Le noyau est refoulé vers le pôle apical, c’est à dire vers la cavité utérine. Des enclaves, contenant du glycogène, apparaissent dans la zone basale. Le stroma est œdémateux contient de nombreux leucocytes. La vascularisation est riche, des artérioles spiralées commencent à se différencier.
➤ au vingt et deuxième jour du cycle menstruel, la muqueuse est au stade pré gravidique. La lumière des tubes est déformée par des saillies conjonctives et prend un contour caractéristique en dents de scie. Dans l’épithélium, le noyau est devenu basal, les enclaves de glycogène se retrouvent au pôle apical comme au pôle basal.
Le stroma est très œdémateux, les artérioles spiralées prennent toute leur netteté. Il semble indispensable que l’endomètre ait subi cette transformation sécrétoire pour que l’implantation soit possible. A son arrivée dans l’utérus, l’œuf reste libre dans la cavité utérine pendant au moins trois jours. Cette période de pré–implantation est critique pour le blastocyte qui continue à se développer, augmente considérablement de volume et doit se nourrir non pas des réserves vitellines minimes dans l’espèce humaine, mais des secrétions de la muqueuse utérine. Celles-ci dépendent, on le verra, de l’incrétion de progestérone. En absence de corps jaune, l’œuf meurt avant même de s’implanter. L’œuf, au stade de blastocyte, se fixe par son pôle embryonnaire à la surface de la muqueuse utérine et pénètre dans l’épaisseur du chorion entre les tubes glandulaires. Il se recouvre d’un coagulum qui le sépare de la cavité utérine. Cette action s’explique par le rôle actif du trophoblaste doué de mouvements amiboïdes et d’un intense pouvoir protéolytique et phagocytaire. La muqueuse environnante réagit par une forte congestion. Le mode d’action du trophoblaste est le même que dans la placentation étudiée plus loin. Les deux phénomènes se constituent l’un et l’autre. Identiques dans leur essence, on ne les sépare ici que pour la commodité didactique. Mais le tropisme du trophoblaste pour l’oxygène du sang est à la base des deux actions. Dès lors, entourés de débits cellulaires et baignant dans une sérosité hémorragique, l’œuf se développe rapidement et établit ses connexions avec la circulation maternelle. L’implantation a lieu normalement sur le fond utérin ou à son voisinage ; Accidentellement l’œuf peut s’implanter sur un autre point de l’utérus, au voisinage de l’isthme par exemple, origine possible du placenta praevia. Il peut même s’implanter en dehors de l’utérus, sur une trompe, un ovaire, le péritoine, lorsque la migration ne s’est pas faite ou s’est arrêtée trop tôt, origine des diverses variétés topographiques de grossesses ectopiques.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : Rappels sur la grossesse extra-utérine
1.Définition
2.Epidémiologie
3.Rappel de la physiologie, de la fécondation et de la nidation de l’œuf
3.1.Fécondation
3.2.Segmentation
3.3.Migration
3.4.Implantation ou Nidation
4.Rappel physiopathologique de la grossesse extra-utérine
4.1.Physiopathologie de la GEU
4.2.Etiologies des grossesses extra-utérines
5.Signes
5.1.Type de description : La grossesse tubaire non rompue
5.2.Formes atypiques
6.Traitement
6.1 Traitement chirurgical
6.2. Traitements médicamenteux
DEUXIEME PARTIE : Notre travail
1 .Cadre d’étude
2. Matériel et Méthodes
3. Résultats
3.1. Données socio-épidémiologiques
3.2. Antécédents
3.3. Données cliniques et paracliniques
3.4. Traitement
3.5. Données post-opératoires
3.6. Fertilité après GEU
DISCUSSION
4.1. Fréquence
4.2. Données socio-épidémiologiques
4.3. Antécédents
4.4. Données cliniques
4.5. Données paracliniques
4.6. Traitement
4.7. Pronostic et devenir obstétrical
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
