Soutenance mémoire
Chaque année, dans le monde, plus de 500 000 femmes meurent suite aux complications imputables à la grossesse et à l’accouchement ; dont plus de 90% se trouvent dans les pays à moyens limités. Environ une femme sur douze perd la vie, soit au cours de la grossesse, soit au cours de l’allaitement. Au Sénégal, la mortalité maternelle est évaluée à 392 pour 100.000 naissances.
Dans la lutte contre ce fléau, différents pays, en partenariat avec l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) ont mis en place des stratégies de lutte axées sur trois volets. Il s’agit des consultations prénatales pour dépister les grossesses à risque en vue de prévenir les complications graves de l’accouchement, de la disponibilité des soins obstétricaux et néonatals d’urgence (SONU) et enfin de la planification familiale.
DEFINITIONS
Etymologiquement, le terme contraception a pour origine :
❖contra : contre
❖conception, du latin conceptio, de concipere : concevoir ; formation d’un nouvel être, donner naissance.
La contraception telle que définie par l’organisation mondiale de la santé (OMS) est l’ensemble des méthodes, dispositifs et procédures temporaires et totalement réversibles utilisés pour diminuer la probabilité de conception ou l’éviter. La contraception du post-partum est l’ensemble des méthodes contraceptives commencées et utilisées après une naissance ou un avortement, idéalement adoptée avant le rétablissement de la fertilité.
HISTORIQUE
L’homme a toujours voulu la fertilité et la maitrise de cette fertilité, chacune en temps voulu, et selon les circonstances de ses choix. Si les femmes ont toujours voulu avoir une progéniture, elles la voulaient à un moment donné. Elles ne la voulaient ni trop nombreuse, ni trop rare. Les méthodes utilisées, bien que souvent contestées, ont évolué depuis l’antiquité jusqu’à nos jours ; allant des méthodes barbares ou radicales à d’autres plus acceptables par toutes les mœurs.
Dans les anciennes sociétés, il était très probable que la contraception avait eu peu d’importance. La limitation des naissances ou plutôt de la famille passait par l’avortement et l’infanticide qui étaient fort bien acceptés par nombre de philosophes grecs comme essentiel pour l’idéal de l’Etat. Les formules les plus anciennes se trouvent dans les papyrus de pétrie de l’Egypte ancienne environ 4000 ans avant Jésus Christ. On peut citer, parmi les ordonnances, des pessaires contraceptifs d’excréments de crocodile, de miel, des fumigations vaginales au mannis. Ce n’est qu’en 1935 que le premier dispensaire de contrôle des naissances a vu le jour et plus tard en 1960, le mouvement français pour le planning familial fut à son tour mis sur pied. Une décennie après, la loi Neuwirth autorisa la fabrication et la diffusion des contraceptifs. Les premiers contraceptifs utilisant des hormones ont été mis sur le marché à partir de 1965 en France. L’histoire des implants contraceptifs remonte au début des années 60 avec pour objectifs une meilleure acceptabilité, une observance « obligée » indépendante de la patiente, et une action de longue durée s’étendant sur plusieurs années. Les progrès technologiques ont permis une libération prolongée de doses constantes de progestatifs, à partir de diffuseurs : silicones, éthylène vinylacétate (EVA). Les premières études cliniques réalisées par Segal et Croxatto ont démarré en 1969, suivies par une étude de phase 3 multinationale instaurée en 1975. Le progestatif retenu initialement était le lévonorgestrel.
C’est ainsi que, le premier implant contraceptif a été commercialisé en 1983 par la firme finlandaise Leiras (Norplant®). Actuellement, les progestatifs testés dans les essais cliniques ou commercialisés sont au nombre de quatre (04) :
– Lévonorgestrel pour Norplant® et Jadelle®;
– Etonogestrel pour Implanon®;
– Nestorone pour Elcometrine®;
– Acétate de nomégestrol pour Uniplan® et Surplan® .
PHYSIOLOGIE DU POST-PARTUM
Les modifications de l’organisme maternel dans le post-partum
Deux heures après la délivrance, s’installe la période des suites de couches, ou du post-partum, qui va s’étendre sur six semaines en moyenne en l’absence d’allaitement et prendra fin lors du retour des menstruations. On lui connait trois périodes :
➤ La période des suites de couches immédiates : qui débute deux heures après l’accouchement et dure douze jours ; elle est caractérisée par l’involution des organes génitaux ;
➤ La période des suites de couches tardives : qui s’étend jusqu’au 45ème jour, date à laquelle surviennent, le plus souvent, en l’absence d’allaitement les menstruations ou le retour de couches ;
➤ Et enfin la période des suites de couches éloignées : qui s’étendent audelà de 45 jours et dont l’existence ne peut être envisagée qu’en l’absence des menstruations, en raison de l’allaitement. Il s’agit d’une période de repos génital, de blocage endocrinien.
Chez la mère, tout au long des suites de couches, les modifications subies par son organisme, vont disparaitre progressivement lui permettant de retrouver son état antérieur non gravide. Il s’agit de bouleversements tant sur le plan hormonal, anatomique que psychique, et de l’installation de la lactation.
Modifications anatomiques
L’utérus
➤ Le corps utérin, immédiatement après la délivrance, a le volume d’un utérus gravide de 4 mois et demi, pèse entre 1 500 et 1 700 g et mesure 20 à 30 cm. Il involue très rapidement pendant les 2 premières semaines, puis plus lentement pour ne retrouver un état prégravide (70 g et 7 à 8 cm) qu’au bout de 2 mois. Le mode d’accouchement, la parité, le poids de l’enfant, la contraception n’ont pas d’influence sur cette involution. Sur le plan histologique, l’œdème interstitiel disparaît, les fibres musculaires néoformées se hyalinisent et les fibres musculaires hypertrophiées reprennent leur longueur initiale ; ainsi, à la septième semaine du post-partum, la moitié interne du myomètre s’est atrophiée et la moitié externe aura retrouvé son aspect normal.
➤ Le segment inférieur disparaît en 2 jours et s’incorpore dans la zone de jonction entre le corps et le col utérin.
➤ Le col se reconstitue en 1 semaine : il retrouve sa longueur de 1,5 à 2 cm, sa consistance ferme ; il est fermé à l’orifice interne, perméable à l’orifice externe (jusqu’au 20ème jour). Il n’est plus punctiforme comme chez la nullipare, mais allongé transversalement en rapport avec les déchirures commissurales de l’accouchement. Un ectropion (éversion de la muqueuse endocervicale) est fréquemment visible et persiste pendant une durée de 6 mois à 1 an.
➤ Au niveau de la muqueuse utérine, on oppose classiquement deux zones : la zone placentaire dont le diamètre initial est de 9 cm, de coloration rouge, surélevée de 4 à 5 mm, parsemée de nombreuses saillies noirâtres dues aux thromboses vasculaires (coagulation intravasculaire localisée), qui va subir une dégénérescence fibreuse, et la zone membraneuse, plane, gris rougeâtre, qui va se régénérer à partir des culs de sac glandulaires restants. Au niveau de l’aire membraneuse, l’endomètre évolue classiquement en quatre phases :
✦ une phase de régression pendant les 5 jours suivant l’accouchement la paroi est recouverte d’un enduit fibrineux contenant des cellules déciduales en histolyse, laissant place par endroits à des plages épithéliales correspondant à la prolifération des culs de sac glandulaires restés en place dans la couche profonde de l’endomètre;
✦ une phase de cicatrisation, du 6ème au 25ème jour, non dépendante de la stimulation hormonale : l’épithélium de surface est complètement reconstitué sous l’effet d’une prolifération anarchique cicatricielle banale. Cela explique l’absence d’hémorragie à l’arrêt des œstrogènes lorsqu’elles sont données en cure courte pour enrayer la montée laiteuse ;
✦ une phase de prolifération, du 25ème au 45ème jour, sous l’effet de la stimulation œstrogénique : l’endomètre présente un aspect normal de phase folliculaire. Ce n’est qu’à partir de cette période qu’il était recommandé de prescrire, si besoin est, une contraception hormonale ;
✦ une phase de reprise éventuelle du cycle menstruel avec, chez la femme non allaitante, une hémorragie de privation après le 45ème jour. L’ovulation est possible après le 40ème jour, l’endomètre prenant ensuite un aspect sécrétoire de deuxième partie de cycle. Les deux premiers cycles sont fréquemment anovulatoires, mais une ovulation précède constamment la troisième menstruation. En cas d’allaitement prolongé, l’aménorrhée se prolonge fréquemment jusqu’à 4 mois, puis les menstruations peuvent réapparaître, même si l’allaitement est poursuivi.
Au niveau de l’aire placentaire, les couches superficielles se nécrosent du deuxième au septième jour ; les vaisseaux spiralés utéroplacentaires involuent complètement (dépôts fibrinoïdes) en 15 jours et, au 30ème jour après l’accouchement, les artérioles spiralées ont repris leurs calibres et leurs structures habituelles ; il se produit alors une restauration épithéliale qui ne sera complète que 6 semaines après l’accouchement, date à laquelle la zone placentaire ne mesure plus que 2 cm.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS SUR LA CONTRACEPTION DU POST- PARTUM
1. DEFINITIONS
2. HISTORIQUE
3. PHYSIOLOGIE DU POST-PARTUM
3.1. Les modifications de l’organisme maternel dans le post-partum
3.1.1. Modifications anatomiques
3.1.2. Modifications biologiques
4. PHYSIOLOGIE DE LA LACTATION
5. FECONDITE DANS LE POST-PARTUM
6. SEXUALITE DANS LE POST-PARTUM
7. CONTRACEPTION PAR IMPLANTS PROGESTATIFS DANS LE POST-PARTUM
7.1. Présentation et différents types
7.2. Caractéristiques des implants contraceptifs
7.3. Les implants Jadelle®…
7.4. Les implants Norplant®
8. CONTRACEPTION PROGESTATIVE AU COURS DE L’ALLAITEMENT
8.1. L’insertion dans le post-partum tardif
8.2. L’insertion dans le post-partum immédiat
DEUXIEME PARTIE
1. BUT ET OBJECTIFS
2. CADRE D’ETUDE
3. PATIENTS ET METHODES
3.1. Type et durée d’étude
3.2. Population d’étude
3.3. Protocole d’étude
3.4. Variables étudiées
3.5. Exploitation des données
4. RESULTATS
4.1. Caractéristiques des patientes
4.2. Caractéristiques des nouveau-nés et nourrissons
4.2.1 Sexe
4.2.2. Score d’Apgar
4.2.3. Poids de naissance
4.2.4. Pathologies
4.2.5. Paramètres cliniques
4.2.6. Paramètres biologiques
DISCUSSION
1. EFFETS DES IMPLANTS CHEZ LES MERES
1.1. Saignements irréguliers ou spotting
1.2. Leucorrhées
1.3. Les céphalées
1.4 Les variations pondérales
1.5. Retour des menstruations, aménorrhée
2. RETENTISSEMENT SUR LA CROISSANCE DES NOUVEAU-NES ET NOURRISSONS
2.1. Paramètres cliniques
2.2. Retentissement sur le métabolisme hépatique
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXES
