Soutenance mémoire
L’un des objectifs capitaux de la « DECLARATION DU MILLENAIRE » est de réduire de « 3/4 » le ratio de mortalité maternelle et de «2/3» celui des enfants de moins de 5 ans, d’ici l’an 2015. Madagascar ayant adhéré à cette déclaration universelle, et dans le « M.A.P. ou MADAGASCAR ACTION PLAN », le Gouvernement Malagasy a fait du rabais de la mortalité maternelle et néonatale comme priorité politique originelle. De ce fait, d’ici l’an 2012, son objectif spécifique admet à réduire le ratio de mortalité maternelle allant de 469 à 273 décès pour 100.000 naissances vivantes et celui de la « mortalité infantile » de moins de 5 ans, allant de 32 à 17 décès pour 1000 naissances vivantes (1).
En 1987, l’OMS a lancé le programme de la « MATERNITE SANS RISQUE » (MSR) avec quatre composantes impératives, à savoir :
• La planification familiale,
• Les soins prénatals,
• L’accouchement sans risque et dans de bonnes conditions d’hygiène,
• Et les soins obstétricaux et néonatals essentiels et d’urgence.
RAPPELS SUR LA CONSULTATION PRENATALE
Les soins prénatals ou la CPN est l’une des quatre composantes impératives du programme de la « Maternité Sans Risque » ou MSR, lancé par l’OMS, afin de réduire les risques de morbidité et de mortalité maternelles et néonatales. (2) (4) Selon l’OMS, « soins prénatals » signifient « soins avant la naissance ». La Consultation Prénatale se définit donc comme « l’ensemble d’interventions ciblées sur la femme enceinte et le fœtus » laquelle indique des mesures efficaces pouvant être prises aux différents niveaux du système de Santé en vue de réduire la morbidité et la mortalité maternelles et néonatales. (2) (3) (4)
Par « calendrier », on entend le « suivi » de la CPN, selon le nombre et la fréquence requise.
Visites prénatales
• Pendant la grossesse, une femme enceinte a l’obligation d’au moins «4 consultations prénatales» dont la «1» avant le quatrième mois.
• Ces visites doivent se réaliser comme suit:
– 1ère CONSULTATION :
12-16 semaines d’aménorrhée, pour poser le diagnostic de la grossesse. Elle est faite à partir de l’aménorrhée : Chez une femme en âge de procréer, ayant des cycles réguliers, la date des dernières règles permettra la détermination du terme. Cette précision rationnelle est essentielle, elle servira comme « point de repère », pour toute la suite de la grossesse. On appliquera la règle de NAEGLE, pour déterminer l’âge de la grossesse. Il est défini par le nombre de semaines d’aménorrhée, c’est-à-dire le nombre de semaines de grossesse + 2 semaines pour les cycles de 28 jours. La phase lutéale du cycle est de 14 jours. La date d’ovulation présumée est obtenue en retirant 14 jours à la date des règles manquantes lors du cycle fécondant.
– 2ème CONSULTATION :
20-24 semaines d’aménorrhée pour la prévention des accouchements prématurés;
– 3ème CONSULTATION :
28-32 semaines d’aménorrhée pour dépister les complications;
– 4ème CONSULTATION :
A partir des 37èmes semaines d’aménorrhée pour poser le pronostic de la grossesse;
• Premier contact de la femme enceinte au Centre de Santé: utilisation de la fiche de surveillance de la mère et du nouveau-né :
– Renseignements;
– Historique;
-Examen médical:
Les divers éléments de surveillance concernent: TA, Taille, Poids, Œdèmes, varices, pâleur des conjonctives, ictère, HU, BDCF, mouvements actifs du fœtus, examen au spéculum/TV, écoulements anormaux, promontoire accessible, col ouvert, saignement génital;
– Le TV permet d’apprécier:
• La taille de l’utérus en rapport avec le terme.
L’augmentation de volume ne peut être affirmée avant 1 mois de grossesse (6 SA). L’utérus présente un diamètre d’environ 7 cm à 7 SA (taille d’un citron), – un diamètre d’environ 10cm à 10SA (taille d’une orange), ou à 12SA (taille d’un pamplemousse).
• La forme de l’utérus se modifie également.
Piriforme en dehors de la grossesse, il devient sphérique. Le doigt qui suit le cul de sac latéral butte contre le pourtour évasé de l’utérus, au lieu de s’enfoncer librement (signe de Noble).
METHODOLOGIE
Cadre de l’étude :
L’étude s’est déroulée au CSB-II de Bemasoandro-Itaosy, situé dans la Commune rurale Bemasoandro-Itaosy de deuxième catégorie, à 3 km au Sud de la ville d’Antananarivo. Elle fait partie de la région d’Analamanga, district d’Antananarivo Atsimondrano. Sa superficie totale de 33 063 ha couvre 6 fokontany, et est peuplée de 31 610 habitants pour l’année 2004, avec une densité de 9560 habitants par kilomètre carré.
Quatre vingt pour cent de la population sont besogneux et leurs activités sont pour la plupart dans le secteur informel. On relève 80% d’activités commerciales, 10% de l’artisanat, le reste dans l’agriculture et le service pour le secteur formel.
Les SOINS DE SANTE de Bemasoandro-Itaosy sont offerts par le CSB II, par les 10 cabinets médicaux privés et les 3 cabinets dentaires. Le Centre des références médicales et obstétricales est constitué par le CHD-II public d’Itaosy.
Pour le SECTEUR PUBLIC, le personnel du CSB-II est composé de 3 médecins dont un chef de service, de 2 sages-femmes, de 2 filles de salle et d’un gardien. Les activités concernent, respectivement, des consultations « pré et post » natales, – de l’accouchement, – de la planification familiale, – de la consultation externe et de la vaccination. Le secteur dispose de 8 lits.
Pour le SECTEUR INFORMEL, des accoucheuses traditionnelles existent dans la Commune, mais travaillant de façon informelle. Elles ne sont pas intégrées dans le Système de Santé. Elles n’ont reçu aucune formation.
Durée de l’étude :
La durée de l’étude s’étale du Décembre 2005 au Février 2008.
Période d’étude :
La période d’étude s’est étalée sur Trois ans.
Type de l’étude :
II s’agit d’une étude rétrospective associée à une enquête transversale, et portant surtout sur la consultation prénatale au sein de la communauté.
Population d’étude :
La population d’étude est constituée notamment : par les femmes venant faire la CPN au CSB-II Bemasoandro-Itaosy, par le leader communautaire et par les prestataires de la CPN.
Critères d’inclusion.
• Pour les Femmes :
Sont incluses, les femmes enceintes ou ayant déjà eu un enfant et résidant dans la Commune de Bemasoandro-Itaosy.
• Pour le Leader :
Seul inclus est le maire de la commune.
• A propos des Prestataires des soins prénatals :
Sont composés par des responsables permanents des soins prénataux, au sein du Centre.
Critères d’exclusion.
• Pour les Femmes :
Les femmes nullipares et celles qui ne résident pas dans la Commune, depuis au moins une année, sont excluses de l’étude.
• Pour le Leader :
Le leader communautaire est exclus.
• A propos des Prestataires des soins prénatals :
Le prestataire intérimaire n’est pas compris dans cette étude.
Modes de collecte des données
Une fiche d’enquête pré-établie est remise à chaque femme enceinte, pour évaluer sa connaissance, son attitude et sa pratique usuelles en matière de CPN. Les données ont été recueillies à l’aide des fiches de surveillance de la mère et des nouveaunés, tenues au niveau de service de CPN et post-natale, contenant des informations sur le suivi de la grossesse et l’accouchement et du RMA. Une enquête préliminaire a été réalisée avec le Médecin Chef du CSB-II, pour s’informer des données sur la CPN de l’année 2004. Une enquête sur les connaissances, attitudes et pratiques (CAP), en matière de CPN, a été menée auprès des femmes enceintes venant faire la CPN au CSB-II. Elle se faisait par interview structurée, à partir d’un questionnaire type. Pour vérifier le degré de compréhension des questions, les autres femmes enceintes d’un autre CSB-II ont été soumises au pré-test du questionnaire.
Un focus groupe, sur les femmes enceintes, a été aussi pratiqué, pour amples informations. S’agissant du personnel de Service, des observations passives y ont été faites sur la pratique de la CPN; puis, par interview, on a passé à l’enquête quant à la connaissance de la CPN. Des questionnaires préétablis sont respectivement utilisés pour ces enquêtes. Le Maire de la Commune a également été interviewé pour l’érudition de son point de vue relative à la santé de la mère et l’enfant. Une instruction a été antéposée à l’enquête. Une visite de courtoisie à préalablement été organisée auprès des responsables administratifs de la Commune et du Médecin inspecteur, dans le but d’une part, de leur expliquer les objectifs de l’enquête, puis d’autre part, de saisir le moment opportun pour demander leurs autorisations quant à la mise en œuvre de l’étude.
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Table des matières
INTRODUCTION
JUSTIFICATION
PREMIERE PARTIE
I – RAPPELS SUR LA CONSULTATION PRENATALE
1-1 Visites prénatales
1-2 Soins essentiels
1-3 Informations
1-3-1 Accouchement propre
1-3-2 Reconnaissance des signes d’alarme ou des complications de la grossesse
1-3-3 Gestion des urgences
1-3-4 Hygiène générale
1-3-5 Soins essentiels aux nouveau-nés
1-3-6 Planification familiale
DEUXIEME PARTIE
II – LA METHODOLOGIE
2-1 Cadre de l’étude
2-2 Durée de l’étude
2-3 Période de l’étude
2-4 Type de l’étude
2-5 Population d’étude
2-5-1 Critères d’inclusion
2-5-2 Critères d’exclusion
2-6 Mode d’échantillonnage
2-7 Paramètres étudiés
2-7-1 Facteurs prédisposants liés aux femmes
2-7-2 Facteurs facilitants liés aux services
2-7-3 Facteurs renforçants liés à l’environnement
2-8 Mode de collecte des données
2-9 Mode d’analyse des données
TROISIEME PARTIE
III – RESULTATS
3-1 Caractéristiques sociodémographique des femmes enquêtées
3-2 Connaissances, attitudes et pratiques courantes en CPN pour les femmes
3-3 Connaissances et pratiques de la CPN pour les agents de santé
3-4 Les opinions des décideurs de la commune sur la santé de la mère-enfant
3-4-1 Problèmes socio-économiques
3-4-2 Problèmes de la santé familiale
3-4-3 Solution des problèmes prioritaires à entreprendre
3-4-4 Une perspective envisagée par les décideurs
QUATRIEME PARTIE
IV – COMMENTAIRES
4-1 Connaissances, attitudes et pratiques courantes en CPN pour les femmes
4-1-1 Connaissances
4-1-2 Attitudes et pratiques
4-2 Le personnel de santé
4-3 Le Leader
CINQUIEME PARTIE
V- RECOMMANDATION
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
