Soutenance mémoire
La drépanocytose est une maladie héréditaire de l’hémoglobine qui se transmet selon le mode autosomique récessif. Il s’agit de la maladie génétique la plus fréquente dans le monde. Elle est retrouvée dans tous les continents mais, les taux de prévalence les plus élevés sont observés en Afrique Noire [45] et aux Caraïbes. Il est constaté que 10 à 40 % de ces populations sont porteurs du gène selon les pays et 120 000 à 200 000 enfants naissent avec la maladie drépanocytaire chaque année. L’histoire naturelle de la maladie drépanocytaire est marquée par la survenue, très précocement dans la vie, de complications aiguës qui sont responsables d’une mortalité de 50% [58] des enfants atteints avant l’âge de 5 ans. Elle est responsable d’hospitalisations fréquentes, d’un absentéisme puis d’un abandon scolaire ou professionnel chez ceux qui ont survécu, du fait des manifestations cliniques (douleurs récurrentes, anémie permanente). Elle entraine aussi des complications mettant en jeu la vie du patient, sinon le pronostic fonctionnel de certains organes comme l’œil, le rein, le cœur, les hanches…etc., pouvant compromettre l’insertion socioprofessionnelle des patients. Paradoxalement la drépanocytose, malgré sa fréquence et sa gravité, reste peu connue des populations dans les pays les plus concernés, comme en témoigne l’absence de nom désignant cette affection dans les différentes langues locales. La forme hétérozygote est typiquement asymptomatique. La forme homozygote et les autres formes majeures qui se révèlent parfois quelques mois après la naissance chez un enfant, jusque-là apparemment en bonne santé, sont souvent confondues aux maladies courantes bien connues (paludisme, hépatite virale, fièvre jaune, rhumatisme).
Bien souvent, des causes mystiques sont évoquées devant la récurrence des symptômes (douleurs osseuses, abdominales, fièvre, pâleur et ictère), l’apparition d’autres cas dans la famille et l’évolution fatale en bas âge en l’absence de prise en charge médicale. Cette dernière n’est souvent envisagée qu’en désespoir de cause, sans pour autant signifier l’abandon du circuit des tradipraticiens. La maladie drépanocytaire est pourtant évitable par l’information et le conseil génétique. Des expériences ont montré depuis quelques années, que la prise en charge précoce et correcte du malade drépanocytaire, améliore considérablement son espérance de vie de même que son confort de vie. Le Sénégal fait partie de la zone inter- tropicale d’Afrique dont les populations sont à très haut risque d’atteinte de la maladie drépanocytaire (un nouveau-né sur 100). Environ 10% de la population du Sénégal sont porteurs du gène drépanocytaire [34]. Chaque année, 1700 enfants porteurs de syndromes drépanocytaires majeurs naissent au Sénégal [34]. Il est noté au Sénégal une rareté des structures de santé spécialisées dans la prise en charge de la maladie drépanocytaire. Ainsi, certains centres comme le Centre Hospitalier National d’Enfants Albert Royer, le Centre National de Transfusion Sanguine, le Centre Hospitalier Municipal Abass Ndao et les Centres Hospitaliers Régionaux de Louga et de Saint-Louis organisent une telle activité. Malgré la bonne prise en charge dans les structures de référence une létalité importante (5,4%) était relevée chez les enfants atteints de drépanocytose suivis au Centre Hospitalier National d’Enfants Albert Royer [21].
RAPPELS SUR LA DREPANOCYTOSE
Définition
La drépanocytose est une maladie héréditaire à transmission autosomique cliniquement récessive et biologiquement co-dominante, caractérisée par la présence dans les hématies d’une hémoglobine anormale appelée hémoglobine S. Cette dernière est responsable de la falciformation des hématies en hypoxie. On distingue la drépanocytose hétérozygote ou trait drépanocytaire, qui est typiquement asymptomatique, des syndromes drépanocytaires majeurs (SDM) qui regroupent la drépanocytose (SS) et les hétérozygoties composites par association de l’hémoglobine S à une autre hémoglobine anormale (C, D, OArab) ou une β thalassémie.
Epidémiologie
La drépanocytose existe essentiellement chez les populations noires [45]. Cependant, elle n’est pas exclusive de la race noire, des cas ayant été décrits chez d’authentiques caucasiens, des populations arabes etc.… Il a été décrit une «ceinture sicklémique » ou « sickle belt » qui s’étend en Afrique, du Sud du Sahara au Nord du Zambèze, selon une aire comprise entre le 15e parallèle, latitude Nord et le 20e parallèle, latitude Sud (Figure 1).
La prévalence en Afrique varie de 10 à 40% [45]. Au Sénégal, elle est de 11,1% [34]. La drépanocytose est également présente dans tous les pays où il y a des émigrés de race noire, notamment aux USA, aux Antilles, en France, en Belgique, en Angleterre etc.… Elle est également retrouvée dans le bassin méditerranéen (Maghreb, Europe du Sud) et au Moyen-Orient (Arabie Saoudite, Inde). Les doubles hétérozygoties composites SC sont retrouvées surtout en Afrique Noire dans le bassin de la Volta (Mali, Niger, Burkina Faso) [59], du fait de la fréquence de l’hémoglobine C dans ces populations. Quant à la Sβ thalassémie, elle est essentiellement observée dans le bassin méditerranéen où elle est particulièrement fréquente.
Physiopathologie
La drépanocytose est une maladie génétique de l’hémoglobine due à la mutation du sixième codon de la chaîne β de la globine : substitution de la valine à l’acide glutamique (β6 Glu → Val). Les molécules d’hémoglobine drépanocytaire (hémoglobine S) ont la propriété, sous leur forme désoxygénée, de polymériser pour former des fibres intracellulaires qui déforment le globule rouge en lui donnant sa forme caractéristique en faucille ou feuille de houx : le drépanocyte .
La polymérisation des molécules d’hémoglobine S déforme la cellule, la fragilise et la rigidifie. Le globule rouge ainsi déformé a deux particularités : le drépanocyte perd ses propriétés de déformabilité et d’élasticité nécessaires pour passer à travers les petits vaisseaux sanguins qu’il obstrue. Par ailleurs, il est plus rapidement détruit qu’un globule rouge normal, ce qui rend compte de l’anémie hémolytique chronique .
La polymérisation de l’hémoglobine, la déshydratation des drépanocytes et leur adhésion à l’endothélium vasculaire augmentent la viscosité du sang qui s’écoule mal dans certains organes, expliquant les complications vasoocclusives de la maladie (Figure 4).
Plusieurs facteurs susceptibles d’affecter le processus de polymérisation ont été identifiés. Le premier est la modification, même faible, de la concentration intra érythrocytaire des molécules d’hémoglobine S ; le second est l’interruption de la croissance du polymère par les molécules d’hémoglobine F (HbF) qui s’intercalent dans la fibre. Tous les facteurs qui ont une influence sur ces paramètres sont susceptibles d’intervenir dans la physiopathologie de la maladie. Il en est ainsi de l’α thalassémie, fréquente dans les mêmes populations que celles à risque pour la drépanocytose. De façon constante, les drépanocytaires α thalassémiques sont moins anémiques, avec un taux d’hémoglobine et un hématocrite plus élevés. La réduction du volume globulaire moyen et surtout de la concentration corpusculaire en hémoglobine moyenne, sont dues à la diminution du nombre des gènes α-globine (quatre, trois ou deux gènes). Cette moindre propension à la falciformation est attribuée à la diminution de la concentration corpusculaire en hémoglobine S, l’un des déterminants majeurs de la polymérisation de cette hémoglobine. Le rôle protecteur de l’hémoglobine fœtale est bien illustré chez les enfants drépanocytaires qui naissent avec un taux d’hémoglobine fœtale largement supérieur à celui de l’hémoglobine S et ne deviennent malades que lorsque le taux d’hémoglobine S est supérieur à celui de l’hémoglobine fœtale. D’autre part, la production persistante d’hémoglobine fœtale est un élément caractéristique de la drépanocytose. Les molécules d’hémoglobine fœtale s’intercalant dans le polymère d’hémoglobine S expliquent leur effet bénéfique potentiel. L’étude des haplotypes de restriction du locus b-globine sur les chromosomes porteurs du gène βS a montré un polymorphisme dans la séquence de l’acide désoxyribonucléique créant ou abolissant des sites pour les enzymes de restriction sur les 60 kb du locus. Leur combinaison pour un chromosome définit un haplotype de restriction spécifique à ce chromosome. Pour la drépanocytose, au moins cinq haplotypes différents ont été identifiés : quatre en Afrique sont dits de type Bénin, Bantou, Sénégal et Cameroun ;
le cinquième, décrit en Inde, est observé aussi en Arabie Saoudite. Statistiquement, les sujets homozygotes pour les haplotypes sénégalais et indien ont un taux d’hémoglobine fœtale plus élevé que les autres. Bien qu’il n’y ait pas de corrélation absolue entre le taux circulant d’hémoglobine fœtale et chaque haplotype, certaines configurations constituent un élément favorisant mais non suffisant à lui seul pour avoir une hémoglobine fœtale élevée .
❖ Conséquences cliniques
La crise vaso-occlusive résulte de l’obstruction des petits vaisseaux, source d’ischémie. Elle est à l’origine des douleurs, des AVC, de l’ostéonécrose des insuffisances organiques (œil, rein, poumon etc.…). L’hyperhémolyse, conséquence de la destruction exagérée des globules rouges en état de falciformation irréversible, explique la splénomégalie, l’anémie sévère et l’ictère. Elle est à l’origine des complications chroniques telles que la lithiase biliaire, l’ulcère de jambe, l’insuffisance cardiaque, etc.… La susceptibilité particulière aux infections résulte en partie de l’autosplénectomie progressive. Il s’agit en fait d’une exclusion fonctionnelle de la rate. On note également une baisse de la capacité phagocytaire des polynucléaires. Les cellules fragilisées sont sensibles à l’hémolyse et auto entretiennent le trouble qui leur a donné naissance. Hyperconcentrées, déformées, hyperagrégables, les cellules augmentent l’hyperviscosité sanguine et la stase ; elle même, facteur aggravant de l’hypoxie et de l’acidose. Le cercle vicieux est alors complet. C’est la répétition des phénomènes de falciformation, vaso-occlusion et hémolyse chronique qui est à l’origine des complications chroniques observées dans la drépanocytose.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS SUR LA DREPANOCYTOSE
1. Définition
2. Epidémiologie
3. Physiopathologie
4. Clinique
5. Paraclinique
6. Evolution
7. Pronostic
7.1. Facteurs du pronostic
7.2. Létalité de la drépanocytose
8. Prise en charge
8.1. Prise en charge à l’état basal
8.1.1. Les mesures préventives générales
8.1.2. Prévention des infections
8.1.3. Prévention de l’aggravation de l’anémie
8.1.4. Prévention des crises vaso-occlusives
8.1.5. Conseil génétique et diagnostic prénatal
8.2. Prise en charge des urgences
8.2.8. Traitement des crises vaso-occlusives
8.2.9. Traitement des complications aiguës
8.3. Traitement des complications chroniques
8.4. Perspectives thérapeutiques
8.4.1. Traitement symptomatique
8.4.2. Traitement curatif
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1. Objectifs
1.1. Objectif général
1.2. Objectifs spécifiques
2. Méthodologie
2.1. Cadre d’étude
2.2. Type d’étude
2.3. Echantillonnage
2.4. Définition opérationnelle des variables recueillies
2.5. Elaboration du questionnaire
2.6. Test du questionnaire
2.7. Collecte et saisie des données
2.8. Analyse des données
2.9. Ethique
3. Résultats
3.1. Profil général de la population
3.1.1. Age
3.1.2. Sexe
3.1.3. Répartition ethnique
3.1.4. Origine géographique
3.1.5. Profil génotypique
3.1.6. Niveau socio-économique
3.2. Létalité
3.2.1. Taux de létalité
3.2.2. Age de décès
3.2.3. Circonstances de décès
3.3. Données comparatives
3.3.1 Données anamnestiques et cliniques
3.3.1.1. Age de découverte de la maladie
3.3.1.2. Sexe
3.3.1.3. Statut vaccinal
3.3.1.4. Fréquence des crises vaso-occlusives
3.3.1.5. Hospitalisations
3.3.1.6. Complications
3.3.1.7. Transfusions
3.3.2. Données paracliniques
3.3.2.1 Type d’hémoglobinopathie
3.3.2.2. Taux d’hémoglobine de base
3.3.2.3. Taux d’hémoglobine fœtale
3.3.3. Traitement et suivi
4. Discussion
4.1. Taux de létalité
4.2. Facteurs de risque
4.2.1. L’âge de début du suivi
4.2.2. L’âge du diagnostic de la maladie
4.2.3. La fréquence des hospitalisations
4.2.4. Les transfusions
4.2.5. Les infections
4.2.6. L’anémie aigue
4.2.7. Les crises vaso-occlusives
4.2.8. La crise d’asthme
4.2.9. L’accident vasculaire cérébral
4.2.10. La grossesse
4.2.11. Cardiopathie rhumatismale
4.2.12. Les complications chroniques
4.2.13. L’hémoglobine fœtale
4.2.14. L’hémoglobine de base
4.2.15. Régularité du suivi
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE
